Производные фиброевой кислоты(фибраты)

• Фенофибрат (липантил М) – 200 мг/сут, трайкор 145 мг/сут

• Ципрофибрат (липанор) – 100-200 мг/сут

• Клофибрат – противопоказан при ЖКБ

• Безафибрат – 200 мг х 3 раза/сут

• Гемфиброзил – 600 мг х 2 раза/сут

 

Из перечисленных препаратов клофибрат не используется из-за высокой частоты осложнений, в частности, холелитиаза.

 

Механизм действия. Фибраты являются агонистами подкласса ядерных рецепторов — PPARs-α, внутриклеточных компонентов, содержащих набор ферментов, активация которых интенсифицирует процессы в ядре клетки, регулирующие синтез апобелков, окисление ЖК. Реализация этих механизмов активизирует постгепариновую и печеночные липопротеидлипазы, ферменты, регулирующие гидролиз ХМ, ЛОНП, ЛПП. Терапия фибратами сопровождается снижением триглицеридов на 50%, повышением ХС ЛПВП на 10-15%, снижением ХС ЛПНП до 20%

Результаты недавно завершившегося исследования FIELD (F enofibrat I ntervention and E vent L owering in D iabetes) по применению фенофибрата в течение 5 лет у больных СД показали, что препарат снижает число осложнений, связанных с поражением МЦР; существенно уменьшалась частота назначения лазерной терапии диабетической ретинопатии и нетравматических ампутаций нижних конечностей у больных СД. Следовательно, появились предпосылки рекомендовать фенофибрат больным СД 2 типа для предупреждения осложнений, связанных с поражением МЦР.

Назначение и дозировка. Фибраты назначают в следующих дозах: гемфиброзил — 600 мг 2 раза в сутки (в настоящее время срок регистрации гемфиброзила в РФ истек), безафибрат — 200 мг 2-3 раза в сутки (в РФ отсутствует), ципрофибрат (Липанор®) — 100 мг 1-2 раза в сутки, фенофибрат (Трайкор 145, Липантил® 200 М) — 145, 200 мг 1 раз в сутки, соответственно.

Фибраты лучше принимать с утренним приемом пищи, т. к. синтез липопротеидов, богатых ТГ, происходит более интенсивно в утренние часы.

Основные показания для назначения фибратов — изолированная ГТГ (ГЛП IV типа) в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП.

Если у больного уровень ТГ > 5,6 ммоль/л (500 мг/дл), то у него существует реальная опасность развития острого панкреатита, и первоочередная задача врача заключается в его предупреждении.

Фибраты в такой ситуации наряду с НК, являются препаратами выбора.

Существуют данные, что фибраты обладают плейотропными свойствами, в частности, они подавляют агрегацию тромбоцитов, улучшают функцию эндотелия, снижают уровень фибриногена.

В случаях комбинированной ГЛП (типы IIb, III) возможна комбинация фибратов со статинами (флувастатин, симвастатин).

Побочные эффекты. Фибраты хорошо переносятся, однако у 5-10% больных возможны побочные эффекты в виде болей в животе, запоров, диареи, метеоризма, а также сыпи, зуда, головных болей, бессонницы. Как правило, эти симптомы не тяжелые и не требуют прекращения лечения.

Фибраты первой и второй генерации (клофибрат, безафибрат и гемфиброзил) при длительном приеме могут повышать литогенность желчи, поэтому их не рекомендуют назначать больным с желчекаменной болезнью.

Фенофибрат и ципрофибрат не оказывают выраженного влияния на литогенность желчи.

При лечении фибратами возможно повышение активности ферментов печени, гомоцистеина и креатинина.

При сочетании фибратов со статинами возрастает риск развития миопатии. При необходимости такого сочетания нужно контролировать показатели печеночных ферментов и КФК не реже 1 раза

в месяц.

Есть сообщения о редких случаях повышения уровня креатинина, развития панкреатита, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у

больных СД, находящихся на длительном лечении фенофибратом.

Больные АГ. Результаты клинического КИ ASCOT продемонстрировали снижение числа случаев ИМ и смертности от ИБС в группе больных умеренной АГ, принимавших 10 мг/сут. аторвастатина, по сравнению с группой плацебо. Эти данные дают основание рекомендовать статины больным АГ < 80 лет, у которых расчетный риск сердечно-сосудистой смерти превышает 5% по шкале SCORE.

Целевые уровни ОХС и ХС ЛНП должны быть < 5,0 и < 3,0 ммоль/л, соответственно.

Больные с наследственными нарушениями липидного обмена. Наиболее распространенными заболеваниями этой группы являются: СГХС, поли-генная ГХС, комбинированная СГЛП, СГТГ. Режевстречается ГипоаХС (наследственно обусловленный низкий уровень ХС ЛВП).

Наследственные нарушения липидного обмена характеризуются их стойкими проявлениями, ранним развитием атеросклероза различной локали-

зации, но чаще коронарного. Например, у больных с СГХС клинические признаки ИБС появляются в третьей, четвертой декадах жизни. Нарушения

липидного обмена нередко сопровождаются ксантелазмами век, липидной дугой роговицы, туберозными и сухожильными ксантомами. Ксантомы часто появляются в детском возрасте. Важно отметить, что те или иные нарушения липидного обмена или случаи раннего развития ИБС обнаруживают у ближайших родственников больного.

Наследственный дефект можно заподозрить, если рутинная гиполипидемическая терапия в течение 3-4 недель не дает ожидаемых результатов. Больных (их ближайших родственников) с подозрением на наследственный характер заболевания, необходимо направить в специализированную клинику, где проводятся генетические консультирование и диагностика заболевания и назначается соответствующая терапия.

 

Необходимо также обсудить ДРУГИЕ гиполиподемические ЛС и показания к ним.

Никотиновая кислота

НК (ниацин, эндурацин) в высоких дозах (2-4 г/сут.) обладает гиполипидемическим действием, снижая в большей степени уровень ТГ(на 20-50%), в меньшей — ОХС и ХС ЛНП (на 20-30%), но существенно повышает содержание ХС ЛВП (на 15-35%) и является единственным препаратом, уменьшающим концентрацию Лп (а).

Механизм действия. НК снижает синтез ЛПОНΠ в печени и частично блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани.

Назначение и дозировка. НК назначают в дозе 2-4 г/сут. (в 2-3 приема)

В РФ зарегистрирована пролонгированная форма НК - Эндурацин, в которой активное вещество фиксировано на восковидной матрице, что обеспечивает

медленное высвобождение активной субстанции и постепенное нарастание концентрации препарат в крови. Эндурацин назначают в дозе по 0,5 г 3 раза

в сутки. Однако необходимо отметить, что Эндурацин не оказывает такого выраженного действия на липиды крови, как кристаллическая форма НК.

Основное показание для применения НК — комбинированная ГЛП (тип II b), a также ГТГ в сочетании с низким содержанием ХС ЛВП.

Побочные эффекты НК. Прием НК часто сопровождается побочными явлениями в виде гиперемии лица и верхней половины туловища с чувством жара и приливов. Реакция обусловлена активным высвобождением простагландинов под влиянием препарата. Побочные эффекты НК можно ослабить постепенным титрованием дозы и назначением 250 мг аспирина за полчаса до ее приема. Принимать НК рекомендуется одновременно с приемом пищи. При приеме Эндурацина побочные реакции возникают реже.

Из других побочных явлений возможны боли в животе, на которые жалуются до 5% больных, и которые могут быть связаны с обострением гастрита. Очень редко при приеме НК развивается печеночная недостаточность, которая проявляется внезапным падением уровня ОХС, выраженным повышением печеночных ферментов и клиникой печеночной

комы. Лучшая профилактика этого осложнения —периодический контроль ферментов АЛТ, ACT. He рекомендуется без перерыва переходить с приема

кристаллической формы НК на прием формы замедленного высвобождения и наоборот. Особую осторожность следует соблюдать при комбинировании НК со статинами или фибратами. У 5-10% больных подагрой возможно обострение основного заболевания, у них следует избегать применения любых форм НК. Назначение НК не рекомендуется больным СД и с МС из-за возможного развития гипергликемии или повышения толерантности к глюкозе.

ω-З ПНЖК

ω-З ПНЖК в дозе 3-4 г/сут. используют для лечения ГТГ (IV-V типы ГЛП).

В настоящее время один из препаратов (Омакор), содержащий 84% высокоо-

чищенных ω-З ПНЖК, зарегистрирован в России.

Основное показание для препаратов ω-З ПНЖК

— вторичная профилактика сердечно-сосудистой смерти и ВС у пациентов, перенесших ИМ, в дополнение к стандартной терапии: статинами, ИАПФ, аспирином, β-АБ.

Для коррекции ГТГ ω-З ПНЖК необходимо назначать в дозе 2-4 г/сут. Монотерапия ГТГ препаратами ω-З ПНЖК с точки зрения соотношения стоимость/эффективность лечения не является оптимальной; длительная терапия чревата повышенным риском диареи и желудочных кровотечений.