Техника рассечения мягких тканей

Содержание

 

 

Введение________________________________________________________
Перечень практических навыков____________________________________
Завязывание простого (женского), хирургического, морского узла ручным и инструментальным способами________________
Техника рассечения кожи и мягких тканей,___________________________
Техника ушивания раны кожи______________________________________
Общие этапы операции – грыжесечение_____________________________
Пластика грыжевых ворот при пупочных грыжах_____________________
Строение пахового канала_________________________________________
Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах_________________
Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах________________
Строение бедренного канала_______________________________________
Пластика грыжевых ворот при бедренных грыжах
Пластик грыжевых ворот при врожденных паховых грыжах у детей______
Гастростомия по Витцелю_________________________________________
Гастростомия по Топроверу________________________________________
Переднее впередиободочное горизонтальное желудочно-тощекишечное соустье на длинной петле__________________
Заднее позадиободочное вертикальное желудочно-тощекишечное соустье на короткой петле _________________
Энтеротомия и энтерорафия_______________________________________
Обработка кишечной культи по Дуаену______________________________
Создание кишечного соустья по типу "конец в конец__________________
Создание кишечного соустья по типу "бок в бок"______________________
Окончательная остановка артериального кровотечения наложением лигатуры_____________________________________________
Временное наружное шунтирование магистрального артериального сосуда_______________________________
Шов мышцы_____________________________________________________
Шов сухожилия__________________________________________________
Шов кровеносного сосуда_________________________________________
Хирургические инструменты_______________________________________
Тест на ЭВМ____________________________________________________
Основы эндоскопической хирургии. Лапароскопический тренажер_______

 

Введение

 

 

Экзамен по топографической анатомии и оперативной хирургии подводит итог обучению в VI и VII семестрах студентов лечебно-профилактического, педиатрического, медико-профилактического факультетов этой объемной и сложной дисциплине. Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии Казанского медицинского университета на протяжении многих лет проводит прием экзамена в 3 этапа:

1. Этап практических навыков и умений.

2. Этап проверки знаний по топографической анатомии на трупном материале.

3. Этап собеседования по билету.

По мнению профессорско-преподавательского состава кафедры, подобная методика приема экзамена позволяет наиболее объективно оценить степень подготовленности каждого конкретного студента. На экзаменационную оценку в конечном итоге влияет множество факторов:

- качество подготовки студента к каждому занятию во время прохождения дисциплины;

- активность в освоении практических навыков и умений на лабораторных занятиях;

- своевременная сдача промежуточных контролей;

- регулярная работа в дисплейном классе кафедры с программой "TOPOTEST" (разработчик – доц. И.В. Фраучи), мультимедийными программами "ОСНОВЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ" и "АППЕНДЭКТОМИЯ" (разработчик – доц. Ф.Г. Биккинеев), "ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ (разработчики – А.В. Беляева и Г.Т. Ахмитова) и др.;

- самостоятельная работа с анатомическими препаратами.

Осведомленность студентов о том, как проводится экзамен, какие предъявляются к ответам на экзамене требования, также играют далеко не последнюю роль. Настоящее учебно-методическое пособие, по замыслу авторов, должно помочь студентам подготовиться и успешно сдать первый этап экзамена – практические навыки и умения. Для удобства пользования предваряет материал сводная таблица практических навыков с указанием целей и задач. Далее по каждому из перечисленных в сводной таблице практическому навыку, излагаются показания, перечень необходимых инструментов к нему и последовательность выполнения действий. Для облегчения восприятия материала, текстовая часть его иллюстрирована рисунками. Обращаем внимание читателей, что это учебно-методическое пособие ни в коей мере не заменяет учебник, а является только вспомогательным материалом.

Ни пуха, ни пера!

 

Перечень

Практических навыков

№ п.п.	Наименование навыка	Цель	Задача 1	Задача 2
	Завязывание простого (женского), хирургического, морского узла ручным и инструментальным способами	Показать умения в вязании узлов	Завязывание простого (женского), хирургического, морского узла ручным способом	Завязывание простого (женского), хирургического узла инструментальным способом
	Техника рассечения кожи и мягких тканей, ушивания раны кожи	Показать умения в рассечении мягких тканей и ушивания раны	Сделать скальпелем разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции, мышцы на не препарированной конечности	Собрать набор хирургических инструментов и ушить рану отдельным узловым швом
	Пластика грыжевых ворот при пупочных грыжах	Показать знания этапов грыжесечения на примере пупочных грыж	Собрать набор хирургических инструментов для грыжесечения.	На муляже, имитирующем переднюю брюшную стенку, выполнить пластику грыжевых ворот по: 1.Лексеру; 2. Напалкову; 3. Менге; 4. Сапежко; 5. Мейо

 

 

	Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах	Показать знания этапов грыжесечения на примере паховых грыж	Собрать набор хирургических инструментов для грыжесечения.	На муляже, имитирующем паховый канал, выполнить пластику грыжевых ворот по: 1.Боброву; 2. Жирару; 3. Спасокукоцкому; 4. Кимбаровскому;
	Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах	Показать знания этапов грыжесечения на примере паховых грыж	Собрать набор хирургических инструментов для грыжесечения.	На муляже, имитирующем паховый канал, выполнить пластику грыжевых ворот по: 1.Бассини; 2. Кукуджанову
	Пластика грыжевых ворот при бедренных грыжах	Показать знания этапов грыжесечения на примере бедренных грыж	Собрать набор хирургических инструментов для грыжесечения.	На муляже, имитирующем паховый канал, выполнить пластику грыжевых ворот по: 1.Бассини; 2. Руджи-Рейху-Парловеччио;

 

	Пластика грыжевых ворот при не осложненных и ущемленных врожденных паховых грыжах у детей (для педиатрического факультета)	Показать знания этапов грыжесечения на примере паховых грыж	Собрать набор хирургических инструментов для грыжесечения.	На муляже, имитирующем паховый канал, выполнить пластику грыжевых ворот по: 1. Ру-Краснобаеву-Черни; 2. Мартынову
	Гастростомия по Витцелю	Показать знания этапов формирования трубчатого свища желудка	Собрать набор хирургических инструментов для создания трубчатого свища желудка.	На изолированном анатомическом препарате желудка выполнить основные этапы операции
	Гастростомия по Топроверу	Показать знания этапов формирования губовидного свища желудка	Собрать набор хирургических инструментов для создания губовидного свища желудка.	На изолированном анатомическом препарате желудка выполнить основные этапы операции
	Переднее впередиободочное горизонтальное желудочно-тощекишечное соустье на длинной петле	Показать знания этапов формирования переднего впередиободочного желудочно-тощекишечного соустья. Объяснить появление "порочного круга"	Собрать набор хирургических инструментов для создания желудочно-тощекишечного соустья	На муляже желудка с его связочным аппаратом, тонкой и толстой кишок показать основные этапы операции, правила наложения жомов Дуаена

 

	Заднее позадиободочное вертикальное желудочно-тощекишечное соустье на короткой петле	Показать знания этапов формирования заднего позадиободочного желудочно-тощекишечного соустья. Объяснить появление "порочного круга"	Собрать набор хирургических инструментов для создания желудочно-тощекишечного соустья	На муляже желудка с его связочным аппаратом, тонкой и толстой кишок показать основные этапы операции, правила наложения жомов Дуаена
	Энтеротомия и энтерорафия	Показать знания и умения в наложении двухрядного кишечного шва	Собрать набор хирургических инструментов для наложения кишечных швов	На изолированной петле тонкой кишки вскрыть ее просвет. Затем, ушить рану двухрядным швом
	Обработка кишечной культи по Дуаену	Показать знания и умения по обработке кишечной культи	Собрать набор хирургических инструментов для наложения кишечных швов	На изолированной петле тонкой кишки выполнить этапы создания культи
	Создание кишечного соустья по типу "конец в конец"	Показать знания и умения в наложении двухрядного кишечного шва	Собрать набор хирургических инструментов для резекции тонкой кишки, наложения кишечных швов	На изолированных петлях тонкой кишки создать кишечное соустье применяя двухрядный кишечный шов. Показать технику проверки зоны анастомоза на проходимость

 

	Создание кишечного соустья по типу "бок в бок"	Показать знания и умения в наложении двухрядного кишечного шва	Собрать набор хирургических инструментов для резекции тонкой кишки, наложения кишечных швов	На изолированных петлях тонкой кишки без обработки культей, создать кишечное соустье применяя двухрядный кишечный шов. Показать технику проверки зоны анастомоза на проходимость
	Окончательная остановка артериального кровотечения наложением лигатуры	Показать знания и умения по перевязке артерий крупного и среднего калибра	Собрать набор хирургических инструментов для обнажения сосудисто-нервного пучка, наложения лигатур без прошивания и с прошиванием	На не препарированной конечности выполнить перевязку артерии
	Временное наружное шунтирование магистрального артериального сосуда	Показать умения в наложении временного наружного шунта магистральной артерии	Собрать набор инструментов для временного наружного шунтирования магистральной артерии	На не препарированной конечности выполнить операцию – создание временного наружного шунтирования крупной артерии

 

	Шов мышцы	Показать знания и умения в сшивании мышц	Собрать набор инструментов для сшивания мышц	На конечности сшить пересеченную по ходу волокон мышцу простым узловым швом и сшить пересеченную поперек хода волокон мышцу П-образным швом
	Шов сухожилия	Показать знания и умения в сшивании сухожилий	Собрать набор инструментов для сшивания сухожилий	На анатомическом препарате сшить сухожилие с применением шва Ланге и шва Хеглера
	Шов кровеносного сосуда	Показать знания и умения в сшивании кровеносного сосуда	Собрать набор инструментов для наложения сосудистого шва	На сосудистом протезе показать технику наложения отдельного П-образного шва Бриана и Жабулея
	Хирургические инструменты	Показать знания инструментов	Узнавать ин- струменты из общего хирургического набора	Знать назначение инструментов
	Тест на ЭВМ	Показать знания по топографической анатомии	Узнавать анатомические образования по внешнему виду	Знать кровоснабжение, иннервацию, топографию органов

 

Лапароскопический тренажер

Показать умения в использовании устройств и инструментов, применяемых при эндохирургических операциях

Узнавать устройства и инструменты, применяемые при лапароскопической хирургии

Показать навыки выполнения основных манипуляций при эндохирургических операциях: введение троакара, перемещение объектов, наложение клипсы, пересечение объекта

 

 

Способы завязывания узлов

 

 

При завязывании узлов следует соблюдать следующие правила:

· при завязывании узла обе нити должны быть натянуты, т.к. ослабление натяжения шовного материала может привести к смещению узла. Чрезмерное натяжение шовного материала, в свою очередь, чревато прорезыванием сшиваемых тканей;

· узел должен завязываться по ходу нитей. При перекручивании нитей в процессе завязывании узла в последующем может произойти их расправление и, как следствие этого, ослабление и развязывание узла с расхождением краев раны (рис. 1).

 

 

 

Рис.1. Образование ложного узла при перекручивании нити (а) и виды узлов

(б - женский узел; в - хирургический узел; г - прямой морской узел).

 

В хирургии чаще всего применяются: простой (женский) узел, хирургический узел и прямой морской узел (рис. 1).

Хирурги используют различные способы завязывания узлов. Выбор того или иного способа определяется множеством факторов - длиной и толщиной нитей, усилием, которое необходимо приложить для сближения краев раны, глубиной раны и т.д.

1-й способ. Рекомендуется для завязывания в узел средних по длине лигатур.

1-я позиция: перекрещенные нити перекидываются через ногтевые фаланги указательных пальцев и лежат на ладонной поверхности III, IV и V пальцев. При сгибании III, IV и V пальцев нити зажимаются мягкими тканями пальцев или прижимаются пальцами к ладонной поверхности кисти (рис. 2а).

2-я позиция: перекрест нитей на ногтевой фаланге указательного пальца той кисти, которая будет формировать узел (рис. 2б). Кисть - в положении супинации.

3-я позиция: "переложить" перекрест нитей с ногтевой фаланги указательного пальца на ладонную поверхность ногтевой фаланги большого пальца. Для этого кисть из положения супинации перевести в положение пронации. Зажать перекрест нитей между подушечками большого и указательного пальцев (рис. 2в).

4-я позиция: не отпуская перекреста нитей, кисть, на которой формируется узел перевести из положения пронации в положение супинации (рис.2г).

5-я позиция: захватить указательным и большим пальцами свободной от формирования узла кисти нефиксированный конец нити (рис.2д).

6-я позиция: затянуть узел (рис.2д).

Примечания:

1. Для завязывания женского узла повторить позиции 1-6 с формированием узла на пальцах той же кисти, на которой формировался первый узел.
2. Для завязывания хирургического узла позиции 1-5 выполнить 2 раза на пальцах одной и той же кисти и только после этого позицию 6. Затем повторить позиции 1-6 на пальцах той же кисти.
3. Для завязывания морского узла выполнить позиции 1-6 с формированием узла на пальцах одной (допустим, левой) кисти, а затем позиции 1-6 с формированием узла на пальцах другой (допустим, правой) кисти.

 

 

2-й способ. Рекомендуется при завязывании в узел длинных лигатур.

1-я позиция: не перекрещенные нити зажимаются между подушечками ногтевых фаланг большого и указательного пальцев обеих кистей (рис.3а). Обе кисти в положении пронации.

2-я позиция: первую кисть (ту, которая будет вязать узел) перевести из положения пронации в положение супинации так, чтобы нить оказалась перекинутой через указательный палец. Отвести V палец так, чтобы между нитью, натянутой

 

 

Рис. 2. 1-й способ завязывания нитей в узел:

а - 1-я позиция; б – 2-я позиция; в – 3-я позиция;

г – 4-я позиция; д – 5-я позиция; е – 6-я позиция.

 

 

между указательным и V пальцами, и ладонной поверхностью III и IV пальцев получился промежуток, достаточный для прохождения III пальца (рис.3б).

 

3-я позиция: перекрестить нити. Для этого вторую кисть переместить в такое положение, чтобы нить, зажатая в ее пальцах оказалась в промежутке между указательным и III пальцами первой кисти (рис.3в).

4-я позиция: согнуть III палец первой кисти над нитью, фиксированной пальцами второй кисти. Ногтевую фалангу III пальца первой кисти заводят под нить, зафиксированную пальцами этой же кисти. Разогнуть и выпрямить III палец первой кисти (рис.3г).

5-я позиция: первую кисть перевести из положения супинации в положение пронации. При этом нить удерживать плотно сведенными III и IV пальцами этой же кисти. Для завязывания узла нить захватить подушечками ногтевых фаланг большого и указательного пальцев первой кисти (рис.3д).

6-я позиция: затянуть узел (рис.3е).

Для завязывания второго узла повторить позиции 1-6.

 

 

3-й (инструментальный) способ. Рекомендуется применять при использовании тонкого шовного материала или атравматических игл.

1-я позиция: длинный конец нити удерживается подушечками ногтевых фаланг большого и указательного пальцев левой кисти. Иглодержатель - в правой кисти. Иглодержатель располагают над длинным концом нити. Острие губок иглодержателя направлено под острым углом в сторону короткого конца нити (рис. 4а).

2-я позиция: поворачивая иглодержатель по (или против) часовой стрелки, наматывают на него длинный конец нити.

3-я позиция: захватить губками иглодержателя короткий конец нити. Зажать длинный конец нити подушечками ногтевых фаланг большого и указательного пальцев левой кисти.

4-я позиция: подтягивая за длинный конец нити, завязать узел (рис. 4б).

Для завязывания второго узла повторить позиции 1-4.

 

 

И ушивания раны

 

 

Ушивание раны кожи

 

 

Показания: операционные и случайные раны (укушенные, рваные, ушибленные, резаные, рубленые, огнестрельные и др.).

Инструментальное обеспечение:

- не препарированная конечность;

 

 

 

- скальпель брюшистый, ножницы, пинцет хирургический, иглодержатель Гегара, игла трехгранная изогнутая малой кривизны, не рассасывающийся шовный материал №2/0 – 3/0, кровоостанавливающие зажимы.

 

 

Рис. 5. Варианты положения скальпеля в руке:

1 - положение писчего пера; 2 – положение смычка;

3 – положение столового ножа; 4 – положение кухонного ножа.

 

 

Техника:

1. Взять в иглодержатель Гагара трехгранную иглу и зарядить ее шовным материалом.

2. Захватить хирургическим пинцетом один из краев раны, иглу вколоть отступя на 0,5 см от края раны в кожу, как можно ближе к брашнам пинцета. Чтобы края раны не вворачивались внутрь, в шов необходимо захватывать подкожной жировой клетчатки и соединительной ткани больше, чем кожи (рис. 7). Игла должна пройти под дном раны во избежание образования "мертвого пространства" (рис. 8).

3. Захватить пинцетом второй край раны и провести иглу через него таким образом, чтобы ее острие вышло напротив место вколи, отступя на 0,5 см от края раны. Когда покажется острие иглы, с нее снимают иглодержатель. Для выведе-

 

Рис. 6. Разрез кожи.

 

ния (выкола) иглы из кожи ее вновь захватывают иглодержателем, несколько отступя от острия.

 

 

Рис. 7. Правильно наложенный шов: а - до завязывания узла; б - после завязывания узла.	Рис. 8. Неправильно наложенный шов: а - до завязывания узла; б - после завязывания узла. ç - "мертвое пространство".

 

 

4. Завязать узел. При завязывании шовного материала узел затягивают до соприкосновения краев раны. Узел должен располагаться либо над местом вкола, либо над местом выкола, но не над раной (рис. 9).

5. По всей длине раны наложить швы. Расстояние между отдельными швами должно быть 1 - 2 см.

 

 

Рис. 9. Правильное расположение узлов при наложении

отдельного узлового кожного шва.

 

II. Оперативный прием.

1. Обработка грыжевого мешка:

- выделение грыжевого мешка из грыжевых оболочек (рис. 11а);

- вскрытие грыжевого мешка (рис. 11б);

- ревизия грыжевого содержимого;

- вправление (резекция, удаление) грыжевого содержимого (рис. 11в);

- шейку грыжевого мешка прошивают иглой снаряженной кетгутовой лигатурой

и перевязывают (рис. 11г);

- пересечение шейки грыжевого мешка дистальнее лигатуры;

- после пересечения шейку грыжевого мешка вместе с лигатурой погружают в брюшную полость.

- удаление тела и дна грыжевого мешка.

 

 

Рис. 11. Этапы обработки грыжевого мешка:

а – выделение грыжевого мешка; б – вскрытие грыжевого мешка;

в – вправление грыжевого содержимого в брюшную полость;

г – перевязка шейки грыжевого мешка

 

 

2. Пластика грыжевых ворот:

При каждом способе грыжесечения – свой способ пластики грыжевых ворот. Для пластики грыжевых ворот применяется не рассасывающийся шовный материал.

III. Ушивание операционной раны:

- накладывают кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку и шелковые на кожу.

 

 

II. Оперативный прием.

1. Обработка грыжевого мешка:

- выделяют шейку грыжевого мешка из клетчатки, не нарушая сращение дна грыжевого мешка с кожей (рис. 12а);

- вскрывают шейку грыжевого мешка

- вправляют (резецируют, удаляют) грыжевое содержимое;

- шейку грыжевого мешка подшивают кетгутом и перевязывают (рис. 12б);

- пересекают шейку грыжевого мешка дистальнее лигатуры (рис.12в);

- после пересечения шейку грыжевого мешка вместе с лигатурой погружают в брюшную полость.

- остаток грыжевого мешка иссекают, за исключением дна, сращенного с кожей.

2. Пластика грыжевых ворот:

- на края пупочного кольца накладывают шелковый кисетный шов и затягивают его;

- поверх кисетного шва накладывают 3-4 узловых шелковых шва на белую линию (рис. 12г);

- остаток дна грыжевого мешка шелковой нитью подшивают к белой линии.

 

III. Ушивание операционной раны:

- накладывают кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку и шелковые на кожу.

 

 

Рис. 12. Пластика пупочных грыж по Лексеру:

а - выделение шейки и тела грыжевого мешка;

б – прошивание шейки грыжевого мешка;

в – отсечение тела и дна грыжевого мешка от шейки;

г – наложение узловых швов на белую линию живота.

 

Пластика по Сапежко.

Техника:

I. Оперативный доступ.

Отсепаровывают кожные лоскуты от апоневроза вправо и влево до появления грыжевых ворот.

II. Оперативный прием.

1. Обработка грыжевого мешка:

- выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10-15 см;

- между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд Кохера и по нему кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота.

- вскрывают грыжевой мешок, проводят ревизию грыжевого содержимого, вправляют (или при наличии некроза удаляют) его содержимое, прошивают шейку грыжевого мешка и отсекают его дистальный конец.

2. Пластика грыжевых ворот:

- наложение первого ряда швов. На зажимах Кохера левый край апоневроза оттягивают и прогибают так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней подтягивают и подшивают отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше (рис 13).

- наложение второго ряда швов. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают шелковыми узловыми швами. Этим достигается мышечно-апоневротическое удвоение брюшной стенки (рис. 13).

III. Ушивание операционной раны:

 

 

 

Рис. 13. Пластика по Сапежко.

а – вид спереди: 1 – первый ряд швов; 2 – второй ряд швов.

б – горизонтальный разрез брюшной стенки:

: 1 – первый ряд швов; 2 – второй ряд швов.

 

 

Пластика по Напалкову.

Техника:

I. Оперативный доступ.

II. Оперативный прием.

Обработка грыжевого мешка.

Пластика грыжевых ворот.

Для пластики грыжевых ворот накладывают 3 ряда узловых швов:

- 1 ряд – швы на белую линию живота (рис. 14);

- перед наложением 2 и 3 ряда швов двумя параллельными разрезами рассекают передние стенки влагалищ прямых мышц живота вблизи их медиального края;

- накладывают швы сначала на внутренние (2-й ряд), а затем на наружные (3-й ряд) края этих разрезов.

III. Ушивание операционной раны:

 

 

 

Рис. 14. Пластика по Напалкову:

1 – швы на белой линии живота;

2 – швы на внутренних краях передней стенки влагалищ прямых мышц живота;

3 – швы на наружных краях передней стенки влагалищ прямых мышц живота.

 

 

 

Пластика по Мейо.

Техника:

I. Оперативный доступ.

Проводят овальный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки. Кожу с пупком иссекают. Передние стенки влагалищ прямых мышц живота освобождают от ПЖК на расстоянии 5-6 см от грыжевых ворот. Грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении по желобоватому зонду до внутренних краев прямых мышц.

II. Оперативный прием:

Обработка грыжевого мешка.

2. Пластика грыжевых ворот:

- пристеночный листок брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом;

- верхний листок апоневроза отсепаровывают от подлежащих мышц;

- П-образными шелковыми швами подшивают нижний лоскут под верхний;

- верхний листок апоневроза подшивают узловыми шелковыми швами к нижнему с образованием дупликатуры (рис. 15).

III. Ушивание операционной раны.

 

 

Рис. 15. Пластика по Мейо:

1 – непрерывный шов на пристеночном листке брюшины;

2 - П-образные швы;

3 – узловые швы.

 

 

Пластика по Менге.

Техника:

I. Оперативный доступ:

 

 

- поперечный разрез у основания грыжевого мешка. Грыжевые ворота рассекают до краев прямых мышц.

II. Оперативный прием:

Обработка грыжевого мешка.

2. Пластика грыжевых ворот:

- наложение первого (поперечного) ряда швов на заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину;

- второго (продольного) ряда швов – на медиальные края прямых мышц;

- третьего (поперечного ряда) – на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.

III. Ушивание операционной раны.

 

 

Строение пахового канала

 

 

В пределах паховой области расположен паховый треугольник, ограниченный:

- снизу – паховой связкой Пупартова связка);

- медиально – наружным краем прямой мышцы живота;

- сверху – перпендикуляром, опущенным из точки между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота.

В пределах пахового треугольника расположен паховый канал, имеющий два отверстия и четыре стенки.

Наружное отверстие – поверхностное паховое кольцо (рис. 16) – ограничено:

- латерально и медиально – латеральной и медиальной ножками, образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота;

- сверху – межножковыми волокнами;

- снизу – загнутой связкой.

Размеры поверхностного кольца у мужчин составляют 1,0-4,5 х 0,6-3,0 см, у женщин – 0,5-1,8 х 0,5-1,8 см.

Внутренней отверстие – глубокое паховое кольцо расположено на 1 – 1,5 см выше середины паховой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик (круглая связка матки). Оно соответствует латеральной паховой ямке, ограниченной (рис. 16):

- снаружи – паховой связкой, огибающей край глубокого пахового кольца и представляющей собой пучок фиброзных волокон в толще внутрибрюшной фасции;

- изнутри - наружной пупочной складкой, формирующейся при прохождении под брюшиной нижних надчревных сосудов.

 

 

Рис. 16. Паховая область.

1 – пирамидальная мышца; 2 – прямая мышца; 3 - мочевой пузырь, 4 – средняя пупочная складка; 5 –нижняя надчревная артерия и вена; 6,8 – семявыносящий проток; 7 – наружная подвздошная артерия и вена; 9 – яичковая артерия и вена; 10 - пристеночный листок брюшины; 11 – предбрюшинная жировая клетчатка; 12 –поперечная фасция; 13 – подвздошно-паховый нерв; 14,19 – семенной канатик; 15 – бедренная артерия и вена; 16 – мышца, поднимающая яичко; 17,20 – паховая связка; 18 –межножковые волокна; 21- медиальная ножка; 22 - латеральная ножка.

 

Стенки пахового канала:

- передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

- задняя – поперечная фасция;

- нижняя – паховая связка;

- верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота.

В паховом канале проходят:

- у мужчин – семенной канатик, у женщин – круглая связка;

- подвздошно-паховый нерв, проходящий по передне-внутренней поверхности семенного канатика или круглой связки матки;

- половая ветвь бедрено-полового нерва, прободает поперечную фасцию медиальнее глубокого пахового кольца и ложится на заднюю поверхность семенного канатика или круглой связки матки.

Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала называется паховым промежутком (spatium inguinale), высота которого варьирует от 1 до 5 см.

 

 

Обработка грыжевого мешка.

2. Пластика грыжевых ворот:

2.1. Пластика грыжевых ворот: по Боброву:

- отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке. При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;

- отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке;

 

 

 

- отдельными узловыми шелковыми швами ушить разрез в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из трех образований: апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.

Недостатки способа:

- сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу;

- не используется для укрепления передней стенки пахового канала возможность создания удвоения (дупликатуры) апоневроза наружной косой мышцы живота.

Рис. 17. Пластика грыжевых ворот по Боброву:

1 – подшивание поперечной мышцы живота к паховой связке;

2 – подшивание внутренней косой мышцы живота к паховой связке;

3 - сшивание листков апоневроза наружной косой мышцы живота.

2.2. Пластика грыжевых ворот по Жирару:

- отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке. При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота (рис. 18.1);

- отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке (рис. 18.2);

- отдельными узловыми шелковыми швами подшить верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (рис. 18.3);

- отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (рис. 18.4);

 

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота,

 

 

нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.

Недостатки способа:

 

 

 

 

Рис. 18. Пластика грыжевых ворот по Жирару:

1 – подшивание поперечной мышцы живота к паховой связке; 2 – подшивание внутренней косой мышцы живота к паховой связке; 3 - подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; 4 - подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (образование дупликатуры апоневроза).

 

 

- сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу;

- существует вероятность расслоения паховой связки при подшивании к ней трех анатомических образований тремя рядами швов.

 

2.3. Пластика грыжевых ворот по Спасокукоцкому:

- отдельными узловыми шелковыми швами подшить, захватывая в один стежок, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота, подшить нижний край внутренней косой мышцы живота и нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке (рис. 19.1). При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;

- отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку апоневроза (рис. 19.2) наружной косой мышцы живота (создать дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота);

 

 

Рис. 19. Пластика грыжевых ворот по Спасокукоцкому:

1 – подшивание поперечной мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;

2 - подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (образование дупликатуры апоневроза).