Органы нижнего этажа брюшной полости

 

В нижнем этаже брюшной полости расположены тонкая и толстая кишки.

Тонкая кишка (intestinum tenue, греч .enteron)

Делится на три отдела: 12-перстную (duodenum), тощую (intestinum jejunum) и подвздошную (intestinum ileum) кишки.

 

 

Рис. 1.31.Поджелудочная железа и селезенка.

1 — v. cava inferior; 2 — v. portae; 3 — a. gastrica sinistra; 4 — ductus hepaticus communis; 5 — ductus cysticus; 6 — a. hepatica propria; 7 — ductus choledochus; 8 — duodenum;

9 — a. gastroduodenalis; 10 — a. pancreaticoduodenalis superior; 11 — a. hepatica communis; 12 — plexus coeliacus; 13 — pancreas; 14 — a. pancreaticoduodenalis inferior; 15 — a. colica media; 16 — v. mesenterica superior; 17 — a. mesenterica superior;

18 — a. splenica; 19 — v. mesenterica inferior; 20 — v. splenica; 21 — splen.

 

Двенадцатиперстная кишка - начальный отдел тонкой кишки, резко отличается от остальных отделов тонкой кишки по своей функции и строению. Она занимает пограничное положение между желудком, расположенным в верхнем этаже брюшной полости, и остальным кишечником, находящимся в нижнем этаже. По форме напоминает подкову, охватывающую головку поджелудочной железы. В ней различают четыре части: верхнюю (pars superior), нисходящую (pars descendens), нижнюю горизонтальную (pars horizontalis inferior) и восходящую (pars ascendens). Последний отдел переходит в тощую кишку, образуя двенадцатиперстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis).

Верхняя горизонтальная часть 12-перстной кишки длиной 3-4 см расположена на уровне I поясничного позвонка. Направляясь слева направо, образует верхний изгиб (flexura duodeni superior) и переходит в нисходящий отдел 12-перстной кишки. Ее начальный отдел, ампула, покрыта брюшиной на ¾ своей окружности, в результате чего является наиболее подвижным. При наполнении газами верхняя часть двенадцатиперстной кишки принимает шарообразную форму, видимую при рентгеноскопии.

Нисходящая часть 12-перстной кишки длиной 9-12 см является наиболее широкой ее частью, покрытой брюшиной только спереди и у правого края тела III-IV поясничных позвонков. Она образует нижний изгиб (flexura duodeni inferior), переходит в нижнюю горизонтальную часть (pars horizontalis inferior) (рис.1.32).

Примерно на середине нисходящего отдела, на задней стенке в 12-перстную кишку впадают общий желчный и панкреатический протоки.

Нижняя горизонтальная часть кишки длиной от 1 до 9 см направляется справа налево и расположена экстраперитонеально.

Восходящая часть кишки длиной 6-13 см на уровне II поясничного позвонка слева переходит в тощую кишку, образуя резкий 12-перстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis). У места перехода в тощую кишку восходящая часть покрыта брюшиной со всех сторон.

Рис. 1.32.Топография двенадцатиперстной кишки (по Неттеру,

с изме­нениями).

1 — hepar; 2 — lig. hepatoduodenale и портальная триада (ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria); 3 — rcn ct gl. suprarenalis dextrae; 4 — pylorus; 5 — duodenum (pars superior); 6 — duodenum (pars descendens); 7 — начало mesocolon transversum; 8 — flexura coli dextra; 9 — colon transversum; 10 — duodenum (pars horizontal is); 11 — начало mesenterium; 12 — v. cava inferior_; 13 — aorta abdominalis; 14 — a. mesenterica inferior_; 15 — caput pancreatis; 16 — a. et v. mesentericae superior; 17 — plica et recessus duodenalis inferior_; 18 — duodenum (pars ascendens); 19 — flexura duodenojejunal et jejunum; 20 — colon transversum; 21 — flexura coli sinistra; 22 — mesocolon transversum; 23 — pancreas; 24 — a. splenica; 25 — gl. suprarenalis sinistra; 26 — v. cava inferior.

 

 

Связки 12-перстной кишки: печеночно-дуоденальная (lig. hepatoduodenale), идущая от ворот печени к верхней части кишки, ограничивает сальниковое отверстие спереди; дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена между задневерхним краем 12-перстной кишки и правой почкой и ограничивает сальниковое отверстие снизу; поддерживающая связка 12-перстной кишки, или связка Трейца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz), берущая начало из кольцевой мускулатуры кишки в области 12-перстно-тощего изгиба, прикрепляется у корня верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и правых ножек диафрагмы (рис.1.33).

 

Рис.1.33.Мышца Трейтца и flexura duodenojejunalis (по Неттеру, с из­менениями).

1 — v. cava inferior; 2 — oesophagus; 3 — eras dextrum diaphragmatis спра­ва от пищевода; 4 — cms dextrum diaphragmatis слева от пищевода; 5-сrus sinistrum diaphragmatis; 6 —truncus coeliacus;

7 — m. suspensorius duodenum (мышца Трейтца); 8-flexura duodenojejunalis;

9 — a.mesenterica superior; 10 — pars horizontalis duodeni; 11 — pars descendens duodeni.

Часть кишки, расположенная в верхнем этаже брюшной полости, кровоснабжается за счет верхней панкреатодуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis superior), источником которой является чревный ствол, а часть кишки, находящаяся в нижнем этаже, - за счет нижней панкреато-дуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior), из системы верхнебрыжеечной артерии.

Вены 12-перстной кишки впадают в воротную вену.

Лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды и широко анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы. Лимфа из 12-перстной кишки отводится в узлы, расположенные впереди и позади головки поджелудочной железы и, затем в чревные.

Иннервация кишки осуществляется за счет вегетативной системы из чревного и верхнего брыжеечного сплетения (plexus coeliacus et plexus mesentericus superior), а также из правого блуждающего нерва – чревные ветви (n. vagus dexter rami coelici).

Тощий и подвздошный отделы тонкой кишки по своим функциям, строению и развитию идентична, по внешним признакам различить их трудно (различают только по внутреннему строению), поэтому они объединены в один общий отдел – брыжеечный (intestinum tenue mesenteriale).

Длина тонкой кишки 5-7 м, причем 2/5 составляет тощая кишка и 3/5 – подвздошная. Располагается тонкая кишка книзу от поперечно-ободочной кишки, причем петли тощей кишки занимают горизонтальное положение слева и вверху, а петли подвздошной кишки – вертикальное положение справа и внизу. Петли тонкой кишки обычно прикрыты большим сальником, спускающимся в виде фартука.

Стенка тонкой кишки состоит из: серозной оболочки (tunica serosa), мышечной оболочки (tunica muscularis); подслизистой основы (tela submucosa) и слизистой оболочки (tunica mucosa).

Брюшина, покрывающая тонкую кишку со всех сторон в виде дубликатуры, образует ее брыжейку. В начальных отделах тонкой кишки длина брыжейки колеблется в пределах 10-15 см, в средний и особенно конечных достигает 25 см. Таким образом, конечные отделы тонкой кишки наиболее подвижны, в результате чего он в большинстве случаев является содержимым паховых и бедренных грыж. Кроме того, вследствие большой подвижности возможны перекручивания брыжейки (завороты).

Часть брыжейки, которая прикрепляется у задней стенки живота, называется корнем (radix mesenterii). Корень брыжейки занимает косое положение, начинается вверху, на уровне II поясничного позвонка слева (место перехода 12-перстной кишки в тощую) и направляется вниз, к правому кресцово-подвздошному сочленению, где подвздошная кишка впадает в восходящую ободочную кишку. Корень брыжейки пересекает тело III поясничного позвонка, брюшную аорту у места деления ее на общие подзвдошные артерии (aa. iliacae communes), нижнюю полую вену, правый мочеточник и правую яичковую артерию и вену (a. et v. testicularis dextra). Длина корня брыжейки 13-15 см.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), которая отходит от аорты на 2-3 см ниже чревного ствола (truncus coeliacus), что соответствует телу I поясничного позвонка. Артерия направляется вниз и влево позади поджелудочной железы, затем, выйдя между нижним краем поджелудочной железы и верхним краем нижней горизонтальной части 12-перстной кишки, вступает в корень брыжейки у 12-перстно-тощего изгиба. От верхней брыжеечной артерии в начальных ее отделах отходит нижняя панкреатодуоденальная артерия, питающая нижнюю горизонтальную часть 12-перстной кишки и поджелудочную железу. К тонкой кишке кровь притекает по тощекишечным и подзвдошнокишечным артериям (aa. jejunales et aa. ileales) (16-18), которые проходят между листками брыжейки. В толще брыжейки эти ветви широко анастомозируют между собой, образуют дуги (аркады) первого, второго и третьего порядков. В одних случаях эти анастомозы бывают петлистыми, в других – кустистыми, что играет большую роль в случаях мобилизации тонкой кишки для образования искусственного пищевода. Сосуды, подходя к кишке, образуют на ее поверхности густую артериальную сеть (рис.1.34.).

Вены сопровождают артерии и собираются в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), которая лежит справа от артерии, участвует в образовании воротной вены.

Рис. 1.34..Сосуды брыжейки тонкой кишки (по Синельникову, с измене­ниями).

1 — последний ряд артериальных аркад; 2 — аа. rectae; 3 — tunica muscularis (stratum longitudinale); 4 — tunica muscularis (stratum circulare); 5 — tunica mucosa; 6 — tunica submucosa; 7 — mesenterium; 8 — nodi lymphoidei; 9 — v. intestinalis; 10 — a. intestinalis

 

Лимфатические сосуды, располагаясь между листками брюшины, сопровождают кровеносные сосуды и впадают в брыжеечные лимфатические узлы, залегающие в брыжейке в большом количестве. От брыжеечных лимфатических узлов лимфа оттекает в узлы, расположенные возле воротной вены, а также по ходу аорты и нижней полой вены, и далее в цистерны грудного протока (cysterna chyli) и грудной проток (ductus thoracicus).

Иннервация тонкой кишки осуществляется за счет вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, мышечное (plexus subserosus et myentericus Auerbachi) и подслизистое (plexus submucosus Meissneri).

Тонкая кишка впадает в толстую.