Пластика грыжевых ворот при пупочных грыжах

Показания: пупочные грыжи.

Инструментальное обеспечение:

- муляж пупочной грыжи;

- скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк №4-6, кетгут №1-2, шелк № 1-2 (2/0).

 

При небольших пупочных грыжах у детей можно использовать пластику по Лексеру:

Техника:

I. Оперативный доступ:

- проводят дугообразный разрез по нижней полуокружности грыжевой припухлости (рис. 13.1)

II. Оперативный прием.

1. Обработка грыжевого мешка:

- выделяют шейку грыжевого мешка из клетчатки, не нарушая сращение дна грыжевого мешка с кожей (рис. 12а);

- вскрывают шейку грыжевого мешка

- вправляют (резецируют, удаляют) грыжевое содержимое;

- шейку грыжевого мешка подшивают кетгутом и перевязывают (рис. 12б);

- пересекают шейку грыжевого мешка дистальнее лигатуры (рис.12в);

- после пересечения шейку грыжевого мешка вместе с лигатурой погружают в брюшную полость.

- остаток грыжевого мешка иссекают, за исключением дна, сращенного с кожей.

2. Пластика грыжевых ворот:

- на края пупочного кольца накладывают шелковый кисетный шов и затягивают его;

- поверх кисетного шва накладывают 3-4 узловых шелковых шва на белую линию (рис. 12г);

- остаток дна грыжевого мешка шелковой нитью подшивают к белой линии.

 

III. Ушивание операционной раны:

- накладывают кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку и шелковые на кожу.

 

 

Рис. 12. Пластика пупочных грыж по Лексеру:

а - выделение шейки и тела грыжевого мешка;

б – прошивание шейки грыжевого мешка;

в – отсечение тела и дна грыжевого мешка от шейки;

г – наложение узловых швов на белую линию живота.

 

Пластика по Сапежко.

Техника:

I. Оперативный доступ.

Отсепаровывают кожные лоскуты от апоневроза вправо и влево до появления грыжевых ворот.

II. Оперативный прием.

1. Обработка грыжевого мешка:

- выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10-15 см;

- между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд Кохера и по нему кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота.

- вскрывают грыжевой мешок, проводят ревизию грыжевого содержимого, вправляют (или при наличии некроза удаляют) его содержимое, прошивают шейку грыжевого мешка и отсекают его дистальный конец.

2. Пластика грыжевых ворот:

- наложение первого ряда швов. На зажимах Кохера левый край апоневроза оттягивают и прогибают так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней подтягивают и подшивают отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше (рис 13).

- наложение второго ряда швов. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают шелковыми узловыми швами. Этим достигается мышечно-апоневротическое удвоение брюшной стенки (рис. 13).

III. Ушивание операционной раны:

 

 

 

Рис. 13. Пластика по Сапежко.

а – вид спереди: 1 – первый ряд швов; 2 – второй ряд швов.

б – горизонтальный разрез брюшной стенки:

: 1 – первый ряд швов; 2 – второй ряд швов.

 

 

Пластика по Напалкову.

Техника:

I. Оперативный доступ.

II. Оперативный прием.

Обработка грыжевого мешка.

Пластика грыжевых ворот.

Для пластики грыжевых ворот накладывают 3 ряда узловых швов:

- 1 ряд – швы на белую линию живота (рис. 14);

- перед наложением 2 и 3 ряда швов двумя параллельными разрезами рассекают передние стенки влагалищ прямых мышц живота вблизи их медиального края;

- накладывают швы сначала на внутренние (2-й ряд), а затем на наружные (3-й ряд) края этих разрезов.

III. Ушивание операционной раны:

 

 

 

Рис. 14. Пластика по Напалкову:

1 – швы на белой линии живота;

2 – швы на внутренних краях передней стенки влагалищ прямых мышц живота;

3 – швы на наружных краях передней стенки влагалищ прямых мышц живота.

 

 

 

Пластика по Мейо.

Техника:

I. Оперативный доступ.

Проводят овальный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки. Кожу с пупком иссекают. Передние стенки влагалищ прямых мышц живота освобождают от ПЖК на расстоянии 5-6 см от грыжевых ворот. Грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении по желобоватому зонду до внутренних краев прямых мышц.

II. Оперативный прием:

Обработка грыжевого мешка.

2. Пластика грыжевых ворот:

- пристеночный листок брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом;

- верхний листок апоневроза отсепаровывают от подлежащих мышц;

- П-образными шелковыми швами подшивают нижний лоскут под верхний;

- верхний листок апоневроза подшивают узловыми шелковыми швами к нижнему с образованием дупликатуры (рис. 15).

III. Ушивание операционной раны.

 

 

Рис. 15. Пластика по Мейо:

1 – непрерывный шов на пристеночном листке брюшины;

2 - П-образные швы;

3 – узловые швы.

 

 

Пластика по Менге.

Техника:

I. Оперативный доступ:

 

 

- поперечный разрез у основания грыжевого мешка. Грыжевые ворота рассекают до краев прямых мышц.

II. Оперативный прием:

Обработка грыжевого мешка.

2. Пластика грыжевых ворот:

- наложение первого (поперечного) ряда швов на заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину;

- второго (продольного) ряда швов – на медиальные края прямых мышц;

- третьего (поперечного ряда) – на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.

III. Ушивание операционной раны.

 

 

Строение пахового канала

 

 

В пределах паховой области расположен паховый треугольник, ограниченный:

- снизу – паховой связкой Пупартова связка);

- медиально – наружным краем прямой мышцы живота;

- сверху – перпендикуляром, опущенным из точки между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота.

В пределах пахового треугольника расположен паховый канал, имеющий два отверстия и четыре стенки.

Наружное отверстие – поверхностное паховое кольцо (рис. 16) – ограничено:

- латерально и медиально – латеральной и медиальной ножками, образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота;

- сверху – межножковыми волокнами;

- снизу – загнутой связкой.

Размеры поверхностного кольца у мужчин составляют 1,0-4,5 х 0,6-3,0 см, у женщин – 0,5-1,8 х 0,5-1,8 см.

Внутренней отверстие – глубокое паховое кольцо расположено на 1 – 1,5 см выше середины паховой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик (круглая связка матки). Оно соответствует латеральной паховой ямке, ограниченной (рис. 16):

- снаружи – паховой связкой, огибающей край глубокого пахового кольца и представляющей собой пучок фиброзных волокон в толще внутрибрюшной фасции;

- изнутри - наружной пупочной складкой, формирующейся при прохождении под брюшиной нижних надчревных сосудов.

 

 

Рис. 16. Паховая область.

1 – пирамидальная мышца; 2 – прямая мышца; 3 - мочевой пузырь, 4 – средняя пупочная складка; 5 –нижняя надчревная артерия и вена; 6,8 – семявыносящий проток; 7 – наружная подвздошная артерия и вена; 9 – яичковая артерия и вена; 10 - пристеночный листок брюшины; 11 – предбрюшинная жировая клетчатка; 12 –поперечная фасция; 13 – подвздошно-паховый нерв; 14,19 – семенной канатик; 15 – бедренная артерия и вена; 16 – мышца, поднимающая яичко; 17,20 – паховая связка; 18 –межножковые волокна; 21- медиальная ножка; 22 - латеральная ножка.

 

Стенки пахового канала:

- передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

- задняя – поперечная фасция;

- нижняя – паховая связка;

- верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота.

В паховом канале проходят:

- у мужчин – семенной канатик, у женщин – круглая связка;

- подвздошно-паховый нерв, проходящий по передне-внутренней поверхности семенного канатика или круглой связки матки;

- половая ветвь бедрено-полового нерва, прободает поперечную фасцию медиальнее глубокого пахового кольца и ложится на заднюю поверхность семенного канатика или круглой связки матки.

Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала называется паховым промежутком (spatium inguinale), высота которого варьирует от 1 до 5 см.