![]() Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву ![]() Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные)Содержание книги
Поиск на нашем сайте
На протяжении длительного времени в качестве антитромбиновой терапии НС и ИМБП ST (т.е. ОКС без подъемов ST) рекомендуется применение нефракционированного гепарина (НФГ). Методом контроля терапии НФГ является определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Однако в клинической практике поддержание терапевтической концентрации гепарина в крови затруднено прежде всего из-за непредсказуемого связывания его с белками плазмы крови (концентрация которых повышается вследствии острофазовых реакций). Кроме того, гепарин мало эффективен в отношении тромбоцитарного тромба и слабо влияет на тромбин, входящий в состав тромба. Гепарина раствор для инъекций 5 000 ЕД/мл (Россия) Вводится под контролем определения АЧТВ, желательно по протоколу, представленному в табл. 20, в течение 2-5 сут. При других контрольных величинах АЧТВ для конкретной лаборатории - стремиться удлинить показатель в 1,5 - 2,5 раза, определяя его с теми же временными интервалами. Таблица 17. Лабораторные показатели, необходимые для применения гепаринов при ОКС
* - определение АЧТВ минимум 1 раз в сут или чаще (согласно номограмме) Низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют ряд отличий от НФГ, результатом которых является относительная простота практического применения. НМГ имеют более высокое соотношение анти Ха /анти IIa активности, меньшую чувствительность к тромбоцитарному фактору 4, более предсказуемый антикоагулянтный эффект при меньшей частоте тромбоцитопений. Эти препараты можно вводить подкожно, дозируя их по весу больного, и не проводя лабораторный контроль. Существуют доказательства того, что НФГ эффективнее плацебо у больных, получающих аспирин. Имеются данные, свидетельствующие о преимуществах НМГ эноксапарина перед НМГ в острую фазу болезни. Исследования других НМГ (дальтепарина и надропарина) продемонстрировали эффективность, сходную с эффективностью НФГ.
Таким образом, введение НМГ (в течение 2-8 сут) в острую фазу болезни по меньшей мере так же эффективно, как и применение НФГ. Использовать НМГ на практике значительно удобнее из-за простоты введения, отсутствия необходимости в постоянном лабораторном контроле. Безопасность НМГ равна безопасности НФГ. Проведенные исследования показали также, что продолжение введения НМГ после 8 сут не повышает эффективности лечения ОКС без подъемов ST. Антитромбоцитарные агенты Аспирин (ацетилсалициловая кислота) Доказано, что аспирин снижает количество случаев смерти и ИМ у больных НС в дозах от 75 до 325 мг/сут. При продолжении приема аспирина после стабилизации состояния больных достигается отдаленный положительный профилактический эффект. В исследованиях, в которых было продемонстрировано положительное действие аспирина при ОКС, использовались "простые" (не кишечнорастворимые) формы препарата. Начальная доза 250-500 мг, первую таблетку (не покрытую оболочкой) следует разжевать, поддерживающая доза 75-325 мг, 1 раз в сут. Доказательств того, что так называемые кишечнорастворимые формы обладают какими-либо преимуществами по сравнению с обычным аспирином, нет. Лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на острый коронарный синдром при отсутствии явных противопоказаний. Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины Тиклопидин целесообразно использовать для лечения больных, которым по каким-то причинам не может быть назначен аспирин. Клопидогрель имеет значительно меньше побочных эффектов, чем тиклопидин. Оба тиенопиридина (клопидогрель предпочтителен из-за меньшей вероятности возникновения серьезных осложнений) могут быть рекомендованы для неотложного и длительного лечения больных, которые не переносят аспирин, и в сочетании с аспирином - для кратковременного лечения пациентов, подвергнутых стентированию. Механизмы антитромбоцитарного действия тиенопиридинов и аспирина различны, поэтому возможно комбинирование этих средств. Недавно получены указания на большую эффективность длительного применения (до 1 г.) сочетания клопидогреля и аспирина, начатого впервые 24 ч ОКС, по сравнению с приемом одного аспирина в отношении предупреждения осложнений КБС (случаи сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульты). Показано, что преимущества комбинации аспирин + клопидогрель при ОКС проявляются уже на протяжении первых суток применения. Поэтому при наличии такой возможности целесообразно использовать сочетание аспирина и клопидогреля с самого начала лечения больного с ОКС, в случаях, когда не предполагается срочная операция на коронарных артериях. Первая (нагрузочная) доза клопидогреля - 300 мг, последующие - 75 мг, 1 раз в сут.
Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов Активированные IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов связываются с фибриногеном, образуя соединения между активированными тромбоцитами и приводя к формированию тромбоцитарного тромба. Блокаторы этих рецепторов могут полностью предотвращать образование таких соединений. Эффективность прямых ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов изучена у пациентов с ОКС, как подвергшихся чрезкожному коронарному вмешательству (ЧКВ), так и вне связи с таким вмешательством. Исследования показали, что препараты этой группы (в частности, абциксимаб) высоко эффективны при кратковременном внутривенном введении у больных с ОКС, подвергаемых процедурам ЧКВ. Применение некоторых средств этой группы (эптифибатид, тирофибан) в комбинации с НФГ в испытаниях, где использование ЧКВ не было обязательным, дало несколько лучшие результаты, чем применение одного НФГ. Однако и в них частота выполнения ЧКВ в острой стадии заболевания была достаточно высокой, и полученные данные во многом объясняются улучшением исходов ЧКВ при одновременном введении IIb/IIIa блокаторов(таблица 18). Таблица 18. Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов Тромбоцитов
НЛР ž Кровотечения ž Тромбоцитопения ž Реже: - аллергия, диспепсия, головная боль, головокружение, боль в спине, артериальная гипотензия, нарушения ритма и проводимости, миопатия, миалгия, задержка мочи, нарушение функции почек Фибринолитическое (тромболитическое) лечение В нескольких исследованиях при наличии ОКС без подъемов ST, проведенных со стрептокиназой, тканевым активатором плазминогена или урокиназой, показано, что эти вмешательства связаны даже с некоторым увеличением риска смерти и ИМ. Соответственно, тромболитическая терапия не рекомендуется больным с ОКС без стойких подъемов сегмента ST. Классификация тромболитиков I. Активированный in vitro плазминоген: Фибринолизин II. Активаторы эндогенного плазминогена:
1. Поколение I (неселективные – в равной степени активируют плазминоген, циркулирующий в крови и связанный с фибрином): стрептокиназа, урокиназа, стрептодеказа. 2. Поколение II (селективные по отношению к связанному с фибрином плазминогеном): - рекомбинантная проурокиназа, ацетилированный плазминоген – стрептокиназный комплекс АПСК (анистреплаза), - рекомбинантный тканевой активатор плазминогена ТАП (альтеплаза), 3. Поколение III (селективные и высокоселективные по отношению к связанному с фибрином плазминогеном): - -модифицированный рекомбинантный ТАП (ретеплаза), - -химерные молекулы, содержащие различные участки ТАП и урокиназы. Таблица 19.Основные характеристики тромболитиков
Дозирование } Альтеплаза – 15 мг струйно + 0,75 мг\кг кап в течении 30 мин + 0,50мг\кг кап 60 мин. Затем гепарин в течении 48 часов. } Ретеплаза – 10 ЕД струйно в течении 2 мин, через 30 мин повторно вводят ту же дозу + в\в гепарин минимум 24 часа. } Стрептокиназа – 1,5 млн ЕД в 100 мл 5% глюкозы или физ р-ра на протяжении 30 – 60 мин, затем НМГ п\к 3 – 7 суток. } АПСК – 30 мг в течение 2-5 мин, затем гепарин } Урокиназа 1,5 млн ЕД в/в болюсно, затем 1-1,5 млн в/в кап. в течение 1 часа, затем гепарин. Показания: } А) подъем сегмента ST белее чем на } 1 мм по крайней мере в 2 стандартных отведениях ЭКГ и более 2 мм в 2-х смежных грудных отведениях; } Б) остро возникшая БЛНПГ в период от 30 минут до 12 часов от начала заболевания; } В) сохранение подъема сегмента ST на ЭКГ, продолжение болевого приступа и/или нестабильная гемодинамика } Г) догоспитальный этап – длительная транспортировка (более 30 мин), отсроченное введение в стационаре (более 60 мин) } Д) первые 6-12 часов заболевания. Противопоказания Абсолютные: } геморрагический или ишемический инсульт в течение года, } внутричерепная опухоль, } активное внутреннее кровотечение, КТ из ЖКТ, мочеполовых путей, } подозрение на расслаивающую аневризму аорты или о. панкреатит,
} обширная операция, травма с возможным повреждением внутренних органов, } гемморагический диатез, тромбоцитопения (менее 100000 в мм3), } аллергия на препарат Относительные – неконтролируемая гипертензия, прием непрямых антикоагулянтов (МНО>2 – 3), недавние травмы, применение в течении последних 5 дней – 2 лет стрептокиназы, беременность, обострение язвенной болезни, и др.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-12; просмотров: 86; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.191.37.140 (0.011 с.) |