Классификация гестационной трофобластической болезни

• Пузырный занос
1. полный
2. частичный
• Гестационная трофобластическая опухоль
• Инвазивный пузырный занос
• Хорионэпителиома
• Опухоль плацентарного ложа

Пузырный занос (ПЗ) представляет собой неправильно развивающуюся плаценту, не обладающую возможностью инвазивного роста и состоящую из увеличенных отёчных ворсин хориона в виде пузырьков и различного количества пролиферирующего трофобласта. Пузырный занос может быть полным и частичным.

Полный пузырный занос в большинстве случаев имеет отчётливую симптоматику: увеличение матки сверх размеров, характерных для данного срока беременности, кровотечение из влагалища, тяжёлая рвота (25%), артериальная гипертензия (25%), признаки гипертиреоидизма (7%). Эмбрион отсутствует. Выявляется обычно в 11-25 (в среднем 16) недель. Частота встречаемости составляет 60-75% от всех случаев ПЗ. Частичный пузырный занос встречается в 25 – 40 % случаев ПЗ, обычно между 9 – 34 неделями беременности, может сопровождаться симптоматикой сходной с таковой при полном ПЗ, но обычно симптомы отсутствуют. При нем может определяться плод, который, как правило, погибает внутриутробно, обычно в 8-9 недель беременности.

Инвазивный пузырный занос обладает сходными гистологическими характеристиками, но более агрессивен по течению, склонен к инвазивному росту, когда элементы ворсин проникают в миометрий или просвет его сосудов, и способен метастазировать в легкие, влагалище или в широкие связки в 15% случаев. Различить инвазивный пузырный занос и хорионэпителиому не всегда возможно, так как оба заболевания обладают схожим биологическим поведением, несмотря на различную степень атипии.

Хорионэпителиома (ХЭ) – высокозлокачественная эпителиальная опухоль, содержащая все 3 вида трофобластических клеток (цито-, синцитиотрофобласт и промежуточный трофобласт) без ворсин хориона. В опухоли часто определяются очаги кровоизлияния и некроза. ХЭ способна гематогенно распространятся в легкие, головной мозг, печень, органы малого таза, влагалище и селезенку.

Важно помнить, что ХЭ может встречаться при любой форме беременности:

• в 25% случаев хорионэпителиома развивается после самопроизвольного аборта,
• в 25% случаев после трубной беременности,
• в 25% случаев после доношенной беременности,
• в 25% случаев после пузырного заноса.

Кроме того, чем более патологической является беременность, тем более вероятно развитие ХЭ, частота которой составляет:

• 1: 160 000 при нормальной беременности
• 1: 15 386 самопроизвольных абортов
• 1: 5 333 внематочных беременностей
• 1: 40 случаев ПЗ

Опухоль плацентарного ложа – редкая опухоль, развивающаяся из промежуточных клеток трофобласта, которые продуцируют плацентарный лактоген. Клеточная масса опухоли, занимающей эндометрий и миометрий, выглядит как доброкачественная инфильтрация трофобластом плацентарного ложа. Опухоль чаще всего доброкачественная, но может быть и высокозлокачественной (15%). Уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) в крови при этой опухоли, как правило, низкий. Опухоль плацентарного ложа в основном резистентна к химиотерапии, и основным методом лечения является оперативный.

Диагностика

Полный пузырный занос

Влагалищное кровотечение – наиболее часто встречающийся симптом. Он выявляется у 97% пациенток с полным пузырным заносом. Средний срок появления этого клинического признака составляет 6 – 16 недель. Патогомоничным для пузырного заноса является наличие в кровянистых выделениях жидкостных пузырьков – измененных ворсин хориона.

Превышение размеров матки предполагаемого срока беременности отмечено у 1/3 женщин, у 1/3 размеры соответствуют сроку, а у 1/3 пациенток размеры матки меньше предполагаемого гестационного срока.

Преэклампсия (ПЭ) встречается у 25% женщин, причем у 1% пациенток она развивается в I и II триместрах беременности.

Чрезмерная рвота отмечается у 8-25% пациенток.

Гипертиреоидизм, вызванный продукцией измененным трофобластом тиреотропного гормона, развивается у 7% пациенток.

Эмболия легочной артерии измененным трофобластом является крайне редким клиническим проявлением заболевания.

Текалютеиновые кисты в яичниках определяются у 15% женщин с гестационной трофобластической болезнью и являются следствием их гиперстимуляции хорионическим гонадатропином.

Концентрация хорионического гонадотропина при полном пузырном заносе как правило выше той, которая характерна для данного гестационного срока. Чаще она превышает 100 000 МЕ/мл. Однако изолированное определение этого показателя не является информативным при дифференциальной диагностике полного пузырного заноса и прогрессирующей маточной многоплодной беременности.

Сердцебиение плода при полном пузырном заносе не регистрируется.

Ультразвуковым признаком полного пузырного заноса является наличие мелких округлых анэхогенных включений в полости матки. Классический признак – картина «метели».

При иммуногистохимическом исследовании определяется повсеместное диффузное окрашивание препарата, характерное для ХГЧ, менее выраженное умеренное окрашивание, характерное для плацентарного лактогена и отдельные участки окрашивания, характерного для плацентарной щелочной фосфатазы.

Клиническое течение. В 10-20% случаев после удаления полного ПЗ развивается персистирующая трофобластическая болезнь: в 10 - 17% случаев полный пузырный занос прогрессирует в инвазивный пузырный занос и в 2 – 3% случаев перерождается в хорионкарциному.

• Следует обратить внимание на факторы риска, включающие увеличение матки и яичников, и присутствующие у более чем 60% женщин, нуждающихся в последующей химиотерапии
• Не существует морфологических или генетических признаков, которые можно использовать для прогноза клинического течения полного ПЗ

Частичный пузырный занос

Клиническая симптоматика сходна с таковой при несостоявшемся или неполном аборте. Диагностика, как правило, осуществляется на основании гистологического исследования соскоба из полости матки по поводу влагалищного кровотечения.

Влагалищное кровотечение встречается в 75% случаев частичного пузырного заноса.

Превышение размеров матки предполагаемого срока беременности отмечено у 4 – 11% женщин. В остальных случаях размеры матки меньше предполагаемого гестационного срока.

Остальные клинические симптомы, отмеченные при полном пузырном заносе, при частичном встречаются крайне редко. Гипертензия беременных и ПЭ развиваются позже, чем при полном ПЗ, но могут быть столь же тяжёлыми.

Эмбрион при частичном пузырном заносе может определяться, но, как правило, к III триместру беременности погибает.

Концентрация ХГЧ соответствует предполагаемому сроку беременности или, чаще, меньше.

При иммуногистохимическом исследовании в отличие от полного ПЗ отмечается очаговое или умеренное окрашивание препарата, характерное для ХГЧ, и повсеместное диффузное окрашивание, характерное для плацентарного лактогена и плацентарной щелочной фосфатазы.

Ультразвуковыми критериями частичного пузырного заноса являются фокальные кистозные изменения в хорионе (плаценте) и увеличение поперечного диаметра плодного яйца. При наличии обоих признаков положительная предсказательная ценность эхографии достигает 90%.

Клиническое течение. Риск персистирующей трофобластической болезни после удаления частичного ПЗ значительно меньше, чем при полном ПЗ. Не более 5% пациентов нуждаются в последующей химиотерапии, реальная частота которой составляет 1:200 при частичном ПЗ и 1:12 при полном. Частота перерождения частичного пузырного заноса в хорионкарциному очень мала: в мировой литературе описаны единичные случаи.

Инвазивный пузырный занос развивается в 15% случаев ПЗ и является после него второй по частоте формой персистирующей или метастатической трофобластической болезни. Наблюдается в 6-10 раз чаще, чем ХЭ, чаще всего ограничен маткой, а за её пределы распространяется в 20-40% случаев. Риск перехода в ХЭ не выше, чем у полного ПЗ.