Применение скрининга для выявления рака тела матки нецелесообразно.

Аденокарцинома эндометрия – хирургически стадируемое заболевание. Окончательно стадию процесса можно установить только после проведения оперативного вмешательства. При клинической оценке стадия процесса определяется правильно менее чем в половине случаев. Тем не менее, когда в последующем необходима реализация генеративной функции возможно установление стадии заболевания с использованием ультразвукового, гистероскопического, рентгенологического, ядерно-магнитно-резонансного методов исследования. Это допускается в молодом возрасте, когда наиболее распространен высокодифференцированный эстрогензависимый вариант эндометриальной аденокарциномы.

Стадии аденокарциномы тела матки (FIGO 1988г)

Стадия I – опухоль ограничена телом матки.

• Стадия IA Опухоль ограничена эндометрием;
• Стадия IB Инвазия в миометрий менее чем на половину толщины;
• Стадия IC Инвазия в миометрий более чем на половину толщины;

Стадия II – опухоль распространяется на шейку матки.

• Стадия IIA Вовлечение в процесс эндоцервикальных желез;
• Стадия IIB Инвазия в строму шейки матки;

Стадия III – опухоль распространяется за пределы матки, но ограничена малым тазом и/или имеются метастазы в региональные лимфоузлы.

• Стадия IIIA Опухоль прорастает серозную оболочку тела матки и/или придатки, и/или положительная перитонеальная цитология;
• Стадия IIIB Метастазы во влагалище;
• Стадия IIIC Метастазы в тазовые или парааортальные лимфоузлы;

Стадия IV – имеются отдаленные метастазы и/или прорастание слизистой смежных органов.

• Стадия IVA Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или кишечник;
• Стадия IVB Отдаленные метастазы, включая интраабдоминальные и/или паховые лимфоузлы.

Лечение рака эндометрия

I стадия – простая гистерэктомия (экстирпация матки) и двусторонняя аднексэктомия

При выполнении оперативного вмешательства необходимо произвести:

• Цитологическое исследование промывных вод из брюшной полости
• Биопсию тазовых и парааортальных лимфоузлов

С 1992 года в онкогинекологии применяется лапароскопически-ассистируемая влагалищная гистерэктомия, дополненная лапароскопической лимфаденэктомией. Однако чтобы оценить преимущество данного метода хирургического вмешательства необходимо проведение рандомизированных исследований.

Консервативное лечение возможно при необходимости сохранения детородной функции:

• МПА 500 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев и далее 500 мг в месяц в течение 3 лет в сочетании с тамоксифеном (10 – 20 мг в день)

Или

• 17 ОПК – 1000 мг 3 раза в неделю – 3 месяца, 500 мг 2 раза в неделю – 3 месяца, 500 мг 1 раз в неделю 3 месяца, затем, постепенно снижая дозу, лечение проводят до 3 лет в сочетании с тамоксифеном (10 – 20 мг в день).

После применения данных схем и контрольной биопсии эндометрия возможна беременность и роды.

II стадия – Расширенная экстирпация матки по Вертгейму, дополненная послеоперационной лучевой терапией и гормонотерапией.

Послеоперационная лучевая терапия снижает частоту отдаленного метастазирования, но не увеличивает 5–ти летнюю выживаемость.

III стадия – при поражении придатков (А) выполняется операция как при опухоли яичников – экстирпация матки с придатками, большим сальником и тазовыми лимфоузлами. При невозможности выполнить указанный объем – циторедуктивная операция.

При иных вариантах – лучевая терапия, гормонотерапия при наличии рецепторов к половым гормонам, при их отсутствии - химиотерапия (цисплатин, адриамицин)

IV стадия – симптоматическое лечение.

Показания для удаления тазовых и парааортальных лимфоузлов:

• Светлоклеточная аденокарцинома, папиллярная серозная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточная опухоль.
• Умеренная и низкая дифференцировка опухоли.
• Распространение опухоли более чем на половину полости матки.
• Инвазия в миометрий более чем на половину его толщины.
• Распространение опухоли на шейку матки.
• Распространение опухоли за пределы матки.

На рисунке 11 приведена последовательность действий при наличии первичной аденокарциномы эндометрия.

Рисунок 11. Схема ведения первичной аденокарциномы эндометрия

Ти летняя выживаемость

• I стадия – 76%
• II стадия – 60%
• III стадия – 30%
• IV стадия – 10%

Наблюдение после лечения:

• Осмотр каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, далее – через 6 месяцев 1 год
• Необходимо учесть возможность заболевания раком молочной железы
• Рутинная компьютерная томография и рентгенологическое исследование грудной клетки неэффективны в диагностике рецидива на доклинической стадии

Факторы, ухудшающие прогноз:

• Гистологический вариант опухоли (папиллярная серозная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточная аденокарцинома, светлоклеточная аденокарцинома)
• Стадия (глубина инвазии, наличие макрометастазов в лимфоузлах, атипичные клетки в перитонеальном содержимом)
• Низкая степень дифференцировки
• Неэстрогенный патогенетический вариант или отсутствие в опухоли рецепторов к эстрогенам и прогестерону
• Пожилой возраст

Заместительная гормонотерапия после лечения эндометриального рака:

• В опубликованных в настоящее время исследованиях, посвященных этой проблеме, нет указаний на то, что заместительная гормонотерапия приводит к рецидивированию рака тела матки
• Показания для назначения ЗГТ после лечения аденокарциномы эндометрия такие же, как и в общей популяции.
• Учитывая относительно высокую 5-ти летнюю выживаемость этих пациенток, риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата у них намного превосходит риск рецидивирования заболевания на фоне приема препаратов для ЗГТ.

Саркомы матки

Саркомы составляют 3-5% от всех злокачественных новообразований тела матки.

Факторы риска развития этих опухолей не выяснены, за исключением одного: воздействие повышенных доз радиации. Среди пациенток с саркомами матки около 30% были подвержены радиоактивному облучению. Следует учитывать также факторы риска рака эндометрия.

Различают следующие виды сарком матки:

• Лейомиосаркома,
• Эндометриальная стромальная саркома,
• Смешанная мезодермальная саркома,

Средний возраст для лейомиосаркомы составляет 45 – 55 лет. Частота встречаемости 6,4 случая на 1 000 000 женщин. Развивается опухоль из гладкомышечных клеток, находящихся в миометрии. Наиболее распространенными клиническими проявлениями лейомиосаркомы является значительное увеличение размеров матки, болевой синдром внизу живота. Лейомиосаркомы диагностируются только интраоперационно.

Эндометриальная стромальная саркома встречается позже – в 55 – 60 лет. Частота встречаемости 1,8 случаев на 1 000 000 женщин. Развивается она из соединительнотканных элементов эндометрия. При эндометриальной стромальной саркоме основными симптомами будут меноррагии или постменопаузальные кровянистые выделения из половых путей. Диагностика этого вида сарком возможна до операции, на основании фракционного кюретажа матки.

Средний возраст для смешанной мезодермальной саркомы составляет 60 лет. Частота встречаемости 8,2 случая на 1 000 000 женщин. Ведущими симптомами являются кровянистые выделения из половых путей, болевые ощущения внизу живота. Возможна диагностика опухоли путем фракционного кюретажа матки.

Стадии сарком матки (FIGO 1988г)

I стадия – опухоль ограничена телом матки.

• IA – опухоль ограничена эндометрием (или миометрием)
• I В – опухоль занимает миометрий и эндометрий.

II стадия – Опухоль распространяется на шейку матки

III стадия – Опухоль выходит за пределы матки, но остается в пределах малого таза.

• III А. Опухоль прорастает серозную оболочку и/или распространяется на яичник
• III В. Опухоль распространяется во влагалище и/или в параметрий, и/или в региональные лимфоузлы.

IV стадия – опухоль прорастает слизистую смежных органов и/или распространяется за пределы малого таза.

• IV А. Опухоль прорастает слизистую мочевого пузыря и/или прямой кишки
• IV В. Определяются отдаленные метастазы.

Основным способом лечения сарком матки является хирургический: экстирпация матки с придатками. При лейомиосаркоме операция дополняется удалением параметральной клетчатки. При эндометриальной стромальной саркоме и мезодермальной саркоме, распространяющихся на шейку матки, выполняется операция Вертгейма. При проведении оперативного вмешательства необходимо взятие перитонеального содержимого для проведения цитологического исследования.

В послеоперационном периоде

Лейомиосаркома:

• рецидивы возникают в 50% случаев
• опухоль устойчива как к лучевой, так и к гормональной терапии
• эффективность химиотерапии адриамицином (доксорубицин гидрохлорид) и изофосфамидом составляет 25%

Эндометриальная стромальная саркома:

• при I стадии заболевания рекомендуется лучевая терапия
• при поздних стадиях:
1. при наличии в опухоли рецепторов половых гормонов рекомендуются прогестины или тамоксифен
2. при отсутствии в опухоли рецепторов половых гормонов рекомендуется химиотерапия адриамицином

Тактика послеоперационного ведения пациенток с саркомами матки представлена на рисунке 12.

Рисунок 12. Послеоперационное ведение пациенток с саркомами матки

Прогноз

Рецидив заболевания при I стадии происходит в 50% случаев, а при II – IV стадиях – в 90%. 5-ти летняя выживаемость при лейомиосаркоме составляет 40%, при эндометриальной стромальной саркоме – 69%, при смешанной мезодермальной саркоме – 8%.

Опухолевидные образования и опухоли яичников