Влагалище: строение, топография, кровоснабжение, иннервация, отношение к брюшине.

Влагалище: строение, топография, кровоснабжение, иннервация, отношение к брюшине.

Влагалище, vagina (colpos), — непарный полый орган, имею­щий форму трубки, расположенной в полости малого таза и про­стирающейся от матки до половой щели. Внизу влагалище про­ходит через мочеполовую* диафрагму. Длина влагалища 8— 10 см, толщина ее стенки — около 3 мм. Влагалище несколько изогнуто кзади, его продольная ось с осью матки образует ту­пой угол (несколько больше 90°), открытый кпереди. Влагалище своим верхним концом начинается от шейки матки, идет вниз, где нижним концом открывается в преддверие отверстием вла­галища. У девушек оно закрыто девственной плевой, hymen, место прикрепления которой отграничивает преддверие от вла­галища. Девственная плева представляет собой полулунную или продырявленную пластинку. Во время первого полового акта девственная плева разрывается и ее остатки образуют лоскуты девственной плевы, carunculae hymendles. В спавшемся состоя­нии просвет влагалища на поперечном разрезе имеет вид фрон­тально расположенной щели.

У влагалища выделяют переднюю стенку, paries anterior, ко­торая в верхней трети прилежит к дну мочевого пузыря, а на остальном участке сращена со стенкой женского мочеиспуска­тельного канала. Задняя стенка, paries posterior, влагалища в верхней своей части покрыта брюшиной прямокишечно-маточ ного углубления, а нижняя часть стенки прилежит к передней стенке прямой кишки. Стенки влагалища, охватывая влагалищ­ную часть шейки матки, образуют вокруг нее узкую щель — свод влагалища, fornix vaginae. В связи с тем что задняя стенка вла­галища длиннее, чем передняя, и выше прикрепляется к шейке матки, задняя часть свода, pars posterior, глубже, чем передняя часть, pars anterior.

Строение стенки влагалища. Стенка влагалища состоит из трех оболочек. Наружная — адвентициальная оболочка, tunica adventitia, построена из рыхлой соединительной ткани, содер­жащей значительное количество эластических волокон, а также пучки гладких (неисчерченных) мышечных клеток. Средняя мы­шечная оболочка, tunica tnusculdris, представлена преимущест­венно продольно ориентированными пучками мышечных клеток, а также пучками, имеющими циркулярное направление. Вверху мышечная оболочка стенки влагалища переходит в мускулатуру матки, внизу становится более мощной и ее пучки вплетаются в мышцы промежности. Пучки поперечно-полосатых (исчерчен­ных) мышечных волокон, охватывающие нижний конец влагали­ща и одновременно мочеиспускательный канал, образуют своеоб­разный мышечный жом.

Внутренняя оболочка стенки влагалища представлена сли­зистой оболочкой, tunica mucdsa. Вследствие отсутствия под-слизистой основы она непосредственно срастается с мышечной оболочкой. Поверхность слизистой оболочки покрыта многослой­ным плоским эпителием; желез слизистая оболочка не содержит. Слизистая оболочка довольно толстая (около 2 мм), образует многочисленные поперечные складки — в л агалищные склад­ки (морщины), rugae vaginales. На передней и задней стенках влагалища, ближе к срединной линии, складки становятся более высокими, образуют продольно ориентированные столбы складок, columnae rugdrum. Расположенный на передней стенке влага­лища передний столб складок, columna rugdrum anterior, выра­жен лучше, чем на задней стенке. Внизу он представляет собой продольно ориентированный выступ — уретральный киль влага­лища, carina urethrdlis vaginae, соответствующий вдающемуся во влагалище мочеиспускательному каналу. Задний столб скла­док, columna rugdrum posterior, находится правее или левее переднего. Поэтому у спавшегося влагалища передний и задний столбы не накладываются друг на друга. Основу столбов скла­док составляет слизистая оболочка, которая здесь толще, чем в других местах, и содержит пучки гладких мышечных клеток и многочисленные вены. Поэтому столбы складок на разрезе име­ют губчатое строение.

Сосуды и нервы влагалища. Влагалищные артерии происхо­дят из маточных артерий, а также из нижних мочепузырных, средних прямокишечных и внутренних половых артерий. Веноз­ная кровь из стенок влагалища оттекает по венам во влагалищное венозное сплетение, а из него во внутренние подвздошные вены.

Лимфатические сосуды от стенок влагалища впадают во внут­ренние подвздошные лимфатические узлы (от верхней части вла­галища) и в паховые лимфатические узлы (от нижней его части). Иннервация происходит от нижних подчревных сплетений и по ветвям полового нерва.

Общая анатомия кровеносных сосудов, закономерности их расположения и ветвления. Магистральные, экстраорганные и внутриорганные сосуды. Возрастные изменения кровеносных сосудов. Характеристика микроциркуляторного русла.

К сердечно-сосудистой системе относятся сердце и кровенос­ные сосуды. Сердечно-сосудистая система выполняет функции транспорта крови, а вместе с нею питательных и активизирую­щих веществ к органам и тканям (кислород, глюкоза, белки, гормоны, витамины и др.), а от органов и тканей по кровеносным сосудам (венам) переносятся продукты обмена веществ. Крове­носные сосуды отсутствуют лишь в эпителиальном покрове кожи и слизистых оболочек, в волосах, ногтях, роговице глазного яб­лока и в суставных хрящах.

В кровеносной системе выделяют сердце — главный орган кровообращения, ритмические сокращения которого обусловли­вают движение крови. Сосуды, по которым кровь выносится из сердца и поступает к органам, называются артериями, а сосуды, приносящие кровь к сердцу, — венами.

Сердце — четырехкамерный мышечный орган, располагаю­щийся в грудной полости. Правая половина сердца (правое предсердие и правый желудочек) полностью отделена от левой его половины (левое предсердие и левый желудочек). В правое предсердие по верхней и нижней полым венам, а также по соб­ственным венам сердца поступает венозная кровь. Пройдя через правое предсердно-желудочковое отверстие, по краям которого укреплен правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан, кровь попадает в правый желудочек, а из него — в ле­гочный ствол, затем по легочным артериям — в легкие. В капил­лярах легких, тесно прилежащих к стенкам альвеол, происходит газообмен между поступающим в легкие воздухом и кровью. Обогащенная кислородом артериальная кровь по легочным ве­нам поступает в левое предсердие. Пройдя затем левое предсерд­но-желудочковое отверстие, по краям которого прикрепляется левый предсердно-желудочковый митральный (двустворчатый) клапан, она попадает в левый желудочек, а из него — в самую большую артерию — аорту (рис. 25). Учитывая особенности строения и функции сердца и кровеносных сосудов, в теле чело­века выделяют два круга кровообращения — большой и малый.

Большой круг кровообращения начинается в левом желу­дочке, откуда выходит аорта, и заканчивается в правом пред­сердии, в которое впадают верхняя и нижняя полые вены. По аорте и ее ветвям артериальная кровь, содержащая кислород и Обычно к капиллярной сети подходит сосуд артериального типа (артериола), а выходит из нее венула. В отношении неко­торых органов (почка, печень) имеется отступление от этого правила. Так, к клубочку почечного тельца подходит артерия — приносящий сосуд, vds dfferens. Выходит из клубочка также артерия — выносящий сосуд, vas efferens. Капил­лярную сеть, вставленную между двумя однотипными сосудами (артериями), называют артериальной чудесной сетью, rete mi-rablle arteriosum. По типу чудесной сети построена капиллярная сеть, находящаяся между междольковой и центральной венами в дольке печени, — венозная чудесная сеть, rete mirdbile ve-nosum.

Малый круг кровообращения начинается в правом желудоч­ке, из которого выходит легочный ствол, и заканчивается в левом предсердии, куда впадают легочные вены. От сердца к легким (легочный ствол) поступает венозная кровь, а к сердцу (легоч­ные вены) притекает артериальная кровь. Поэтому малый круг кровообращения называют также легочным.

От аорты (или от ее ветвей) начинаются все артерии боль­шого круга кровообращения. В зависимости от толщины (диа­метра) артерии условно подразделяются на крупные, средние и мелкие. У каждой артерии выделяют основной ствол и его ветви.

Артерии, кровоснабжающие стенки тела, называются п а-риетальными (пристеночными), артерии внутренних органов — висцеральными (внутренностными). Сре­ди артерий выделяют также внеорганные, несущие кровь к орга­ну, и внутриорганные, разветвляющиеся в пределах органа и снабжающие его отдельные части (доли, сегменты, дольки). Многие артерии получают свое название по названию органа, который они кровоснабжают (почечная артерия, селезеночная артерия). Некоторые артерии получили свое название в связи с уровнем их отхождения (начала) от более крупного сосуда (верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия), по названию кости, к которой прилежит сосуд (лучевая арте­рия), по направлению сосуда (медиальная артерия, окружаю­щая бедро), а также по глубине расположения: поверхностная или глубокая артерия. Мелкие сосуды, не имеющие специальных названий, обозначаются как ветви, rdmi.

На пути к органу или в самом органе артерии ветвятся на более мелкие сосуды. Различают магистральный тип ветвления артерий и рассыпной. При магистральном типе имеются основ­ной ствол — магистральная артерия и постепенно отходящие от нее боковые ветви. По мере отхождения боковых ветвей от магистральной артерии ее диаметр постепенно уменьшается. Рассыпной тип ветвления артерии характеризуется тем, что ос­новной ствол (артерия) сразу разделяется на две или большее количество конечных ветвей, общий план ветвления которых на­поминает крону лиственного дерева.

Выделяют также артерии, обеспечивающие окольный ток крови, в обход основного пути, — коллатеральные сосуды. При затруднении движения по основной (магистральной) артерии кровь может течь по коллатеральным обходным сосудам, которые (один или несколько) начинаются или от общего с магистраль­ным сосудом источника, или от различных источников и закан­чиваются в общей для них сосудистой сети.

Коллатеральные сосуды, соединяющиеся (анастомозирую-щие) с ветвями других артерий, выполняют роль артериальных анастомозов. Различают межсистемные артериальные анасто­мозы — соединения (соустья) между различными ветвями разных артерий и внутрисистемные анастомозы — соединения между ветвями одной артерии.

Стенка каждой артерии состоит из тг~х оболочек. Внутрен­няя оболочка, tunica intima, образован? дотелием, базальной мембраной и подэндотелиальным слоем. Опй отделяется от сред­ней оболочки внутренней эластической мембраной. Средняя обо­лочка, tunica media, образована главным образом гладкомышеч-ными клетками кругового (спирального) направления, а также эластическими и коллагеновыми волокнами. От наружной обо­лочки ее отделяет наружная эластическая мембрана. Наружная оболочка (адвентиция), tunica externa (adventitia), образована рыхлой соединительной тканью. Она содержит сосуды, питающие стенку артерии, — сосуды сосудов, vasa vasorum, и нер-в ы, пп. vasorum.

Крупные артерии, в средней оболочке которых эластические волокна преобладают над мышечными клетками, называют артериями эластического типа (аорта, легочный ствол). Наличие большого количества эластических волокон противодействует чрезмерному растяжению сосуда кровью во время сокращения (систолы) желудочков сердца. Эластические силы стенок арте­рий, наполненных кровью под давлением, также способствуют продвижению крови по сосудам во время расслабления (диасто­лы) желудочков, т. е. обеспечивают непрерывное движение — циркуляцию крови по сосудам большого и малого (легочного) круга кровообращения. Часть артерий среднего и все артерии мелкого калибра являются артериями мышечного типа. В их средней оболочке мышечные клетки преобладают над эластиче­скими волокнами. Третий тип артерий — артерии смешанного типа (мышечно-эластического), к которым относится большин­ство средних артерий (сонная, подключичная, бедренная и др.). Топография артерий не беспорядочна, а закономерна (П. Ф. Лесгафт). Артерии направляются к органам по кратчай­шему пути. Так, на конечностях они идут по более короткой их сгибательной поверхности, а не по более длинной разгибательной; первыми ветвями аорты являются венечные артерии, кровоснаб­жающие рядом лежащее сердце. Основное значение имеет не окончательное положение органа, а место его закладки у заро­дыша. Так, например, к яичку, которое закладывается в поясничной области, по кратчайшему пути направляется ветвь брюшной части аорты — яичковая артерия. По мере опускания яичка в мошонку вместе с ним опускается и питающая его артерия, начало которой у взрослого человека находится на большом расстоянии от яичка. Вместе с тем мошонка, которая заклады­вается и развивается в каудальных отделах тела зародыша, кровоснабжается от ветвей рядом проходящих артерий.

К органам артерии подходят с внутренней их стороны, обра­щенной к источнику кровоснабжения — аорте или другому круп­ному сосуду, а в орган артерия или ее ветви в большинстве случаев входят через его ворота, hilum.

Между планом строения скелета и числом магистральных артерий имеются определенные соответствия. Позвоночный столб сопровождает аорта, ключицу — одна подключичная артерия. На плече (одна кость) имеется одна плечевая артерия, на пред­плечье (две кости — лучевая и локтевая) — две одноименные артерии.

На пути к суставам от магистральных артерий отходят кол­латеральные артерии, а им навстречу — от нижележащих отде­лов магистральных артерий — возвратные артерии. Анастомози-руя между собой по окружности суставов, они образуют сустав­ные артериальные сети, обеспечивающие непрерывное крово­снабжение сустава при движениях.

Количество артерий, входящих в орган, и их диаметр зави­сят не только от величины органа, но и от его функциональной активности.

Закономерности ветвления артерий в органах определяются планом строения органа, распределением и ориентацией в нем пучков соединительной ткани. В органах, имеющих дольчатое строение (легкое, печень, почка), артерия вступает в ворота и далее ветвится соответственно долям, сегментам и долькам (рис. 27). К органам, которые закладываются, например, в виде трубки (кишечник, матка, маточные трубы), питающие артерии подходят с одной стороны трубки, а их ветви имеют кольцеоб­разное или продольное направление (рис. 28). Войдя в орган, артерии многократно ветвятся до артериол.

Венулы, являющиеся последним звеном микроциркуляторного русла, сливаясь между собой и укрупняясь, образуют вены. Среди вен различают мелкие, средние и крупные. Стенка вен более тонкая, чем стенка артерий. В ней, так же как и у артерий, имеется три оболочки: внутренняя, средняя и наружная. Мышеч­ных клеток и эластических волокон в средней оболочке вены мало, поэтому стенки вен податливы и на разрезе просвет вены не зияет. Мелкие, средние и некоторые крупные вены имеют венозные клапаны (заслонки), valvuiae venosae, — полу­лунные складки на внутренней оболочке, которые обычно рас­полагаются попарно (рис. 29). Наибольшее количество клапанов имеют вены нижних конечностей. Клапаны пропускают кровь по направлению к сердцу и препятствуют ее обратному течению. Обе полые вены, вены головы и шеи, почечные вены, воротная, легочные вены клапанов не имеют. Венозные синусы, в которые оттекает кровь от головного мозга, располагаются в толще (расщеплениях) твердой оболочки головного мозга и имеют не-спадающиеся стенки, обеспечивающие беспрепятственный ток крови из полости черепа во внечерепные вены (внутренние яремные).

В зависимости от топографии и положения вен в теле и органах их подразделяют на поверхностные и глубокие. П о-верхностные (подкожные) вены, venae super fiddles, как правило, следуют самостоятельно. Глубокие вены, venae profundae, в двойном количестве (попарно) прилежат к од­ноименным артериям конечностей, поэтому их называют сопро­вождающими венами (вены-спутницы). Названия глубоких вен аналогичны названиям артерий, к которым вены прилежат (лок­тевая артерия — локтевая вена, плечевая артерия — плечевая вена). Непарными глубокими венами являются внутренняя ярем­ная, подключичная, подмышечная, подвздошные (общая, наруж­ная, внутренняя), бедренная и некоторые другие вены. Поверх­ностные вены соединяются с глубокими венами с помощью так называемых прободающих вен, которые выполняют роль соустьев — анастомозов. Соседние вены нередко соединяются меж­ду собой многочисленными анастомозами, образующими в сово­купности венозные сплетения, plexus venosus, которые хорошо выражены на поверхности или в стенках некоторых внутренних органов (мочевой пузырь, прямая кишка). В целом количество вен превышает количество артерий.

Наиболее крупными венами большого круга кровообращения являются верхняя полая вена и нижняя полая вена. В послед­нюю впадают печеночные вены с их притоками. Окольный ток крови осуществляется по венам (коллатеральным), по которым венозная кровь оттекает в обход основного пути. Притоки одной крупной (магистральной) вены соединяются между собой внут­рисистемными венозными анастомозами. Между притоками раз­личных крупных вен (верхняя и нижняя полые вены, воротная вена) имеются межсистемные венозные анастомозы (каво-ка-вальные, каво-портальные, каво-кавопортальные), являющиеся коллатеральными путями (сосудами) тока венозной крови в об­ход основных вен.

Стенки кровеносных сосудов имеют обильную чувствитель­ную (афферентную) и двигательную (эфферентную) иннерва­цию. В стенках некоторых крупных сосудов (восходящая часть аорты, дуга аорты, место ветвления — бифуркация общей сонной артерии на наружную и внутреннюю, верхняя полая и яремная вены и др.) особенно много чувствительных окончаний, в связи с чем эти области называют рефлексогенными зонами. Факти­чески все кровеносные сосуды имеют обильную иннервацию, играющую важную роль в регуляции сосудистого тонуса и кровотока.

Возрастные изменения

Сосуды малого круга кровообращения. Артерии и вены лег­ких наиболее интенсивно развиваются в первый год жизни ре­бенка, что связано со становлением функции дыхания, а также с постнатальной облитерацией артериального (боталлова) прото­ка. В период полового созревания отмечается новое усиление процесса развития легочных сосудов. В 40—50 лет артерии и ве­ны легкого достигают наибольших размеров.

Сосуды большого круга кровообращения. После рождения ребенка по мере увеличения возраста окружность, диаметр, толщина стенок артерий и их длина увеличиваются. Изменяется также уровень отхождения артериальных ветвей от магистраль­ных артерий и даже тип их ветвления. Диаметр левой венечной артерии больше диаметра правой венечной артерии у людей всех возрастных групп. Наиболее существенные различия в диаметре* этих артерий отмечаются у новорожденных и детей 10—14 лет. У людей старше 75 лет диаметр правой венечной артерии не­значительно больше, чем диаметр левой. Диаметр общей сонной артерии у детей раннего возраста равен 3—6 мм, а у взрослых составляет 9—14 мм; диаметр подключичной артерии наиболее интенсивно увеличивается от момента рождения ребенка до 4 лет. В первые 10 лет жизни наибольший диаметр из всех мозго­вых артерий имеет средняя. В раннем детском возрасте арте­рии кишечника почти все одинакового диаметра. Разница между диаметром магистральных артерий и диаметром их ветвей 2-го и 3-го порядков вначале невелика, однако по мере увеличения возраста ребенка эта разница также увеличивается. Диаметр магистральных артерий растет быстрее, чем диаметр их ветвей. В течение первых 5 лет жизни ребенка диаметр локтевой артерии увеличивается более интенсивно, чем лучевой, но в дальнейшем диаметр лучевой артерии превалирует. Увеличивается также ок­ружность артерий: так, окружность восходящей аорты у ново­рожденных равна 17—23 мм, в 4 года — 39 мм, в 15 лет — 49 мм, у взрослых — 60 мм. Толщина стенок восходящей аорты растет очень интенсивно до 13 лет, а общей сонной артерии стабили­зируется после 7 лет. Интенсивно нарастает и площадь просве­та восходящей аорты с 23 мм² у новорожденных до 107,2 мм² у двенадцатилетних, что согласуется с увеличением размеров серд­ца и сердечного выброса.

Длина артерий возрастает пропорционально росту тела и ко­нечностей. Например, длина нисходящей части аорты к 50 го­дам увеличивается почти в 4 раза, при этом длина грудной части нарастает быстрее, чем брюшной. Артерии, кровоснабжаю-щие мозг, наиболее интенсивно развиваются до 3—4-летнего возраста, по темпам роста превосходя другие сосуды; наиболее быстро растет в длину передняя мозговая артерия. С возра­стом удлиняются также артерии, кровоснабжающие внутренние органы, и артерии верхних и нижних конечностей. Так, у ново­рожденных и детей грудного возраста нижняя брыжеечная ар­терия имеет длину 5—6 см, а у взрослых — 16—17 см.

Уровни отхождения ветвей от магистральных артерий у но­ворожденных и детей, как правило, располагаются проксималь-нее, а углы, под которыми отходят эти сосуды, у детей больше, чем у взрослых. Меняется также радиус кривизны дуг, образу­емых сосудами. Например, у новорожденных и детей до 12 лет дуга аорты имеет больший радиус кривизны, чем у взрослых. Пропорционально росту тела и конечностей и соответствен­но увеличению длины их артерий происходит частичное изме­нение топографии этих сосудов. Чем старше человек, тем ниже

располагается дуга аорты: у новорожденных она выше уровня I грудного позвонка, в 17—20 лет — на уровне II, в 25—30 лет — _На уровне III, в 40—45 лет — на высоте IV грудного позвонка, а у пожилых и старых людей — на уровне межпозвоночного диска, между IV и V грудными позвонками. Изменяется также топография артерий конечностей. Например, у новорожденного проекция локтевой артерии соответствует переднемедиальному краю локтевой кости, а лучевой — переднемедиальному краю лу­чевой кости. С возрастом локтевая и лучевая артерии переме­щаются по отношению к срединной линии предплечья в лате­ральном направлении, и у детей старше 10 лет эти артерии рас­полагаются и проецируются так же, как и у взрослых. Проек­ции бедренной и подколенной артерии в первые годы жизни ребенка также смещаются в латеральном направлении от сре­динной линии бедра, при этом проекция бедренной артерии при­ближается к медиальному краю бедренной кости, а проекция подколенной артерии — к срединной линии подколенной ямки. Наблюдается изменение топографии ладонных дуг. Поверхност­ная ладонная дуга у новорожденных и детей младшего возраста располагается проксимальнее середины II и III пястных костей, у взрослых проецируется на уровне середины III пястной кости.

По мере увеличения возраста происходит также изменение типа ветвления артерий. Так, у новорожденного тип ветвления венечных артерий рассыпной, к 6—10 годам формируется ма­гистральный тип, который сохраняется на протяжении всей жиз­ни человека.

Вены. С возрастом увеличиваются диаметр вен, площади их поперечного сечения и длина. Так, например, верхняя полая ве­на в связи с высоким положением сердца у детей короткая. На первом году жизни ребенка, у детей 8—12 лет и у подростков длина и площадь поперечного сечения верхней полой вены воз­растают. У людей зрелого возраста эти показатели почти не изменяются, а у пожилых и стариков в связи со старческими изменениями структуры стенки этой вены наблюдается увеличе­ние ее диаметра. Нижняя полая вена у новорожденного корот­кая и относительно широкая (диаметр около 6 мм). К концу первого года жизни диаметр ее увеличивается незначительно, а затем быстрее, чем диаметр верхней полой вены. У взрослых диаметр нижней полой вены (на уровне впадения почечных вен) примерно 25—28 мм. Одновременно с увеличением длины полых вен изменяется положение их притоков. Воротная вена и образующие ее верхняя и нижняя брыжеечные и селезеночная вены у новорожденного в основном сформированы.

После рождения меняется топография поверхностных вен те­ла и конечностей. Так, у новорожденного имеются густые под­кожные венозные сплетения, и на их фоне крупные вены не кон-турируются. К 1—2 годам жизни из этих сплетений отчетливо выделяются более крупные большая и малая подкожные вены ноги, а на верхней конечности — латеральная и медиальная

подкожные вены руки. Быстро увеличиваются диаметр поверх­ностных вен ноги от периода новорожденности до 2 лет: боль­шой подкожной вены почти в 2 раза, а малой подкожной вены — в 2,5 раза.

 

Проводящая система сердца

Регуляция и координация сократительной функции сердца осуществляются его проводящей системой. Это атипичные мы­шечные волокна (сердечные проводящие мышечные волокна), состоящие из сердечных проводящих миоцитов, богато иннер-вированных, с небольшим количеством миофибрилл и обилием саркоплазмы, которые обладают способностью проводить раздра­жения от нервов сердца к миокарду предсердий и желудочков. Центрами проводящей системы сердца являются два узла: 1) синусно-предсердный узел (узел Киса — Флека), nodus si­nuatrialis, расположенный в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком и отдающий ветви к миокарду предсердий, и 2) предсердно-желудочковый узел (узел Ашоффа — Тавары), nodus atrioventricularis, лежа­щий в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки (рис. 36). Книзу этот узел переходит в предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса), fasciculus atrioventriculdris, который связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В мы­шечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится на правую и левую ножки, crus dextrum et crus sinist-rum. Концевые разветвления волокон (волокна Пуркинье) про­водящей системы сердца, на которые распадаются эти ножки, заканчиваются в миокарде желудочков.

Нервы сердца

Сердце получает чувствительную, симпатическую и парасим­патическую иннервацию. Симпатические волокна, идущие в со­ставе сердечных нервов от правого и левого симпатических ство­лов, несут импульсы, убыстряющие ритй сердечных сокращений и расширяющие просвет венечных артерий, а парасимпатиче­ские волокна (составная часть сердечных ветвей блуждающих нервов) проводят импульсы, замедляющие сердечный ритм и суживающие просвет венечных артерий. Чувствительные волокна от рецепторов стенок сердца и его сосудов идут в составе сер­дечных нервов и сердечных ветвей к соответствующим центрам спинного и головного мозга.

Схема иннервации сердца (по В. П. Воробьеву) может быть представлена следующим образом: источники иннервации сер-ца — сердечные нервы и ветви, следующие к сердцу; внеорган-ные сердечные сплетения (поверхностное и глубокое), располо­женные возле дуги аорты и легочного ствола; внутриорганное сердечное сплетение, которое находится в стенках сердца и рас­пределяется во всех их слоях.

Сердечные нервы (верхний, средний и нижний шейные, а также. грудные) начинаются от шейных и верхних грудных (II—V) узлов правого и левого симпатических стволов (см. «Вегетативная нервная система»). Сердечные ветви берут начало от правого и левого блуждающих нервов (см. «Блуждающий нерв»).

Поверхностное внеорганное сердечное сплетение лежит на передней поверхности легочного ствола и на вогнутой полу­окружности дуги аорты; глубокое внеорганное сердечное спле­тение находится позади дуги аорты (впереди бифуркации тра­хеи). В поверхностное внеорганное сердечное сплетение вступа­ют верхний левый шейный сердечный нерв (из левого верхнего шейного симпатического узла) и верхняя левая сердечная ветвь (из левого блуждающего нерва). Все остальные названные выше сердечные нервы и сердечные ветви входят в глубокое внеорган-ное сердечное сплетение.

Ветви внеорганных сердечных сплетений переходят в единое внутриорганное сердечное сплетение. В зависимости от того, в каком из слоев стенки сердца оно располагается, это единое внутриорганное сердечное сплетение условно подразделяют на тесно связанные между собой подэпикардиальное, внутримы­шечное и подэндокардиальное сплетения. В составе внутриор-ганного сердечного сплетения имеются нервные клетки и их скопления, образующие небольших размеров нервные сердеч­ные узелки, ganglia cardiaca. Особенно много нервных кле­ток в подэпикардиальном сердечж-м сплетении. По В. П. Во­робьеву, нервы, входящие в состав подэпикардиального сердеч­ного сплетения, имеют закономерную локализацию (в виде узло­вых полей) и иннервируют определенные участки сердца. Соот­ветственно этому выделяют шесть подэпикардиальных сердечных сплетений: 1) правое переднее и 2) левое переднее. Они распо­лагаются в толще передней и латеральных стенок правого и ле­вого желудочков по обе стороны артериального конуса; 3) пе­реднее сплетение предсердий — в передней стенке предсердий; 4) правое заднее сплетение спускается с задней стенки правого предсердия на заднюю стенку правого желудочка (от него идут волокна к синусно-предсердному узлу проводящей системы серд­ца); 5) левое заднее сплетение с латеральной стенки левого предсердия продолжается вниз на заднюю стенку левого желу­дочка; 6) заднее сплетение левого предсердия (сплетение гал-лерова синуса) располагается в верхнем отделе задней стенки левого предсердия (между устьями легочных вен).

 

93. Сосуды большого круга кровообращения (общая характеристика). Закономерности распределения артерий в полых и паренхиматозных органах.

Большой круг кровообращения начинается в левом желу­дочке, откуда выходит аорта, и заканчивается в правом пред­сердии, в которое впадают верхняя и нижняя полые вены. По аорте и ее ветвям артериальная кровь, содержащая кислород и другие вещества, направляется ко всем частям тела. К каждому органу подходит одна или несколько артерий. Из органов вы­ходят вены, которые, сливаясь друг с другом, в.конечном итоге образуют самые крупные венозные сосуды тела человека — верх­нюю и нижнюю полые вены, впадающие в правое предсердие. Между артериями и венами находится дистальная часть сердеч­но-сосудистой системы — микроциркуляторное русло (рис. 26), являющееся путями местного кровотока, где обеспечивается взаимодействие крови и тканей. Микроциркуляторное русло на­чинается самым мелким артериальным сосудом — артериолой. В него входит капиллярное звено (прекапилляры, капилляры и посткапилляры), из которого формируются венулы. В пределах микроциркуляторного русла встречаются сосуды прямого перехо­да крови из артериолы в венулу — артериоловенулярные ана­стомозы. Обычно к капиллярной сети подходит сосуд артериального типа (артериола), а выходит из нее венула. В отношении неко­торых органов (почка, печень) имеется отступление от этого правила. Так, к клубочку почечного тельца подходит артерия — приносящий сосуд, vds dfferens. Выходит из клубочка также артерия — выносящий сосуд, vas efferens. Капил­лярную сеть, вставленную между двумя однотипными сосудами (артериями), называют артериальной чудесной сетью, rete mi-rablle arteriosum. По типу чудесной сети построена капиллярная сеть, находящаяся между междольковой и центральной венами в дольке печени, — венозная чудесная сеть, rete mirdbile ve-nosum.

94. Сосуды малого (легочного) круга кровообращения (общая характеристика). Закономерности распределения артерий и вен в легких.

Малый круг кровообращения начинается в правом желудоч­ке, из которого выходит легочный ствол, и заканчивается в левом предсердии, куда впадают легочные вены. От сердца к легким (легочный ствол) поступает венозная кровь, а к сердцу (легоч­ные вены) притекает артериальная кровь. Поэтому малый круг кровообращения называют также легочным.

От аорты (или от ее ветвей) начинаются все артерии боль­шого круга кровообращения. В зависимости от толщины (диа­метра) артерии условно подразделяются на крупные, средние и мелкие. У каждой артерии выделяют основной ствол и его ветви.

 

Ветви дуги аорты

Плечеголовной ствол, truncus brachlocephdlicus, отходит от дуги аорты на уровне II правого реберного хряща. Впереди него находится правая плечеголовная'вена, сзади — трахея. Направ­ляясь кверху и вправо, плечеголовной ствол не отдает никаких ветвей и лишь на уровне правого грудино-ключичного сустава делится на две конечные ветви — правую общую сонную и пра­вую подключичную артерии.

Правая общая сонная артерия, a. carotis communis dextra, является ветвью плечеголовного ствола, а левая об­щая сонная артерия, a. carotis communis sinistra, отходит непосредственно от дуги аорты (рис. 43, 44). Левая общая сон­ная артерия обычно длиннее правой на 20—25 мм. Общая сон­ная артерия лежит позади грудино-ключично-сосцевидной и ло-паточно-подъязычной мышц, следует вертикально вверх впереди поперечных отростков шейных позвонков, не отдавая по пути ветвей.

Кнаружи от общей сонной артерии располагаются внутрен­няя яремная вена и блуждающий нерв, кнутри — вначале трахея и пищевод, а выше — гортань, глотка, щитовидная и околощи­товидные железы. На уровне верхнего края щитовидного хряща каждая общая сонная артерия делится на наружную и внут­реннюю сонные артерии, имеющие примерно одинаковый диа­метр. Это место называется бифуркацией общей сонной артерии. Небольшое расширение у начала наружной сонной артерии — сонный синус, sinus caroticus. В области бифуркации общей сонной артерии располагается небольшое тело длиной 2,5 мм и толщиной 1,5 мм — сонный гломус, glomus caroticum (каротидная железа, межсонный клубочек), содержащий густую капиллярную сеть и много нервных окончаний (хеморецепторов).

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, является од­ной из двух конечных ветвей общей сонной артерии. Она отде­ляется от общей сонной артерии в пределах сонного треуголь­ника на уровне верхнего края щитовидного хряща. Вначале она расположена медиальнее внутренней сонной артерии, а затем — латеральнее ее. Начальная часть наружной сонной артерии сна­ружи покрыта грудино-ключично-сосцевидной мышцей, а в об­ласти сонного треугольника — поверхностной пластинкой шейной фасции и подкожной мышцей шеи. Находясь кнутри от шило-подъязычной мышцы и заднего брюшка двубрюшной мышцы, наружная сонная артерия на уровне шейки нижней челюсти (в толще околоушной железы) делится на свои конечные ветви — поверхностную височную и верхнечелюстную артерии. На своем пути наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, которые от­ходят от нее по нескольким направлениям. Переднюю группу ветвей составляют верхняя щитовидная, язычная и лицевая ар­терии. В состав задней группы входят грудино-ключично-сосце-видная, затылочная и задняя ушная артерии. Медиально на­правляется восходящая глоточная артерия.

Передние ветви наружной.сонной артерии:

1Верхняя щитовидная артерия, а. thyreoidea superior,

2Язычная артерия, a. lingualis,

3. Лицевая артерия, a. facidlis,

Задние ветви наружной сонной артерии:

1. Затылочная артерия, a. occipitdlis (

2. Задняя ушная артерия, a. auriculdris posterior

Медиальная ветвь наружной сонной артерии — восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens. Это относительно тонкий сосуд, отходит от внутренней полуокружности наружной сонной артерии у ее начала, поднимается вверх к боковой стенке глотки. От восходящей глоточной артерии отходят: 1) глоточ­ные ветви, rr. pharyngedles, к мышцам глотки и к глубоким мыш­цам шеи; 2) задняя менингеальная артерия, a. meningea poste­rior, следует в полость черепа через яремное отверстие; 3) ниж­няя барабанная артерир, a. tympdnica inferior, через нижнее от­верстие барабанногскканальца проникает в барабанную полость.

Конечные ветви наружной сонной артерии:

1. Поверхностная височная артерия, a. tempordlis superficid-lis,

2. Верхнечелюстная артерия, a. maxilldris,

 

Вла