Паховый способ Руджи-Парпавеччио.

- через наружное отверстие пахового канала вводят желобоватый зонд Кохера, и рассекают по нему апоневроз наружной косой мышцы на протяжении 5-6 см;

- тупфером отслаивают апоневроз наружной косой мышцы от подлежащих тканей так, чтобы снизу была видна паховая связка, а сверху – внутренняя косая и поперечная мышцы живота;

- марлевой держалкой (или тупым крючком) оттягивают кверху семенной канатик (или круглую связку матки у женщин) вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота, после чего обнажается поперечная фасция;

- поперечную фасцию рассекают по зонду Кохера и проникают в предбрюшинное клетчаточное пространство (рис.25.1).

 

 

 

Рис. 25. Способ пластики грыжевых ворот

при бедренных грыжах по Руджи-Рейху-Парлавеччио:

1 – рассечение поперечной фасции живота;

2- подшивание паховой связки к гребенчатой связке.

 

 

- в предбрюшинном клетчаточном пространстве отыскивают шейку грыжевого мешка перед его вступлением во внутреннее отверстие бедренного канала.

- грыжевой мешок выводят в паховый канал и вскрывают его в области дна.

- выполняют ревизию грыжевого содержимого.

- перевязывают и отсекают шейку грыжевого мешка.

- 2-3 шелковыми узловыми швами подшивают паховую связку к гребенчатой связке (рис. 25.2) позади семенного канатика (способ Руджи). В результате паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем. Во избежание этого к гребенчатой связке подшивают вместе с паховой связкой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччио).

III. Ушивание операционной раны.

 

 

Пластика грыжевых ворот при не осложненных и

ущемленных врожденных паховых грыжах у детей

(для педиатрического факультета)

 

 

У детей при не ущемленных грыжах используют пластику пахового канала по Ру-Краснобаеву, которая заключается в образовании дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота без вскрытия пахового канала.

 

Показания: Не осложненные и ущемленные врожденные грыжи пахового канала у детей.

Инструментальное обеспечение:

-муляж пахового канала;

-скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк № 4-6, кетгут № 1-2, шелк № 1-2.

Техника:

I. Оперативный доступ:

- разрез кожи параллельно внутренним 2/3 паховой связки и на 1,5-2 см выше ее. Апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекать!

II. Оперативный прием:

2.1. Обработка грыжевого мешка:

- выделение тупым способом из семенного канатика (круглой связки матки) небольшого участка грыжевого мешка;

- рассечение выделенного участка грыжевого мешка;

- ревизия грыжевого содержимого;

- вправление (резекция) грыжевого содержимого;

- прошивание и перевязка грыжевого мешка проксимальнее рассеченного участка (рис. 26.1);

- пересечение грыжевого мешка дистальнее места перевязки (лигатуры).

2.2. Пластика грыжевых ворот:

- первым накладывают узловой шелковый шов (№0 или 2/0 в зависимости от возраста) на ножки наружного пахового канала и внутреннего угла паховой вязки. При этом следует избегать глубокого вкола иглы во избежание по-

 

Рис. 26. Пластика передней стенки пахового канала по Ру-Краснобаеву:

1.- перевязка грыжевого мешка у поверхностного пахового кольца;

2 – наложение сосбаривающих швов на апоневроз наружной косой мышцы живота.

 

вреждения крупных кровеносных сосудов (а. et v.femoralis), лежащих позади паховой связки;

- проведение "пробы на мизинец" (суженное отверстие наружного пахового кольца должно пропускать кончик мизинца);

- на образовавшуюся складку апоневроза накладывают узловые шелковые швы (№2/0), которые захватывают его в сборку и подтягивают к паховой связке (рис. 26.2).

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из трех слоев апоневроза наружной косой мышцы живота.

III. Ушивание операционной раны.

 

Пластика по Мартынову используется при ущемленных грыжах у детей. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке, не захватывая в шов края внутренней косой и поперечной мышц. Далее создают дупликатуру, подшивая нижний лоскут апоневроза к верхнему лоскуту шелковыми узловыми швами.

Показания: ущемленные косые паховые грыжи у детей.

Инструментальное обеспечение:

-муляж пахового канала;

-скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк № 4-6, кетгут № 1-2, шелк № 1-2.

 

 

 

Рис. 27. Пластика передней стенки пахового канала по Мартынову:

1 – подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; 2 – подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку.

 

 

Техника:

I. Оперативный доступ:

- разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки с рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота.

II. Оперативный прием:

2.1. Обработка грыжевого мешка (как у взрослых).

2.2. Пластика грыжевых ворот:

- отдельными узловыми шелковыми швами подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (рис. 27.1) кпереди от семенного канатика (круглой связки матки);

- отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (рис. 27.2);

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из двух слоев: верхний и нижний листки апоневроза наружной косой мышцы живота.

III. Ушивание операционной раны.

 

 

Гастростомия по Витцелю

 

 

Показания: для проведения искусственного питания больного. Накладывается на непродолжительное время.

Инструментальное обеспечение:

- формоловый препарат желудка;

-скальпель, ножницы, пинцет анатомический, круглая изогнутая игла, кетгут № 1-2, иглодержатель Гегара, резиновая трубка, шелк № 1-2.

Техника:

I. Оперативный доступ:

- верхняя срединная лапаротомия.

II. Оперативный прием:

- желудок вывести в операционную рану;

- к передней стенке желудка, на середине расстояния между малой и большой кривизной, вдоль его длинной оси уложить резиновую трубку;

- над трубкой наложить 6-8 узловых серозно-мышечных шелковых шва (рис. 28а);

- у привратникового конца трубки (вокруг места предполагаемого разреза), наложить шелковый серозно-мышечный кисетный шов (рис. 28б);

- скальпелем или троакаром в центре кисетного шва проделать сквозное отверстие, ввести в него трубку;

- затянуть кисетный шов. Поверх него наложить дополнительный ряд из узловых 2-3 серозно-мышечных швов (рис. 28в);

- сделать контрапертуру (дополнительный разрез брюшной стенки);

 

 

Рис. 28. Гастростомия по Витцелю:

а – фиксация трубки к передней стенке желудка серозно-мышечными швами;

б – ведение трубки в желудок; в - наложение поверх кисетного шва отдельных узловых серозно-мышечных швов; г – выведение трубки через контрапертуру.

 

 

- через контрапертуру провести зажим, захватить им держалки и "привратниковый" конец трубки, и вывести их через разрез наружу (рис. 28г);

- переднюю стенку желудка по окружности трубки подшить серозно-мышечными швами к краям париетальной брюшины (гастропексия);

 

- нити-держалки завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки, а затем отводят вокруг трубки и вновь завязывают.

III. Ушивание операционной раны.

 

 

Гастростомия по Топроверу

 

 

Показания: Для постоянного искусственного питания больного при неоперабельном раке глотки, пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовых сужениях, ранениях, ожогах пищевода, эзофагитах, тяжелых черепно-мозговых травмах и т.д.

Инструментальное обеспечение:

-желудок;

-скальпель, ножницы, пинцет анатомический, круглая изогнутая игла, кетгут № 1-2, иглодержатель Гегара, резиновая трубка, шелк № 1-2.

Техника:

I. Оперативный доступ: левосторонняя трансректальная лапаротомия.

II. Оперативный прием:

- желудок вывести в операционную рану;

 

Рис. 29 Гастростомия по Топроверу:

1 – три кисетных шва на передней стенке желудка.

2 – внешний вид свища Топровера:

а – в свищ введена трубка; б – свищевое отверстие имеет переход "кожа-слизистая"

 

- на середине расстоянии между малой и большой кривизной наложить 3 кисетных шелковых шва так, чтобы между ними расстояние было от 1 до 1,5 см. (рис. 29.1). Концы нитей не завязывать, а взять на зажимы;

- в центре первого кисетного шва скальпелем сделать разрез длиной 1 см и в его просвет ввести трубку не менее чем на 4 см.;

- начиная с первого, поочередно затянуть кисетные швы;

- стенку желудка на уровне третьего кисетного шва подшить шелковыми серозно-мышечными узловыми швами к париетальной брюшине в нижний угол раны;

- оставшиеся края разреза париетальной брюшины ушить наглухо шелковыми узловыми швами;

- на уровне второго кисетного шва подшить стенку желудка к прямой мышце живота и ее влагалищ шелковыми серозно-мышечными узловыми швами;

- на уровне первого кисетного шва стенку желудка подшить к коже серозно-мышечными узловыми швами с образованием перехода "кожа-слизистая".

III. Ушивание операционной раны: разрез кожи выше и ниже свища зашить наглухо.

Трубку удалить и вставлять только на время кормления. Отверстия, окаймленные переходом "кожа-слизистая" никогда самостоятельно не закрываются. Свищ устраняется операцией по закрытию губовидного свища.

 

 

Переднее впередиободочное горизонтальное