Клиническая классификация гестационной трофобластической опухоли ( FIGO 1994)

I.

Неметастатическая гестационная трофобластическая опухоль

II.

Метастатическая гестационная трофобластическая опухоль A. Низкий риск ХГЧ <100,000 МЕ в 24 часовой порции мочи или <40,000 МЕ/мл в сыворотке Симптомы появились менее чем через 4 месяца после беременности Отсутствуют метастазы в печени и головном мозге Не было предшествующей химиотерапии Предыдущая беременность завершилась пузырным заносом, спонтанным абортом, преждевременными родами или была эктопической. B. Высокий риск ХГЧ >100,000 МЕ в 24- часовой порции мочи, или >40,000 МЕ/мл в сыворотке Симптомы появились более чем через 4 месяца после окончания беременности Наличие метастазов в печень и головной мозг Проводимая ранее химиотерапия Предыдущая беременность – доношенная

В метастатическую опухоль прогрессируют не более 3% пузырного заноса. Чаще всего определяются метастазы в легкие. При рентгенологическом исследовании их частота достигает 80-90% при всех метастатических опухолях. Метастазы во влагалище встречаются в 30% случаев, метастазы в печень и головной мозг – в 20-60%. Возможны метастазы в почки, желудочно-кишечный тракт, а также в любой орган, включая кожу. Появление элементов опухоли у плода невозможно.

Основными клиническими проявлениями метастатической опухоли являются:

• Кашель
• Одышка
• Кровохарканье
• Головная боль, эпилептические припадки и гемиплегия, связанные с метастазами опухоли в головной мозг
• Острый живот или внутрибрюшное кровотечение, вызванные перфорацией матки
• Наличие двусторонних придатковых образований (тека – лютеиновых кист)
• Концентрация ХГЧ резко повышена

О наличии гестационной трофобластической опухоли следует думать если:

• Уровень ХГЧ не снижается при трех последовательных измерениях с интервалом 1 – 2 недели или нарастает после эвакуации пузырного заноса;
• Присутствует высокий уровень ХГЧ после прерывания беременности;
• Имеются клинические проявления, свидетельствующие о метастазах опухоли.

Важно помнить, что при метастатической опухоли:

• очаг в полости матки в 20-30% случаев не определяется, гинекологическая симптоматика крайне скудна или может отсутствовать, а выскабливание полости матки бесполезно в диагностическом отношении
• заболеванию предшествуют: ПЗ - в 50%, аборт или внематочная беременность – в 25%, нормальная беременность – в 25% случаев

Стадирование гестационной трофобластической опухоли

Для определения стадии заболевания необходимо проведение рентгенографии грудной клетки, магнитно-резонансной томографии головного мозга, брюшной полости и малого таза. Биопсии метастазов следует избегать из-за возможности профузного кровотечения.

Классификация гестационной трофобластической опухоли по стадиям была принята на очередном съезде FIGO (Международная федерация акушеров-гинекологов), который состоялся в Стокгольме в 1994 году. Эта классификация приведена в таблице 13.

Таблица 13. Стадии гестационной трофобластической опухоли

	Распространение опухоли
Стадия I	Заболевание ограничено маткой.
IA	Заболевание ограничено маткой при отсутствии факторов риска.
I В	Заболевание ограничено маткой с одним фактором риска.
I С	Заболевание ограничено маткой с двумя факторами риска.
Стадия II	Гестационная трофобластическая опухоль распространяется за пределы матки, но ограничивается генитальными структурами (придатки, влагалище, широкая связка матки)
IIA	Гестационная трофобластическая опухоль вовлекает генитальные структуры, факторы риска отсутствуют.
II В	Гестационная трофобластическая опухоль вовлекает генитальные структуры, присутствует один фактор риска.
II С	Гестационная трофобластическая опухоль вовлекает генитальные структуры, присутствуют два фактора риска.
Стадия III	Гестационная трофобластическая опухоль определяется в легких с вовлечением или без генитальных структур.
IIIA	Гестационная трофобластическая опухоль определяется в легких с вовлечением или без генитальных структур, факторы риска отсутствуют.
IIIВ	Гестационная трофобластическая опухоль определяется в легких с вовлечением или без генитальных структур, присутствует один фактор риска.
IIIС	Гестационная трофобластическая опухоль определяется в легких с вовлечением или без генитальных структур, присутствуют два фактора риска.
Стадия IV	Метастазы в любые другие органы.
IVA	Метастазы в любые другие органы, факторы риска отсутствуют.
IVВ	Метастазы в любые другие органы, присутствует один фактор риска.
IVС	Метастазы в любые другие органы, присутствуют два фактора риска.

Факторы риска

• Уровень сывороточного ХГЧ >100,000 МЕ/мл
• Длительность заболевания более 6 месяцев от момента прерывания предыдущей беременности.

Необходимо принимать во внимание:

• проводилась ли ранее химиотерапия по поводу гестационной трофобластической опухоли
• проводилась ли гистологическая верификация диагноза
• опухоль плацентарного ложа следует рассматривать отдельно

Ведение гестационной трофобластической опухоли

Неметастатическая опухоль

• Гистерэктомия при возрасте 40 лет и старше, нежелании реализовать в дальнейшем генеративную функцию и по жизненным показаниям. Операция проводится на третий день первого курса монохимиотерапии, которая продолжается в зависимости от показателей содержания ХГЧ в крови
• Монохимиотерапия назначается при желании сохранить детородную функцию:
1. МЕТОТРЕКСАТ 1,0 мг/кг в/м на 1, 3, 5 и 7 день лечения.
   ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА 0,1 мг/кг в/м или per os на 2, 4, 6 и 8 дни лечения.
   или
2. АКТИНОМИЦИН – Д 12 нг/кг в сутки в/в в течение 5 дней.
• Химиотерапия проводится до тех пор, пока 3 последовательных анализа на ХГЧ, взятых с интервалом в 1 неделю, будут отрицательные. Далее ХГЧ оценивается ежемесячно в течение года.
• При высоком риске метастазирования после достижения отрицательного результата теста на ХГЧ проводится от одного до трёх дополнительных курсов химиотерапии с интервалом 7-14 дней
• Рентгенологическое исследование грудной клетки и бимануальное исследование проводятся каждые 3 месяца в течение года
• Контрацепция в течение 12 месяцев.

Осложнения при лечении метотрексатом и актиномицином:

1. Желудочно-кишечный тракт
1. Стоматит, диарея
2. Анорексия, тошнота, рвота (актиномицин)
3. Нарушения функции печени (метотрексат)
2. Система кроветворения
1. Лейкопения, анемия,тромбоцитопения
3. Кожа (актиномицин)
1. Алопеция (обычно обратимая)
2. Дерматит
3. Местное раздражение
4. Почки (метотрексат)

Необходимо отметить:

• При оперативном лечении яичники могут быть сохранены
• При неэффективности монохимиотерапии показана полихимиотерапия или комбинированное лечение (операция + полихимиотерапия)
• При обнаружении метастазов необходима смена препаратов
• При назначении повторных курсов химиотерапии проводится предварительный контроль показателей крови (лейкоциты более 3000/мм3, тромбоциты более 100 000/мм3), функции печени и почек
• В течение года у 2% пациентов возможны рецидивы заболевания
• Выживают 100%, а детородную функцию сохраняют 90% пациентов

Метастатическая опухоль

1. Гистерэктомия с аднексэктомией.
2. Полихимиотерапия.

Химиотерапия проводится до тех пор, пока 3 последовательных анализа на ХГЧ с интервалом в одну неделю будут отрицательны. После этого необходимо проведение еще 3 курсов химиотерапии для снижения риска рецидива заболевания. Далее уровень ХГЧ оценивается еженедельно в течение 3 месяцев, а затем ежемесячно в течение года. При наличии высокого риска необходимо исследование уровня ХГЧ еще 1 год с частотой 1 раз в 3 месяца. Одна из схем полихимиотерапии приведена в таблице 14.

1. При метастазах в головной мозг и печень проводится лучевая терапия. Контроль за эффективностью лечения при наличии церебральных метастазов осуществляется путем исследования концентрации ХГЧ в цереброспинальной жидкости.

Хирургическое лечение при наличии метастазов: торакотомия, краниотомия, резекция кишечника.

Таблица 14. Схема ведения метастатической трофобластической опухоли по K.D. Bagshawe

Время	Препараты
1 день	Этопозид 100мг/м 2 в/в инфузия в 200 мл физиологического раствора за 30 мин
Актиномицин – Д 0,5 мг в/в болюсно
Метотрексат 100 мг/м 2 в/в болюсно
Метотрексат 200 мг/м 2 в/в инфузия в течение 12 часов
2 день	Этопозид 100мг/м 2 в/в инфузия в 200 мл физиологического раствора за 30 мин
Актиномицин – Д 0,5 мг в/в болюсно
Фолиевая кислота 15 мг в/м или per os каждые 12 часов 4 раза, начиная через 24 часа после окончания введения метотрексата
8 день	Циклофосфамид 600 мг/м 2 в/в на физиологическом растворе
Винкристин 1,0 мг/м 2 в/в болюсно

Алгоритм ведения пациенток с гестационной трофобластической болезнью представлен на рисунке 19.

Прогноз

1. Эффективность монохимиотерапии при I стадии гестационной трофобластической опухоли составляет 92%. У остальных пациенток при этой стадии ремиссии заболевания удается достигнуть применением полихимиотерапии или хирургического лечения.
2. При II стадии заболевания эффективность монохимиотерапии составляет 84%, а при применении полихимиотерапии достигает 100%.
3. При III стадии монохимиотерапия успешна в 81% случаев, полихимиотерапия – в 99%.
4. Применение современных схем полихимиотерапии в сочетании с лучевой терапией и хирургическим методом лечения позволили обеспечить положительный результат у 86% пациенток в IV стадией заболевания.

Стоит отметить:

• У 1,5% пациенток, пролеченных этопозидом, в последующем развивается острый лейкоз

Между прочим:

• У 5-10% пациентов с ХЭ наблюдается спонтанное самоизлечение
• У пациентов с отсутствием эффекта от полихимиотерапии на границе клеток опухоли с тканями организма полностью отсутствуют лимфоцитарные инфильтраты, а в периферической крови отмечается выраженная лимфопения
• ХЭ является опухолью развивающейся в организме с ослабленной иммунной системой

Рисунок 19. Схема ведения гестационной трофобластической болезни