Трансвагинальная эхография (ТЭ)

Трансвагинальный доступ является наиболее предпочтительным при подозрении на наличие яичниковых образований. Известна очень высокая специфичность (98,7%) и низкая положительная прогностическая ценность (6,8%) данного метода при выявлении овариальной карциномы у пациенток без каких-либо клинических симптомов. Причина - схожесть эхографической картины ряда функциональных процессов в яичнике (киста желтого тела, текалютеиновая киста) и внеяичниковых образований (гидро- пиосальпинкс) с овариальной карциномой. После 44 лапаротомий, произведённых на основании данных ТЭ, выявлено только 3 рака яичников, причем 2 из них на I стадии.

Диагностическая ценность трансвагинальной эхографии повышается при дополнении ее цветовым доплеровским картированием (ЦДК). Чувствительность и специфичность низкого пульсационного индекса (кровоток с низким сопротивлением) в отношении выявления овариальной карциномы по некоторым данным может достигать 94 и 97% соответственно. В то время как применение ЦДК существенно повышает стоимость диагностики, исследованием на 11 283 женщинах показано, что положительная прогностическая ценность применения трансабдоминальной, трансвагинальной эхографии в сочетании с цветовым доплеровским картированием в отношении выявления рака яичников не превысила 4%.

Национальный Институт Рака в США в 1994 году сделал заключение, что трансвагинальная эхография не в состоянии эффективно повлиять на заболеваемость и смертность от рака яичников и не может быть использована в качестве скринингового метода по выявлению этого заболевания.

СА-125

СА 125 – высокомолекулярный гликопротеин, синтезируемый на поверхности эпителиальных клеток. Нормальная концентрация не превышает 35 МЕ/мл. Ее увеличение отмечено у 80% пациенток с карциномой яичников, преимущественно муцинозного происхождения. Однако только половина из них имеют I или II стадию рака.

Наибольшее диагностическое значение имеет динамическая оценка уровня СА 125, а не однократное измерение его концентрации.

Проведенные исследования показали, что СА 125 не обладает достаточно высокой чувствительностью, чтобы быть использованным в качестве скринингового теста по выявлению злокачественных опухолей яичников на ранних стадиях. При исследовании прогностической значимости определения концентрации СА 125 у женщин с подозрением на рак яичника чувствительность для I стадии составила по разным данным от 29 до 75%, для II стадии – 53-85%. Положительная прогностическая ценность при этом остается в пределах 10 – 16%.

Следует помнить, что уровень СА 125 повышен у:

• 1% здоровых женщин;
• 6 – 40% женщин с миомой матки, эндометриозом, псевдокистами поджелудочной железы, гамартомой легкого;
• 29% женщин со злокачественными экстрагенитальными опухолями: поджелудочной железы, желудка, толстой кишки, печени, молочной железы.

В США определение уровня СА 125 используется только для мониторинга женщин, пролеченных по поводу рака яичников: увеличение СА-125 в послеоперационном периоде может свидетельствовать о возможном наличии резидуальной опухоли. Необходимо помнить, что нормальные величины СА-125 не свидетельствуют об ее отсутствии: у 50% женщин с нормальной концентрацией СА-125 выявляется резидуальная опухоль.

Возможные перспективы:

• дополнительное использованием других онкомаркеров (M - CSF, OVX 1 антиген) повышает чувствительность таких тестов, однако это существенно повысит стоимость скрининговых процедур.
• динамическое определение СА 125 при прогрессивном нарастании его концентрации повышает чувствительность теста. Однако таким образом можно затянуть процесс выявления карциномы яичников именно на ранних стадиях.
• при сочетании трансабдоминальной эхографии и определения СА 125 чувствительность выявления рака яичников составляет 58 – 79%, специфичность - 100%, а положительная прогностическая ценность - 27%. Однако стоимость скрининга на овариальную карциному этим методом будет необыкновенно высокой (до 45 миллиардов долларов по данным США).
• Не доказана эффективность скрининга с использованием СА 125 у женщин с наследственной предрасположенностью к карциноме яичников.

Полезный совет: учитывая наибольшую частоту встречаемости овариальной карциномы в постменопаузе и отсутствие в этом возрасте функциональных образований яичников, Национальный Институт Рака (США) рекомендует проводить скрининговые исследования по выявлению злокачественных опухолей яичников методом бимануального осмотра, определения концентрации СА 125 и трансвагинальной эхографии у женщин между 55 и 74 годами. Однако вопрос об эффективности этой скрининговой программы остается открытым.

Главное:

• на сегодняшний день не существует надежных, экономически выгодных методик выявления злокачественных новообразований яичников на ранней стадии.
• при стойкой симптоматике, связанной с нижними отделами живота, необходимо проявлять крайнюю степень онкологической настороженности в отношении овариальной карциномы.
• при наличии пальпируемых придатковых образований важно выполнить комплекс диагностических процедур, позволяющих уточнить локализацию опухоли и своевременно провести хирургическое лечение, которое является полностью оправданным с учетом возможного озлокачествления любой доброкачественной опухоли яичника.

Ведение пациенток с опухолевидными образованиями и опухолями яичников в различные возрастные периоды

Период полового созревания.

• Все образования в области придатков, выявляемые до окончания периода полового созревания, следует рассматривать как потенциально злокачественные.
• При обнаружении опухоли в области яичника в этом возрасте необходимо произвести ультразвуковое исследование и определение концентрации опухолевых маркеров: альфа – фетопротеина, хорионического гонадотропина, лактатдегидрогеназы и СА 125.
• Уровень альфа – фетопротеина повышается преимущественно при опухолях эндодермального синуса, концентрация хорионического гонадотропина возрастает при хорионкарциноме и эмбриональноклеточных опухолях. При дисгерминоме отмечено повышенное значение лактатдегидрогеназы и пониженная величина хорионического гонадотропина.
• УЗИ: наличие гетероэхогенного образования с пристеночными включениями характерно для злокачественной опухоли, гладкостенное анэхогенное образование чаще свидетельствует о доброкачественном происхождении опухоли.
• При обнаружении увеличенных концентраций опухолевых маркеров оперативное вмешательство необходимо производить с участием гинеколога-онколога (рис. 13).

Рисунок 13. Тактика ведения яичниковых образований в периоде полового созревания.

Репродуктивный период

Функциональные кисты являются наиболее частыми образованиями в области придатков, которые выявляются в репродуктивном возрасте

Вариант I

• Образование одностороннее, с гладкой поверхностью, подвижное
• При ультразвуковом исследовании это образование анэхогенное, тонкостенное, подвижное, не более 8 см в диаметре
• В случае обнаружения образования, удовлетворяющего всем вышеперечисленным критериям, показано динамическое наблюдение в течение 8 недель. При его персистенции больше этого срока производится оперативное лечение

Вариант II

• Образование при пальпации бугристое, малоподвижное, плотное с одной или обеих сторон, или иной консистенции, имеющее размеры более 8 см
• При ультразвуковом исследовании выявляется гетероэхогенность образования, наличие пристеночных включений и асцита
• При применении метода ЦДК визуализируется сосудистый рисунок внутриопухолевых включений и низкорезистентный кровоток в яичниковых сосудах
• Определение концентрации СА 125: при ее повышении вероятность злокачественного образования несколько выше. При наличии пальпируемого придаткового образования и уровня СА 125 выше 95 МЕ/мл положительная прогностическая ценность в отношении овариальной карциномы по некоторым данным может составлять 96%
• Показано оперативное лечение: при подозрении на злокачественность операция должна проводится с участием онкогинеколога (рис 14).

Рисунок 14. Тактика ведения яичниковых образований в репродуктивном возрасте.

Постменопаузальный период

• Все яичниковые образования, выявляемые в постменопаузе, подлежат хирургическому удалению.
• Исключение: подвижные анэхогенные однокамерные образования без пристеночных включений размером не более 5 см. В этом случае показано динамическое наблюдение с проведением трансвагинальной эхографии 1 раз в 3 месяца (рис 3).
• Консервативное ведение овариальных образований в постменопаузе допустимо, если они удовлетворяют всем нижеперечисленным эхографическим критериям:
1. одностороннее;
2. однокамерное;
3. диаметр не более 5 см;
4. полностью анэхогенное,
5. тонкая капсула;
6. отсутствие пристеночных включений;
7. подвижное.

Обратите внимание:

• у 8,2% женщин в постменопаузе, умерших от экстрагенитальных причин, выявляются однокамерные жидкостные овариальные включения размером от 20 до 50 мм.
• от 40 до 50% таких образований в течение двух лет исчезают, остальные остаются. Ни у одной женщины не отмечены случаи злокачественной опухоли при проведении хирургического вмешательства.
• в то же время при диаметре образования 7,5 см и более отмечены случаи выявления злокачественной опухоли с частотой, не превышающей 1,1%.
• около 20% придатковых образований, трактуемых как кисты яичника, после проведения оперативного вмешательства оказываются паратубарными/параовариальными кистами.

Рисунок 15. Тактика ведения яичниковых образований в постменопаузе