Паховая область, regio inguinalis

Паховая область имеет форму прямого треугольника (рис.1.9), границами которого служат:

сверху – линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей,

снизу и латерально – проекция паховой связки,

медиально - проекция латерального края прямой мышцы живота

Паховый треугольник ограничен:

снизу – паховой связкой,

медиально – наружным краем прямой мышцы живота,

сверху – горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третями паховой связки до пересечения с наружным краем прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника располага­ются паховый промежуток и паховый канал.

Паховый промежуток, являясь самым слабым и податливым местом, представляет собой дефект в мышцах передней стенки живота, образованный вследствие отщепления мышечных и сухожильных волокон внутренней косой и поперечной мышц, идущих на образование мышцы, поднимающей яичко и его фасции. Этот участок пахового треугольника лишен полноценного мышечного прикрытия и пото­му является «слабым местом» передней брюшной стенки.

Границы пахового промежутка:

вверху – нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота,

внизу – паховая связка,

медиально – наружный край прямой мышцы живота.

 

Рис. 1.9.Треугольники паховой области. 1 — прямая мышца живота; 2 — передняя верхняя подвздошная ость; 3 — лобковый бугорок. ABE — паховая область; CDE — паховый треугольник; EF — паховый про­межуток; BE — проекция паховой связки; АЕ — проекция латераль­ного края прямой мышцы живота

Встречается четыре формы пахового промежутка: щелевидная, округлая, овальная и треугольная. Самые большие размеры пахового промежутка наблюдаются при треугольной форме, особенно у мужчин. При такой форме наиболее часто образуются паховые грыжи, преимущественно прямые.

Кожа тонка, подвижна, легко растяжима, имеет волосяной покров, богата потовыми и сальными железами. Подкожная клетчатка развита обильно. Поверхностная фасция состоит из двух листков.

В области пахового треугольника в подкожной жировой клетчатке или же под поверхностной фасцией проходят ветви бедренной артерии: поверхностная надчревная артерия, медиально от нее лежит наружная половая артерия, кнаружи – поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Вместе с артериями проходят одноименные вены. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Кожные нервы паховой области представляют собой ветви: подреберные нервы (nn. subcostales), подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы (nn. iliohypogastricus et ilioinguinalis). Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы (ветви поясничного сплетения), прободая мышечные слои переднебоковой стенки живота изнутри наружу, вблизи передней верхней подвздошной ости, располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Затем подвздошно-подчревный нерв прободает апоневроз наружной косой мышцы живота на 2,5 см кверху от поверхностного пахового кольца, проникая в подкожную клетчатку. Подвздошно-паховый нерв, проходя внутри пахового канала вместе с семенным канатиком или круглой связкой, выходит через поверхностное паховое кольцо пахового канала и кончается в коже лобка.

 

Хирургическая анатомия пахового канала.

Анатомически паховый канал (canalis inguinalis) представляет собой дефект в нижней части передней стенки живота. Он получается в результате опускания яичка, которое мигрирует из забрюшинного пространства в мошонку.

Паховый канал занимает косое положение параллельно паховой связке, направляясь сверху вниз, сзади наперед, снаружи кнутри. Длина канала у мужчин 4-5 см.

Стенками его являются: спереди – апоневроз наружной косой мышцы живота, сверху – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота, сзади – поперечная фасция, снизу – желоб паховой связки.

В верхнем отделе живота поперечная фасция тонкая, внизу, осо­бенно ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в фиброз­ную пластинку. Это утолщение называется подвздошно-лобковым трактом, tractus iliopubicus (рис. 1.10). Он прикрепляется, так же, как и паховая связка, lig. inguinale, к лобковому бугорку и перед-неверхней подвздошной ости и идет параллельно паховой связке кзади от нее. Их разделяет только очень узкая щель, поэтому в хи­рургии комплекс этих двух связочных образований чаще называют одним термином: паховой связкой.

 

Рис. 1.10. Паховая связка и подвздошно-лобковый тракт. 1 — апоневроз m. obliquus externus abdominis; 2 — m. obliquus internus abdominis; 3 — funiculus spermaticus, fascia spermatica interna; 4 — lig. inguinale; 5 — tractus iliopubicus; 6 — anulus inguinalis profundus; 7 — ductus deferens; 8 — a. et v.testiculares; 9 — fascia transversalis; 10 — m. transversus abdominis.

 

В паховом канале различают два кольца: поверхностное и глубокое.

Поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis) образовано вследствие расщепления волокон апоневроза наружной косой мышцы живота (рис1.11, 1.11, 1.13). При этом образуются две ножки: медиальная (crus mediale), прикрепляющаяся к лонному сочленению и латеральная (crus laterale), прикрепляющаяся к лонному бугорку. Снаружи, то есть у места расщепления апоневроза, поверхностное паховое кольцо ограничивается межножковыми волокнами (fibrae intercrurales).

Изнутри кольцо ограничено загнутой связкой (lig. reflexum)[расположенной позади семенного канатика. Через поверхностное кольцо пахового канала у мужчин выходят семенной канатик и конечные ветви подвздошно-пахового нерва, у женщин – круглая связка матки. В норме при обследовании поверхностное кольцо пропускает кончик указательного пальца.

Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представ­ляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции (рис 1.10, 1.12, 1.13), то есть это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пу­говицы, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки. Это легче себе представить, если вспомнить, что яичко, опускаясь в мошонку, выпячивает впереди себя все слои передней брюшной стенки, в том числе и поперечную фасцию.

 

Рис. 1.11.Паховый канал (по Неттеру, с изменениями).

1 — m. obliquus externus bdominis; 2 — апоневроз т. obliquus externus abdominis; 3 — spina iliaca anterior superior; 4 — m. obliquus internus abdominis; 5 — m. transversus abdominis; 6 — anulus inguinalis profundus; 7 — a. et v. epigastrica inferior под поперечной фасцией; 8 — funiculus spermaticus, покрытый fascia spermatica interna и m. cremaster; 9 — lig. inguinale; 10 — crus laterale anulus inguinalis superficialis; 11 — lig. fundiforme penis; 12 — funiculus spermaticus, покрытый fascia spermatica externa; 13 — anulus inguinalis superficialis; 14 — fibrae intercrarales; 15 — crus mediale anulus inguinalis superficialis 16 — lig. reflexum; 17 — falx inguinalis (tendo conjunctive); 18 — fascia transversalis (место выхода прямых грыж); 19 — linea alba.

 

В связи с этим выпячивание, окружая семявыносящий проток и дру­гие элементы семенного канатика, является его оболочкой, fascia spermatica interna. По ходу канатика эта фасция доходит до мошон­ки у мужчин и по ходу круглой связки матки до больших половых губ у женщин.

Глубокому паховому кольцу со стороны брюшной полости соот­ветствует латеральная паховая ямка.

 

 

Рис. 1.12.. Глубокое паховое кольцо, треугольник Гессельбаха (по Неттеру, с изменениями).

1 — linea arcuata; 2 — m. rectus abdominis; 3 — linea alba; 4 — trigonum Hesselbachii;

5 — falx inguinalis; 6 — symphysis pubica; 7 — lig. lacunare; 8 — anulus femoralis (пунктир); 9 — lig. pectineale; 10 — анастомоз между a. obturatoria и a. epigastrica inferior; 11 — a. obturatoria; 12 — ductus deferens; 13 — m. iliopsoas; 14 — a. epigastrica inferior; 15 — a., v. iliaca externa; 16 — a., v. testicularis; 17 — anulus inguinalis profundus;

18 — fascia transversalis (отрезана); 19 — lig. inguinale; 20 — spina iliaca anterior superior.

 

На внутренней поверхности передней стенки живота в ее нижних отделах париетальная брюшина образует пять складок (рис.1.14). По срединной линии, между пупком и мочевым пузырем, расположена непарная срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), образована она над облитерированным мочевым протоком (urachus). От боковых поверхностей мочевого пузыря к пупку идут две медиальные пупочные складки (plicae umbilicales mediales), над облитерированными пупочными артериями. Кнаружи от медиальных пупочных складок, соответственно над нижними надчревными сосудами, видны складки брюшины, носящие название латеральных пупочных складок (plicae umbilicales laterales).

 

 

 

Рис.1.13.Паховый канал и семенной канатик (по Неттеру, с изменениями).

1 — ductus deferens (прикрыт брюшиной); 2 — a., v. epigastrica inferior; 3 — plica umbilicalis medialis; 4 — plica umbilicalis mediana; 5 — m. rectus abdominis; 6 — m. pyramidalis;

7 — falx inguinalis; 8 — anulus inguinalis superficialis; 9 — fascia spermatica externa; 10 — tuberculum pubicum; 11 — lig. inguinale; 12 — a., v. femoralis; 13 — m. cremaster et fascia cremasterica; 14 — funiculus spcrmaticus; 15 — n. ilioinguinalis; 16 — fascia spermatica interna (выпячивание поперечной фасции); 17 — m. obliquus externus abdominis; 18 — m. obliquus internus abdominis; 19 — m. transversus abdominis; 20 — fascia transversalis; 21 — tela subserosa; 22 — peritoneum parietale; 23 — a., v. testicularis (прикрыты брюшиной);

24 — a., v. iliaca externa (прикрыты брюшиной).

 

Между этими складками с каждой стороны от срединной линии имеется по три ямки. Между срединной и медиальной пупочными складками образуется надпузырная ямка (fossa supravesicalis); между медиальными и латеральными пупочными складками – медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis) и кнаружи от латеральных пупочных складок – латеральная паховая ямкa (fossa inguinalis lateralis). Последняя, как указывалось, является местом расположения глубокого пахового кольца. образовалось в результате опускания яичка.

Рис.1.14. Передняя стенка живота со стороны брюшной полости

(по Сине­льникову, с изменениями).

1 — m. iliopsoas; 2 — fossa inguinalis lateralis; 3 — fossa inguinalis medialis;

4 — fossa supravesicalis; 5 — peritoneum parietale; 6 — m. obturatorius externus;

7 — m. obturatorius internus; 8 — m. levator ani; 9 — prostata; 10 — glandula seminalis; 11 — vesica urinaria; 12 — ureter; 13 — ductus deferens; 14 — lig. interfoveolare; 15 — v. iliaca externa; 16 — a. iliaca externa;17 — vasa testicularia; 18 — fascia iliaca; 19 — anulus inguinalis profundus; 20 — a. et v. epigastricae inferiores; 21 — lig. umbilicale laterale; 22 — vagina m. recti abdominis (lamina posterior); 23 — m. rectus abdominis; 24 — plica umbilicalis mediana; 25 — lig. umbilicale medium; 26 — peritoneum parietale; 27 — plica umbilicalis medialis; 28 — plica umbilicalis lateral.

Процесс опускания яичка происходит следующим образом. В течение первых 3 месяцев внутриутробной жизни яичко располагается в поясничной области. Брюшина покрывает его с трех сторон и срастается с белочной оболочкой яичка. От нижнего полюса яичка позади брюшины идет особый соединительнотканный тяж, так называемый проводник яичка – gubernaculums testis (Hunteri). Он проникает на уровне будущего внутреннего отверстия пахового канала в мошонку. Туда же выпячиваются поперечная фасция и париетальный листок брюшины, причем последняя еще до спускания яичка образует так называемый влагалищный отросток (processus vaginalis peritonei)(рис.1.15).

 

Рис. 1.15. Опускание яичка (схема).

I — 4-й месяц внутриут­робного развития; II — 7-й месяц; III — 8-й ме­сяц; IV — конец 9-го ме­сяца.

1 — testis; 2 — perito­neum; 3 — fascia endoabdominalis; 4 — покровы; 5— processus vaginalis;

6— gubernaculum testis; 7— os pubis; 8 — ductus deferens; 9 — облитерированный processus

vaginalis; 10 — tunica vaginalistestis; 11 — fascia spermatica interna.

Яичко спускается позади брюшины начиная с 4-го месяца внутриутробной жизни. К 7-му месяцу яичко достигает уровня внутреннего отверстия пахового канала и начинает выпячивать впереди себя брюшину. Затем яичко проходит через мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки, образуя в них паховой канал, и на 9-м месяце вступает в мошонку. Проводник яичка к этому времени атрофируется.

В мошонке яичко оказывается покрытым двумя листками брюшины, образующими tunica vaginalis (propria) testis. Один из этих листков – висцеральный – сращен с белочной оболочкой яичка, другой – париетальный – является частью влагалищного отростка брюшины. Между двумя листками брюшины, покрывающими яичко, остается небольшая щель, а выше яичка, на протяжении семенного канатика, выпятившаяся часть брюшинного мешка (processus vaginalis peritonei) к моменту рождения обычно зарастает. Иногда этого заращения не происходит, и тогда полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки.

Содержимым пахового канала у мужчин является семенной канатик, funiculus spermaticus, подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis, проходящий по передней поверхности канатика, и половая ветвь бедренно-полового нерва, ramus genitalis n. genito-femoralis. У женщин через паховый канал проходят те же два нерва и круглая связка матки, lig. teres uteri.

Проходящая у женщин через паховый канал круглая маточная связка окружена фасциальной оболочкой за счет поперечной фас­ции, аналогичной внутренней семенной фасции у мужчин. По вы­ходе из пахового канала связка отдельными волокнами заканчива­ется в клетчатке больших половых губ, а другими прикрепляется к лобковым костям. Рядом с круглой связкой проходит, так же, как и у мужчин, заращенный влагалищный отросток брюшины, перифе­рический конец которого достигает верхней части большой половой губы. При незаращении отростка на его месте образуется канал (так называемый canalis Nuckii), за счет которого могут возникать кисты больших половых губ или врожденные паховые грыжи.

Семенной канатик, funiculus spermaticus состоит из оболочек и элементов семенного канатика. К оболочкам относится: наружная семенная фасция (fascia spermatica externa), фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), и внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) – производная поперечной фасции. В состав элементов семенного канатика входят семявыносящий проток (ductus deferens), сосуды и нервы, питающие проток, яичко, а также следы влагалищного отростка брюшины (vestigium processus vaginalis). К сосудам относятся: яичковая артерия (a. testicularis), отходящая от брюшной аорты, правая яичковая артерия – иногда отходит от правой почечной артерии; артерия семявыносящего протока (a. ductus deferens), отходящая от нижней пузырной артерии, и артерия мышцы, поднимающей яичко (a. cremasterica), питающая оболочки семенного канатика, отходит от нижней надчревной артерии.

Вены, выходящие из яичка, образуют лозовидные сплетения (plexus pampiniformis), переходящие затем в яичковую вену (v. testicularis). Левая яичковая вена впадает в почечную вену, а правая яичковая вена – непосредственно в нижнюю полую вену.

Иннервация семенного канатика осуществляется за счет нервных сплетений, окружающих артерии и семявыносящий проток, яичковое сплетение и сплетение семявыносящего протока (plexus testicularis et plexus differentialis).