При невозможности назначения бб и АК

• Кораксан (ивабрадин) –селективный ингибитор (IF каналов) ионных токов через мембраны пейсмекерных клеток СУ, снижающий ЧСС без покушения на проводимость и сократительную функцию миокарда.

Механизм действия:

снижение ЧСС путем нгибирования I_f каналов синусового узла.

• F-каналы были впервые описаны в 1979 году D. DiFrancesco, S. J.Noble в клетках синусового узла.

• Их название – "f-каналы" произошло от английского слова "funny" – "смешные, забавные».

• способность к активации в период гиперполяризации клеточной мембраны;

• активизация вследствие прямого связывания с цАМФ (а не путем фосфорилирования каналов);

• наличие проницаемости как для ионов Na+, так и для ионов K+;

• Ключевым механизмом, через который автономная нервная система осуществляет регуляцию ЧСС, является модуляция If тока цАМФ. Норадреналин, за счет стимуляции активности аденилатциклазы и выработки цАМФ, увеличивает If ток.

Особенности

• не удлиняет QT

• снижает только повышенную ЧСС

• не влияет на сократимость миокарда

• удлиняет диастолу

• уменьшает ишемическое повреждение миокарда

НЛР

• Со стороны органа зрения: очень часто (>1/10 ) - феномен изменения световосприятия (фотопсия), отмечался у 14.5% пациентов и описывался как проходящее изменение яркости в ограниченной зоне зрительного поля. Часто (>1/100, <1/10) - расплывчатость зрения.

• Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто (>1/100, <1/10) - брадикардия, AV-блокада I степени, желудочковая экстрасистолия; иногда (>1/1000, <1/100) - сердцебиение, наджелудочковая экстрасистолия.

• Со стороны пищеварительной системы: иногда (>1/1000, <1/100) - тошнота, запор, диарея.

• Со стороны организма в целом: часто (>1/100, <1/10) - головная боль (особенно в первый месяц терапии), головокружение, возможно связанное с брадикардией; иногда (>1/1000, <1/100) – головокружение, одышка, мышечные судороги.

• Со стороны лабораторных показателей: иногда(>1/1000, <1/100) – гиперурикемия, эозинофилия, повышение уровня креатинина в плазме крови.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• ЧСС в покое ниже 60 уд./мин (до начала лечения);

• кардиогенный шок;

• острый инфаркт миокарда;

• выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст. и диастолическое АД ниже 50 мм рт.ст.);

• тяжелая печеночная недостаточность (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);

• СССУ;

• синоатриальная блокада;

• хроническая сердечная недостаточность III и IV;

• наличие искусственного водителя ритма;

• нестабильная стенокардия;

• AV-блокада III степени;

• одновременное применение с сильными ингибиторами CYP3А4, такими как противогрибковые средства группы азолов (кетоконазол, итраконазол), антибиотиками из группы макролидов (кларитромицин, эритромицин для приема внутрь, джозамицин, телитромицин).

Режим дозирования: – 5 мг и 7,5 мг 2 раза в день во время еды

ПОКАЗАНИЯ стабильная стенокардия (СС) у пациентов с нормальным синусовым ритмом (ЧСС не менее 60 в мин) при противопоказаниях или непареносимости ББ (АК): и периферическим атеросклерозом, астмой/ХОБЛ, сексуальной дисфункцией,с нормальным уровнем АД, сахарным диабетом с высоким риском гипогликемии, с симптомами слабости/усталости, депрессией, нарушением сна.

Критерии эффективности лечения

Эффективность антиангинальных препаратов подвержена значительной индивидуальной вариабельности. Однако показано, что если тщательно подбирать дозу стандартных антиангинальных препаратов (нитратов, ББ и АК), то существенного антиангинального эффекта можно добиться более чем у 90% больных стабильной стенокардией II-III ФК. В связи с этим, антиангинальную терапию следует мониторировать индивидуально.

Для достижения более полного антиангинального эффекта нередко используют комбинации разных антиангинальных препаратов. Однако в ряде случаев при совместном применении двух антиангинальных препаратов их действие не усиливается, а, напротив, может ослабевать. Например, при комбинированном назначении нитратов и дигидропиридиновых АК у 20–30% больных антиангинальное действие снижается (по сравнению с применением каждого из препаратов в отдельности), при этом нарастает риск побочных явлений. Было также показано, что применение 3-х антиангинальных препаратов может оказаться менее эффективным, чем лечение препаратами 2-х классов. Перед назначением второго препарата следует увеличить дозу первого до оптимального уровня, а перед комбинированной терапией тремя препаратами необходимо испытать различные комбинации 2-х антиангинальных средств.

Антиангинальную терапию считают эффективной, если удаётся стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни.

Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006).

Класс I

• Короткодействующий НГ для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (В).

• Оценить эффективность бета1-блокатора и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А).

• При плохой переносимости или низкой эффективности бета-блокатора назначить монотерапию антагонистом кальция (А), длительно действующим нитратом (С).

• Если монотерапия бета-блокатором недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (В).

Класс II а

• При плохой переносимости бета-блокатора назначить ингибитор If каналов синусового узла - ивабрадин (В).

• Если монотерапия антагонистом кальция или комбинированная терапия антагонистом кальция и бета-блокатором оказывается неэффективной, заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).

Класс II b

• Препараты метаболического действия (триметазидин) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).

Особые ситуации: синдром Х и вазоспастическая стенокардия

Лечение синдрома Х является симптоматическим. Примерно у половины больных эффективны нитраты, поэтому терапию целесообразно начинать с этой группы. При неэффективности лечения можно добавить АК или ББ. Имеются данные, что иАПФ и статины у больных с синдромом Х уменьшают выраженность эндотелиальной дисфункции и симптомов ишемии при физической нагрузке, поэтому они должны применяться у этой группы больных. Показано, что у некоторых больных эффективны триметазидин и никорандил.

Для достижения стойкого терапевтического эффекта у больных с синдромом Х необходим комплексный подход, предполагающий анальгезию с применением имипрамина или аминофиллина, психотерапию, методы электростимуляции и физические тренировки.

Рекомендации по антиангинальной фармакотерапии у больных с синдромом Х (ЕОК, 2006).

Класс I

1. Лечение нитратами, бета-блокаторами и антагонистами кальция по отдельности или в комбинации друг с другом (В)
2. Статины у больных с гиперлипидемией (В)
3. Ингибиторы АПФ у больных с артериальной гипертонией (С)

Класс II а

1. Лечение в сочетании с другими антиангинальными средствами, включая препараты метаболического действия (С)

Класс II b

1. Аминофиллин при сохранении боли, несмотря, на выполнение рекомендаций I класса (С).
2. Имипрамин при сохранении боли, несмотря на выполнение рекомендаций I класса (С).

Лечение вазоспастической стенокардии. Важное значение имеет устранение факторов, способствующих развитию спастической стенокардии, таких как курение. Главными компонентами терапии являются нитраты и АК. При этом нитраты менее эффективны в профилактике приступов стенокардии покоя. Антагонисты кальция более эффективны для устранения коронароспазма. Целесообразно применять нифедипин в дозе до 120 мг /сут; верапамил в дозе до 480 мг/сут; дилтиазем до 260 мг/сут. Комбинированная терапия пролонгированными нитратами и АК у большинства больных приводит к ремиссии вазоспастической стенокардии. В течение 6-12 месяцев после прекращения приступов стенокардии можно постепенно снизить дозы антиангинальных препаратов.

Рекомендации по фармакотерапии вазоспастической стенокардии (ЕОК, 2006).

Класс I

1. Лечение антагонистами кальция и, если необходимо, нитратами у больных с нормальными коронарными ангиограммами или нестенозирующим поражением коронарных артерий (В).

После обсуждения рациональной фармакотерапии хронических форм ИБС необходимо разбрать тактику ведения больных с острой формой - ОКС.

Коронарная болезнь сердца (КБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения КБС обозначают как острый коронарный синдром. Острый коронарный синдром - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или НС".

Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST (ИМП ST), ИМ без подъема ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и НС. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с ИМ или НС.

НС и ИМ являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса, а именно тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.

При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST. Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии.

Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей).

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной.

Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или креатинфософкиназы МВ-КФК). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.

Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST (ИМБП ST) - острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной (ных) ЭКГ нет подъемов ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМБП ST, не появляются зубцы Q, и в конце концов диагностируется ИМ без Q. ИМБП ST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.

Н естабильная стенокардия (НС) - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.