Цели и тактика лечения стабильной стенокардии

Лечение стенокардии преследует две основные цели.

Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Достижение этой цели предполагает снижение частоты острого тромбоза и коррекцию дисфункции желудочков.

 

Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента. Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти. Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти.

 

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИБС: СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ

 

I. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией:

1. Антитромботические ЛС (препараты выбора – дезагреганты);

2. Гиполиподемические ЛС (препараты выбора – статины);

3. Бета-адреноблокаторы;

ИАПФ.

Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний.

 

 

1. АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ ЛС:

Классификация:

I) Антиагреганты;

II) ЛС, воздействующие на различные факторы коагуляционного каскада (антикоагулянты):

1. прямые антикоагулянты (АКПД);

2. препараты воздействующие на витамин К зависимые факторы свертывания крови (АКНД – непрямые антикоагулянты, пероральные антикоагулянты);

3. прямые ингибиторы тромбина.

III) Тромболитические препараты.

 

Обязательными средствами лечения стабильной стенокардии являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты, таблица6).

Таблица 6. Классификация антиагрегантов

Аспирин	Ингибирует ЦОГ-1 тромбоцитов, снижает образование тромбоксана А2
Производные тиенопиридина (тиклид, плавикс)	Ингибирует АДФ-зависимую активацию IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
Абсиксимаб(Рео-Про), Тирофибан, эптифибатид и др.	Ингибирует IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов

Для лечения ИБС: стабильной стенокардиииспользуются: ацетилсалициловая кислота (АСК) и производные тиенопиридинов.

АСК остается основой профилактики артериального тромбоза.

Механизм действия аспирина заключается в ингибировании ЦОГ- фермента участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты, из которой под его влиянием образуются циклические эндоперикиси (в частности Тр А2 и простагландины (в т. ч. и простациклин)).

Особенностью этого ЛС является то, что в различных дозировках оно вызывает неоднородные эффекты: в низких – необратимое селективное ингибирование ЦОГ1 (дезагрегантное), в высоких (более 500 мг) – неселективное блокирование ЦОГ 1 и 2 (анальгетическое, жаропонижающее, противовоспалительное действия).

 

Соотношение дозы аспирина и клинических проявлений действия:

 

• Антитромбоцитарное действие – 0,5 – 1 мг/кг/сут (75-325 мг – опртимально-75-160 мг\сут)

• Обезболивающий и жаропонижающий эффект – 5 – 10 мг/кг/сут

• Противовоспалительное действие – 50 – 100 мг/кг/сут

 

Дозозависимая неоднородность эффектов обусловлена низкой чувствительностью других (нетромбоцитарных) клеток к малым дозам аспирина и присутствием в этих клетках ядер (например, эндотелиальные клетки), благодаря которым синтезируются все новые молекулы ЦОГ, в том числе и ЦОГ2, ответственная за синтез Рg (простациклина), обладающего вазодилатирующими и дезагрегантными свойствами.

Тромбоциты же являются безъядерными клетками, поэтому в них ЦОГ1 ингибируется необратимо, т.е. тромбоциты неспособны вновь синтезировать белки (необратимость ингибирования ЦОГ1 + ежедневное восстановление пула Тр всего на 10% = блокада синтеза тромбоксана А2 НА ВЕСЬ ПЕРИОД ЖИЗНИ ТРОМБОЦИТОВ = 7-10 дней).

 

ФАРМАКОКИНЕТИКА АСПИРИНА

• Маx [ ] препарата в кровотоке через 1 – 2 часа после приема

• Действие аспирина на Тr начинается быстро, до появления в системном кровотоке, на уровне портальной вены

• Аспирин быстро и полностью метаболизируется

• Т1/2 15 – 20 минут

• Продолжительность действия 7 – 10 дней (ежедневно обновляется 10% Тр, а через 5-6 дней нормально функционирует 50% Тр).

 

Побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) выражены меньше у лиц, получающих АСК в низких дозах (75-160 мг). При этом кишечно-растворимый или забуференный аспирин не уменьшает риска желудочно-кишечных кровотечений.

 

Желудочно-кишечные: диспепсия, изъязвления, кровотечения (в т.ч. внутричерепные; тяжелые КТ - 1-2%).

Риск растет при использовании более 100 мг/сут.

Редко: аллергия, бронхоспазм, синдром Рейе (у детей), нарушение функции печени.

Низкие дозы аспирина:

Не влияют на функцию почек;

Не влияют на АД;

Не снижают эффективность иАПФ.

 

Способы снижения риска осложнений со стороны ЖКТ у больных, принимающих антитромбоцитарные и НПВС.

1. Доза аспирина должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и желудочно-кишечными побочными эффектами (кишечно-растворимый или забуференный аспирин не уменьшает риска желудочно-кишечных кровотечений).

2. Одновременный прием аспирина с ИПП при наличии риска осложнений со стороны ЖКТ.

3. Всем больным с анамнезом язвенной болезни перед длительной терапией аспирином необходимо выявление H. рylori и ее эрадикация в случае выявления.

4. Всем больным при одновременном назначении аспирина и НПВС необходимо подключение к лечению ИПП.

5. Перед одновременным назначением комбинации антитромбоцитарного ЛС (аспирин/клопидогрел) с антикоагулянтом (любым) необходимо оценить соотношение риск (кровотечения)/польза. При комбинировании аспирина с антигонистами витамина К (АВК) к лечению подключается ИПП.

6. При тройной антитромботической терапии (аспирин+ клопидогркл+АВК) значение МНО должно находиться в диапазоне 2,0-2,5.

7. У больных с язвенным кровотечением, возникшем на фоне приема аспирина, замена АСК на клопидогрел не рекомендуется. Более эффективна (в этой ситуации) комбинация аспирина (75 мг) с ИПП, которую можно использовать до излечения язвы и устранения H. Рylori.

8. Решение о прекращении терапии аспирином после случившегося острого язвенного кровотечения должно приниматься индивидуально, на основе оценки состояния ССС и ЖКТ с учетом потенциально возможных тромботических и геморрагических осложнений.

9. Одновременный прием клопидогреля с ИПП (омепразол) не рекомендуется в связи с возможным снижением эффективности антиагреганта из-за общих метаболизирующих систем в печени (CYP 450 2С9).

 

Алгоритм действий для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений

Потребность в антиагрегантах

Да

Оценка факторов риска со стороны ЖКТ:

- ЯБ (с или без кровотечения) –тест на H.pylori (эрадикация)

- ЖКТ кровотечение в ананезе

2 антиагреганта или + НПВС, или + антикоагулянты

 

Да Нет

ИПП 2 и более фактора риска:

-прием ГКС

- диспепсия

- ГЭРБ

-Пожилой возраст(60 лет)

ИПП

Диапазон доз аспирина -дезагреганта = 50-325 мг/сут

Минимальная эффективная доза = 75 мг/сут

Исключения:

- Вторичная профилактика атеротромботического инсульта –

Мг/сут.

- Острые ИИ и ИМ = 160 мг/сут.

 

Оптимальные дозы:

- Для длительного приема внутрь = 75-100 мг/сут

- Для быстрого действия необходима нагрузочная доза

= 160 мг- 325 мг (таблетку необходимо разжевать).

Резистентность к аспирину

Встречается в 5-40% случаев.

Механизмы и клиническое значение до конца не изучены

Определение функции тромбоцитов для оценки эффективности аспирина не рекомендуется

В ряде случаев выявляется повышенная чувствительность к аспирину, что ограничивает использования более высоких доз.

 

Практические советы:

Использование доз с доказанной эффективностью в КИ;

Обеспечение регулярного приема аспирина;

Разобщить прием аспирина и НПВС (доказано для ибупрофена, напроксена)

Порядок действий предписанный FDA:

НПВС(ибупрофен) должен приниматься за 8 часов до или через 30 минут после приема аспирина;

если используется кишечно-растворимая форма аспирина, то НПВС принимается через 12 часов после аспирина.

 

При невозможности по каким либо причинам назначить аспирин (непереносимость, противопоказания) рекомендуется использование блокаторов АДФ зависимых Р2Y 12 рецепторов тромбоцитов.

Классификация:

1. Производные тиенопиридинов:

I поколение- тиклопидин (тиклид)

II поколение- клопидогрел (плавикс)

III поколение- Празугрель ((эффиент) – необратимо блокирует Р2Y 12 рецепторы тромбоцитов);

2. Производное аденозиндифосфата:

- AR-C69931MX (Кангрелор)- КИ, активное ЛС, обратимая блокада рецепторов, путь введения – в/в, Т1/2= 5-10 мин.

3. Производное пиримидина:

- AZD 6140 (Тикагрелор)- КИ, активное ЛС, обратимая блокада рецепторов, пероральный прием;