Лечение предшественников цервикального рака

Ведущими методами в определении лечебного подхода являются цитологический и гистологический. Кольпоскопия служит для определения очага поражения и проведения прицельной биопсии. Хирургическое лечение так называемых фоновых заболеваний шейки матки (эрозия, псевдоэрозия, эктропион, лейкоплакия и т. д.) допускается только в случае их сочетания с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN), установленной гистологически.

Методики хирургического воздействия на шейку матки разделяются на аблацию и конизацию. Выбор конкретного метода зависит от распространенности поражения, особенно на цервикальный канал, совпадения цитологических, кольпоскопических и гистологических признаков.

Среди методик аблации, которые воздействуют на всю глубину эпителия влагалищной части шейки матки, приводя к его деструкции и отторжению, выделяют:

• диатермокоагуляцию;
• криодеструкцию;
• лазерную вапоризацию;
• вапоризацию радиоволной.

Аблация влагалищной части шейки матки применяется при всех видах цервикальных интраэпителиальных неоплазий (дисплазий) при наличии следующих условий:

• необходимо исключить инвазивный рак;
• полная визуализация аномального эпителия;
• полная визуализация зоны трансформации;
• нормальное гистологическое строение эпителия цервикального канала;
• совпадение цитологических, кольпоскопических и гистологических признаков.

Диатермокоагуляция шейки матки. В ее основе лежит использование высокочастотного тока, который вызывает термическое расплавление тканей, при этом в электрическую цепь включается организм человека, и генерация тепла происходит в самой ткани шейки матки.

Нельзя забывать:

• во время проведения диатермокоагуляции возможно кровотечение, которое может появиться и в период отторжения струпа.
• тяжелыми осложнениями являются стенозы и стриктуры канала шейки матки.
• очень часто после диатермокоагуляции возникают экстравазаты, телеангиоэктазии и субэпителиальные гематомы.
• сегодня этот метод можно считать неприемлемым для лечения молодых нерожавших женщин, а при лечении женщин репродуктивного возраста необходимо учитывать возможность развития осложнений и критически оценить срочность и необходимость лечения патологии шейки матки диатермокоагуляцией.

Криодеструкция. В качестве охлаждающего агента используются жидкие газы: азот (температура кипения –196 о С), закись азота (–89 о С) и СО (–78 о С). Для обработки поверхности влагалищной части шейки матки применяют криозонды различных форм, которые можно подбирать в соответствии с размерами патологического участка. Криозонд подбирают таким образом, чтоб он перекрыл весь патологический участок на шейке матки. Замораживают до тех пор, пока вокруг наконечника не появится ободок из инея на расстоянии 2 – 2,5 мм, при этом деструкции подвергается и часть цервикального канала.

Достоинства:

• криотерапия не вызывает склерозирования соединительной ткани
• не деформирует шейку матки

Недостатки:

• незначительная глубина воздействия
• невозможность локального удаления патологического участка с минимальной травматизацией подлежащих тканей.

Лазерная вапоризация. Используются углекислые лазеры, которые способны выпаривать ткань на заданную глубину и при этом не повреждать подлежащую ткань. Лазерный луч сопряжен с кольпоскопом, что дает возможность удалить всю патологически измененную ткань под визуальным контролем. Пораженные эпителиальные клетки под воздействием лазера разрываются. При этом практически не образуется струп, и заживление в дальнейшем идет без образования рубцовой ткани. В отличие от диатермокоагуляции и криодеструкции после лечения CIN лазером зона трансформации не перемещается в цервикальный канал, а остается в области эктоцервикса. Методика оптимальна для небольших по площади поражений, занимающих менее 50% поверхности влагалищной части шейки матки.

Вапоризация радиоволной. Метод внедрен в практику в конце XX – начале XXI века и заключается в разрушении эпителиальных клеток воздействием на них высокочастотных радиоволн. Отличается от лазерной вапоризации большей глубиной поражения. Сведения о неблагоприятных эффектах от воздействия радиоволны на сегодняшний день отсутствуют.

Таблица 3. Эффективность применения органосберегающих методик лечения предраковых процессов шейки матки

	Криодеструкция	Лазерная вапоризация
CIN I	94,4%	93,5%
CIN II	94,4%	92,9%
CIN III	90,1%	93,4%

При отсутствии условий для выполнения аблации влагалищной части шейки матки может быть применена конизация – удаление конуса, основание которого обращено к влагалищной части, а верхушка направлена в цервикальный канал. Хороший конус имеет диаметр основания 2 – 2,5 см, а высоту не менее 1,5 – 2 см.

Показания для конизации шейки матки:

• Отсутствие визуализации при кольпоскопии зоны трансформации
• Распространение процесса на эндоцервикс
• Патология эндоцервикса при кюретаже
• Нет соответствия между цитологическими, кольпоскопическими и гистологическими признаками
• После аблации шейки матки данные биопсии вновь показывают CIN
• Преинвазивная или микроинвазивная карцинома

Конизация шейки матки может быть выполнена с применением:

• Электричества (диатермоконизация)
• Хирургического ножа
• Лазера

Электроконизация является наиболее дешевым, хорошо переносимым методом удаления части шейки матки.

Ножевая конизация имеет достоинство в виде хорошей визуализации линии резекции в удаленном препарате. Недостатками являются более высокая по сравнению с электроконизацией кровопотеря во время проведения операции, и более высокий риск аборта во II триместре беременности, преждевременных родов и рождения детей с малой массой тела.

Лазерная конизация является наиболее дорогостоящим методом, но в тоже время отличается небольшим количеством осложнений и хорошим косметическим эффектом.

Таблица 4. Сравнительный анализ методик лечения патологии шейки матки

	Лазерная конизация	Ножевая конизация	Электроконизация
Эффективность	95,6%	94,1%	96,1%
Кровотечение	5,5%	13,7%	1,8%
Стеноз шейки матки	Нет данных	Нет данных	1%
Хорошая переносимость	32%	Нет данных	92%
Средняя длительность процедуры	15-20 минут	Нет данных	50-60 секунд

Сведения, касающиеся частоты рецидива цервикальной интраэпителиальной неоплазии в зависимости от наличия или отсутствия изменений по линии резекции приведены в таблице 5.

Таблица 5. Частота рецидива цервикальной интраэпителиальной неоплазии после конизации шейки матки

	Отсутствие изменений по краю резекции	Наличие изменений по краю резекции
Электроконизация	4,9%	31,9%
Ножевая конизация	4%	16%

Таким образом, даже при отсутствии изменений по линии резекции, эффективность лечения CIN конизацией составляет 95,1 - 96%, что является сопоставимым с результатом лечения CIN III лазерной вапоризацией (эффективность 93,4%).

Не рекомендуемые виды лечения:

• Аблация шейки вместо конизации при CIN - I или II у пациентов с патологическими данными кольпоскопии. Исключения:
1. Беременные
2. Женщины с иммуносупрессией
3. Подростки
• Применение подофиллина или содержащих его препаратов
• Гистерэктомия, как первичное лечение любой степени CIN

Беременность

• Цитологическое исследование шейки матки должно быть частью рутинного антенатального обследования
• Материал для цитологического исследования из шеечного канала берётся только палочкой с наконечником из ваты, выскабливание канала не рекомендуется
• Примерно 86% всей патологии шейки матки, встречающейся при беременности, относится к ПИП лёгкой степени, 14% - к ПИП тяжёлой степени
• Не существует доказательств, что CIN у беременных быстрее прогрессирует в рак в сравнении с небеременными пациентами
• У беременных с CIN - II и CIN - III в 60-70% случаев впоследствии происходит самостоятельное излечение, и не отмечено случаев рака шейки матки в послеродовом периоде
• Конизация шейки связана с осложнениями (кровотечение, преждевременные роды), часто бесполезна для диагностики и сопровождается высоким уровнем (до 47%) рецидива заболевания. Поэтому, конизация с диагностической целью проводится во II триместре только в случаях, где нельзя исключить инвазивную карциному шейки матки.

Рак шейки матки

Всемирная Организация Здравоохранения выделяет 3 гистологических вида эпителиальных опухолей шейки матки:

• Плоскоклеточный рак
• Аденокарцинома
• Другие эпителиальные опухоли, где определяются как элементы плоскоклеточного рака, так и аденокарциномы

На долю плоскоклеточного рака приходится около 75% всех цервикальных карцином, аденокарцинома эндоцервикса за последние 20 лет имеет устойчивую тенденцию к росту и ее частота составляет около 20% от всех раков шейки матки, другие эпителиальные опухоли встречаются в 5% случаев.

Стадии рака шейки матки (FIGO 1995 г)

Стадия 0 – интраэпителиальная (преинвазивная) карцинома (Carcinoma in situ)

Стадия I – карцинома ограничена шейкой матки

• I А – карцинома идентифицируется только микроскопически (при этом глубина инвазии не превышает 5 мм, а ширина не более 7 мм)
• I А1 – глубина инвазии не превышает 3 мм, а ширина не более 7 мм.
• I А2 – глубина не более 5 мм, ширина не более 7 мм.
  (наличие опухолевых эмболов в венозных и/или лимфатических сосудах не влияет на стадию процесса, но оказывает влияние на лечебную тактику).
• I В – инвазия опухоли больше, чем при стадии I А, но опухоль ограничена шейкой матки.
• I В1 – размер опухоли не более 4 см;
• I В2 – размер опухоли более 4 см.

Стадия II – опухоль распространяется за пределы шейки матки, но остается в пределах малого таза. Опухоль может распространяться на влагалище, не захватывая его нижнюю треть.

• II А – нет вовлечения в процесс параметрия
• II В – в процесс вовлечен параметрий.

Стадия III – Карцинома распространяется на нижнюю треть влагалища или на стенку таза.

• III A -Опухоль инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки;
• III B -Рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза, и/или имеются метастазы в региональных лимфоузлах (наружных и внутренних подвздошных, запирательных), и/или определяется гидронефроз всвязи со стенозом мочеточника.

Стадия IV – Опухоль распространяется за пределы таза или прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки.

• IV A - Рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.
• IV B - Определяются отдаленные метастазы.

Методики, применяемые для установления стадии рака шейки матки:

• Ультразвуковое исследование шейки матки и подвздошных и парааортальных лимфоузлов
• Тазовая и парааортальная лимфоангиография
• Компьютерная томография и магнитно-ядерная томография тазовых и парааортальных лимфоузлов
• Рентгенография грудной клетки и трубчатых костей (пояснично-кресцовый отдел позвоночника)
• Цистоскопия
• Ректороманоскопия или колоноскопия
• Экскреторная урография

Следует помнить:

• все вышеперечисленные методики определения метастазов в лимфоузлы имеют значительное количество ложно-отрицательных результатов.
• окончательно стадия заболевания определяется только после хирургического вмешательства.