III.Ушивание операционной раны

 

 

 

Кишечное соустье по типу "бок в бок"

 

 

Показания: восстановление пассажа содержимого пищеварительного тракта.

Инструментальное обеспечение:

- 2 петли тонкой кишки длиной около 15 см;

- скальпель, ножницы, пинцет анатомический, 2 кишечных жома Дуаена, иглодержатель Гегара, игла колющая изогнутая, кетгут №1-2, кровоостанавливающие зажимы, шелк № 1-2, кетгут № 1-2.

Техника:

I. Оперативный доступ: верхняя (средняя или нижняя) срединная лапаротомия.

II.Оперативный прием:

- наложить кишечный жом Дуаена на кишечную петлю вдоль ее длинной оси (Рис. 35а);

- аналогичные действия выполнить со второй кишечной петлей;

- свести ручки жомов Дуайена. При этом брыжеечный край одной кишечной петли должен соприкасаться с брыжеечным же краем другой кишечной петли.

- наложить на нижнюю стенку кишечного соустья по всей ее длине, отступя на 5 мм медиальнее противобрыжеечного края первый ряд швов (рис. 35б ). Это должен быть отдельный узловой стерильный шов Ламбера. Интервал между отдельными швами не должен превышать 5 мм. Длина линии швов – 8 см. Используется не рассасывающийся шовный материал (шелк);

- скальпелем вскрыть просвет кишечной петли строго по противобрыжеечному краю. Разрез начинают отступя на 1 см от первого шва и заканчивают, не доходя на 1 см до последнего шва (рис. 35в);

-таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли;

- наложить на нижнюю стенку кишечного соустья по всей ее длине второй ряд швов (рис. 35г). Это должен быть отдельный узловой инфицированный шов Альберта. Интервал между отдельными швами не должен превышать 5 мм. Используемый шовный материал – рассасывающийся;

- обработать угол соустья. Для этого последовательно накладывают три шва Ламбера:

· Первый шов – на прилежащие (медиальные) края разреза кишечных петель (рис. 35д).

· Второй шов – на кишечную стенку напротив углов разрезов. Вкол иглы со стороны слизистой, выкол – со стороны серозной оболочки одной кишечной петли, и далее, наоборот – вкол иглы со стороны серозной оболочки другой кишечной пели, а выкол – со стороны слизистой. Завязываемый узел при этом будет со стороны просвета кишки (рис. 35е).

 

 

Рис. 35. Этапы формирования соустья по типу "бок в бок":

а – наложение кишечного жома; б – наложен 1-й ряд швов (стерильных) на нижнюю стенку соустья; в – вскрыт просвет сшиваемых петель кишки; г - наложение 2-го ряда (инфицированных) швов на нижнюю стенку соустья; д - обработка угла (1-й шов); е - обработка угла (2-й шов); ж - обработка угла (3-й шов); з – наложение 3-го ряда швов (инфицированных) на верхнюю стенку соустья; и – наложен 4-й ряд швов (стерильных) на верхнюю стенку соустья.

 

 

· Третий шов– на противолежащие (латеральные) края разреза кишечных петель (рис. 35ж). Техника наложения третьего шва такая же, как и второго.

- обработать второй угол;

- наложить на верхнюю стенку кишечного соустья по всей ее длине третий ряд швов (рис. 35з). Это должен быть отдельный узловой инфицированный шов Альберта. Интервал между отдельными швами не должен превышать 5 мм. Используется рассасывающийся шовный материал (шелк);

- наложить на верхнюю стенку кишечного соустья по всей ее длине четвертый ряд швов (рис. 35и). Это должен быть отдельный узловой стерильный шов Ламбера. Интервал между отдельными швами не должен превышать 5 мм. Используется не рассасывающийся шовный материал (шелк);

- проверить проходимость кишечного соустья.

III.Ушивание операционной раны

 

 

Окончательная остановка артериального кровотечения

Наложением лигатуры

 

Показания: нарушение целостности сосудистой стенки приотсутствии возможности оказания квалифицированной ангиологической помощи (большое количество пострадавших, отсутствие необходимого инструментария и т.п.).

Инструментальное обеспечение:

- влажный формоловый препарат верхней или нижней конечности;

- скальпель, желобоватый зонд, комбинированный с лигатурной иглой, хирургический и анатомический пинцеты, тупые крючки, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, круглая и режущая иглы, не рассасывающийся шовный материал.

Техника:

I. Оперативный доступ: по проекционной линии сосудисто-нервного пучка или через рану.

II.Оперативный прием:

- вскрытие фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. Для этого прокалывают фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка желобоватым зондом и располагают его таким образом, что бы желоб зонда был обращен к хирургу. По желобу зонда делают разрез скальпелем;

- с помощью анатомического пинцета или кровоостанавливающего зажима тупым способом отделить элементы (артерию, вену, нерв) сосудисто-нервного пучка друг от друга;

- при перевязке артерии крупного или среднего калибра накладывают 3 лигатуры (отсчет идет по ходу кровотока):

 

 

· 1-я лигатура – лигатура без прошивания. Шовная нить с помощью тупой лигатурной иглы проводится под сосудом проксимальнего места повреждения (рис. 36б). Во избежания захватывания в лигатуру нерва или повреждения вены, игла должна заводится со стороны нерва (вены). Нить завязывается хирургическим узлом.

· 2-я лигатура – лигатура с прошиванием. Накладывается дистальнее лигатуры без прошивания, но проксимальнее места повреждения. Колющей иглой, примерно на середине своей ширины, артерия прокалывается насквозь (рис. 36в) и перевязывается с двух сторон (рис. 36г). Эта лигатура препятствует соскальзыванию вышележащей лигатуры без прошивания.

· 3-я лигатура – лигатура без прошивания. По технике наложения не отличается от 1-й лигатуры, но накладывается дистальнее места повреждения (рис. 36д). Эта лигатура препятствует кровотечению, при поступлении крови по коллатералям в артерию, дистальнее места повреждения.

- пересечь артерию ножницами между 2-й и 3-й лигатурами (рис. 36е);

- отдельными редкими узловыми швами ушить дефект в фасциальном влагалище сосудисто-нервого пучка.

III.Ушивание операционной раны:

- ушить операционную рану с оставлением дренажа из перчаточной резины.

 

 

Рис. 36. Перевязка (лигирование) артерии крупного (среднего) калибра:

а – направление кровотока (указано стрелкой) и место повреждения артерии; б – лигатура (I) без прошивания на проксимальном относительно места повреждения отрезке артерии; в - лигатура (II) с прошиванием на дистальном относительно места повреждения отрезке артерии; г – завязывание узла лигатуры с прошиванием; д – наложение лигатуры без прошивания (III); е – пересечение артерии по месту повреждения так, чтобы лигатуры без прошивания (I) и с прошиванием (II) остались на проксимальном отрезке артерии.