Прогноз при раке шейки матки (5-ти летняя выживаемость)

1. Стадия 0 — 99%.
2. Стадия IА1 — 98%,
3. Стадия IА2 — 98%,
4. Стадия IВ — 73-90%,
5. Стадия IIА — 78-83%,
6. Стадия IIВ — 67%,
7. Стадия IIIА — 45%,
8. Стадия IIIВ — 36%,
9. Стадия IVА — 14%

Рак в культе шейки матки: диагностика, клинические стадии и принципы лечения остаются неизменными.

Рак шейки матки и беременность

По данным литературы рак шейки матки встречается в 1 случае на 2200 беременностей. C другой стороны, беременные составляют примерно 3% (1:34) от всех пациентов с раком шейки матки.

Преинвазивная карцинома.

• Диагноз должен быть подтвержден конусовидной биопсией, которую желательно производить не ранее II триместра беременности
• Пациентка наблюдается до срока родоразрешения с применением цитологического и кольпоскопического метода каждые 4 недели. Средний период пролонгирования беременности с пренвазивным раком шейки матки составляет от 9 до 34 недель
• Влагалищное родоразрешение является безопасным и наиболее приемлемым методом. Абдоминальное родоразрешение проводится только по акушерским показаниям
• В послеродовом периоде пациентка подлежит диспансерному наблюдению по общим принципам

Микроинвазивная карцинома

IA 1 стадия

• Пациентки без лимфоваскулярной инвазии, установленной при помощи конусовидной биопсии, могут доносить беременность до срока и подлежат влагалищному родоразрешению. В среднем беременность может быть пролонгирована от 6 до 25 недель
• При отсутствии желания сохранить детородную функцию через 4-6 недель после родов производится экстрафасциальная гистерэктомия. Яичники могут быть оставлены

IA 2 стадия

• Даже при наличии лимфоваскулярной инвазии беременность продолжается до достижения плодом жизнеспособности
• Хирургическое лечение проводится во время кесарева сечения или через 4-6 недель после родов и состоит в радикальной гистерэктомии с удалением лимфоузлов малого таза
• При лучевой терапии прогноз для жизни пациентов сравним с таковым при хирургическом лечении

Инвазивная карцинома (IB 1, IB 2, IIA)

• При больших размерах карциномы шейки промедление с лечением на 6 недель ухудшает прогноз для жизни пациента. При выявлении заболевания в I и раннем II триместре беременность должна быть прервана.
• При выявлении заболевания после 20 недель беременности лечение может быть отложена до достижения плодом жизнеспособности (28 недель), когда выживаемость новорожденных достигает 80%.
• Стандартное лечение состоит в родоразрешении путём операции классического кесарева сечения с последующей радикальной гистерэктомией с удалением тазовых и парааортальных лимфоузлов
• При лучевой терапии прогноз для жизни пациента не отличается от такового при хирургическом лечении
• При установлении диагноза инвазивного рака шейки матки в III триместре производится абдоминальное родоразрешение корпоральным доступом с экстирпацией матки и послеоперационной лучевой терапией

Поздние стадии карциномы (IIB-IV)

• При выявлении заболевания во II триместре беременность может быть продолжена до достижения плодом жизнеспособности. При наличии жизнеспособного плода производится абдоминальное родоразрешение корпоральным доступом и послеоперационной лучевой терапией
• При проведении лучевой терапии в I триместре искусственный аборт не рекомендуется, в 70% случаев происходит самопроизвольное прерывание беременности

Важные замечания:

• риск распространения опухоли при влагалищных родах является только теоретическим. Общая выживаемость пациентов при консервативном (52,9%) и оперативном родоразрешении (46,1%) достоверно не отличается. Нет отличий и в исходах для плода
• при больших размерах опухоли шейки матки предпочтение должно быть отдано абдоминальному родоразрешению ввиду высокого риска кровотечения при влагалищных родах

Прогноз

• беременность существенно не ухудшает прогноз для жизни пациента и не влияет на естественное течение заболевания
• при I и II стадиях заболевания время его диагностики: в первом, втором или третьем триместрах беременности, существенно не влияет на 5-летнюю выживаемость пациентов
• выявление заболевания в конце беременности или после родов, как правило, сочетается с его поздними стадиями и соответственно с плохим прогнозом для жизни пациента

Исключения: описаны случаи пролонгирования беременности от 1 до 12 недель на фоне цервикальной карциномы IB или II стадии, выявленной в конце I – II триместре беременности. Частота летального исхода у таких пациенток составила 17%, а эпизодов перинатальной смертности зарегистрировано не было. Право окончательного выбора в вопросе о прерывании беременности должно остаться за пациенткой.

Гиперпластические процессы и аденокарцинома эндометрия

Эпидемиология аденокарциномы эндометрия

В мире ежегодно регистрируется около 125 000 случаев эндометриального рака:

• восьмой по частоте среди всех видов рака в мире
• первый по частоте среди всех видов рака в гинекологии

В США в год выявляется около 36 000 эндометриальных карцином (44:100000)

В России - более 14200 эпизодов рака эндометрия в год (20:100000)

В Ярославской области – около 190 случаев рака эндометрия в год (13:100000)

В Китае частота рака эндометрия составляет 5,9:100000

Возраст

• средний возраст заболевания 61 год
• до 40 лет регистрируется 12 случаев рака на 100 000 женского населения, что составляет только 5% всех случаев эндометриальной карциномы
• в 60 лет заболеваемость составляет 84 случая на 100 000 женского населения
• 75 % рака эндометрия выявляется после наступления менопаузы

Факторы риска

Ожирение. У женщин с избыточной массой тела отмечен более высокий уровень эстрогенов в крови по сравнению с женщинами, не имеющими лишнего веса. Это является результатом периферической ароматизации предшественников эстрогенов, прежде всего андростенедиона, в жировой ткани. При наличии 8 – 23 кг лишнего веса риск развития рака эндометрия возрастает в 3 раза, при избыточном весе более 23 кг – риск увеличивается в 9 раз. Никотин обладает способностью инактивировать эстрогены и поэтому курение незначительно снижает риск развития эндометриальной карциномы.

Сахарный диабет. Повышенная частота аденокарциномы эндометрия у женщин с сахарным диабетом связана с избыточным весом: при отсутствии ожирения частота встречаемости рака тела матки у пациенток с сахарным диабетом и без него не различается.

Отсутствие беременностей. Около 30% пациенток с эндометриальной карциномой никогда не были беременными.

Поздняя менопауза Риск развития аденокарциномы эндометрия в 2,5 раза выше у женщин, менструальная функция которых закончилась после 52 лет, по сравнению с женщинами, менопауза у которых наступила до 50 лет. При наличии 3 факторов риска – отсутствие беременностей, избыточная масса тела и позднее наступление менопаузы – риск развития аденокарциномы эндометрия возрастает в 5 раз.

Наследственность. Аденокарцинома эндометрия – наиболее часто встречающийся внекишечный рак у пациенток с неполиповидным колоректальным раком (синдром Lynch II). Этот наследственный синдром ассоциирован также с карциномой молочной железы и яичников. В семьях с этим синдромом рак эндометрия встречается у 4 – 11% женщин в возрасте 46 лет, что на 15 – 20 лет моложе, чем средний возраст в общей популяции.

Прием эстрогенных препаратов повышает риск развития эндометриальной карциномы от 1,7 до 8 раз. Гранулезноклеточная опухоль в 25% случаев способствует развитию гиперплазии эндометрия, в 5% - аденокарциномы эндометрия.

Синдром поликистозных яичников является клиническим выражением ановуляции, для которой характерна постоянная стимуляция эндометрия небольшими дозами эстрогенов. При развитии рака тела матки до 40 лет в 25% случаев имеет место синдром поликистозных яичников. На его фоне чаще встречается высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия.

Прием тамоксифена. Препарат конкурентно взаимодействует с эстрогеновыми рецепторами, ограничивая их тканевое воздействие, и используется для лечения рака молочной железы. На фоне приема тамоксифена повышается концентрация эстрогенов в крови, увеличиваются размеры фибромиомы матки, утолщается слизистая матки, отмечается рост эндометриальных полипов. В эксперименте установлен канцерогенный эффект препарата на печень.

Влияние на частоту рака эндометрия неоднозначно:

• при назначении тамоксифена в дозировке 40 мг/сутки частота развития карциномы эндометрия выше в 6,4 раза, по сравнению с контролем, а при суточной дозе 20 мг/сутки повышения частоты встречаемости рака тела матки не отмечено
• не было отмечено повышения частоты встречаемости аденокарциномы эндометрия при назначении тамоксифена в различных дозировках женщинам без рака молочной железы. Этот факт, вероятно, можно объяснить генетической взаимосвязью обеих карцином (синдром Lynch II)
• тамоксифен является потенциальным фактором риска развития рака тела матки при:
1. наличии у пациентки рака молочной железы
2. его назначении длительное время в дозировке 40 мг/сутки и более

Между прочим:

• по данным мировой литературы за последние 10 лет тамоксифен получали около 3 миллионов женщин, из них только у 250 была выявлена эндометриальная карцинома
• в последнее время увеличилось количество аденокарцином эндометрия у женщин, не имеющих каких-либо факторов риска.