Частота встречаемости рака шейки матки

В мире ежегодно регистрируется около 470 000 новых случаев цервикальной карциномы (7,8 на 100 000 населения), 80% из них приходится на развивающиеся страны. Смертность от рака шейки матки составляет около 200 000 женщин в год (3,3 на 100 000).

В России ежегодно выявляется около 12500 новых случаев этого заболевания (8,7 на 100 000 населения), и около 7000 женщин в год погибают от цервикальной карциномы (5 на 100 000).

В Ярославской области в год регистрируется 57 женщин с вновь выявленной цервикальной карциномой (4,1 на 100 000 населения), умирают 45 человек (3,2 на 100 000 населения).

Рак шейки матки:

• является вторым по частоте раком у женщин, следом за раком молочной железы
• является третьим по частоте заболеванием раком в гинекологии
• характерен бимодальным распределением пациентов по возрасту с пиками заболеваемости в 35-39 лет и в 60-64 года. Средний возраст выявления заболевания – 52 года.

Факторы риска рака шейки матки

Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). ДНК ВПЧ определяется в 75 – 100% случаев рака шейки, в 77 – 94% случаев цервикальной интраэпителиальной неоплазии (дисплазии) различной степени и в 30 – 70% при нормальной цитологической картине. Наибольший риск развития рака шейки матки связан с типами 16, 18, 31, а также 33, 35, 45 ВПЧ. В то же время количество инфицированных ВПЧ значительно больше в сравнении с частотой случаев предраковых заболеваний и рака шейки матки. Ежегодно в мире регистрируются десятки и сотни миллионов инфицированных ВПЧ, и у большинства вирус элиминируется самостоятельно без какого-либо лечения. Только у незначительной части женщин появляется цервикальная интраэпителиальная неоплазия II и III степени.

Раннее начало половой жизни (до 16 лет). Считается, что в молодом возрасте эпителий влагалищной части шейки матки обладает большей восприимчивостью к канцерогенным факторам, прежде всего за счет повышенного количества гликогена. Возможно, имеет значение более длительное воздействие канцерогенных факторов на шейку матки. Однако указанный фактор риска признается не всеми исследователями.

Большое количество половых партнеров. Частота инвазивного рака шейки матки прямо пропорциональна количеству половых партнеров в течение жизни пациента.

Мужской фактор. Высокая встречаемость ВПЧ у мужчин отмечена в тех странах, где выявлено наибольшее количество инвазивного рака шейки матки. Отмечено, что у пациентов с раком шейки матки мужья чаще болели секстрансмиссивными инфекциями, были склонны к рискованному половому поведению, имели контакты с проститутками.

Большое количество беременностей. С увеличением количества беременностей возрастает и риск развития цервикальной карциномы: у женщин, имевших 4 и более беременности риск развития рака шейки матки в среднем в 2 раза выше, а при наличии 4 и более родов в 3 раза выше, чем у женщин, не имевших беременности.

Низкий социально – экономический статус. Около 80% всей онкологической патологии шейки матки встречается в развивающихся странах, что связано как с нехваткой средств для проведения скрининга, так и с низким культурным уровнем населения в этих государствах. Кроме того, у женщин низкого социального статуса в цервикальной слизи чаще определяются ВПЧ онкогенных штаммов.

Курение, в том числе пассивное. У курящих женщин, а также у тех, которые не курят, но находятся в окружении табачного дыма в течение не менее чем 3 часа в сутки, в цервикальной слизи определяются никотин, континин и табак-специфичные N -нитрозамины, которые вызывают повреждение ДНК шеечного эпителия и нарушают локальный клеточный иммунный ответ. Доказано, что у таких женщин частота развития рака шейки матки выше, по сравнению с общей популяцией в 3 – 8 раз.

Инфицирование ВИЧ. Инвазивный рак шейки матки входит в перечень состояний, характерных для синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). У ВИЧ инфицированных частота встречаемости патологии шейки матки выше, чем без ВИЧ инфекции. ВИЧ является также кофактором ВПЧ в развитии патологии шейки матки, хотя механизм их взаимодействия до конца не ясен.

Прием иммуносупрессантов. Иммуносупрессанты (глюкокортикоиды, цитостатики) подавляют клеточный иммунный ответ и способствуют возникновению и прогрессированию цервикального рака.

Контрацепция. Использование барьерных методов, особенно в сочетании со спермицидами, снижает риск заболевания раком шейки матки. Влияние на частоту заболевания приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) не доказано.

Раса. Выходцы из Африки и Латинской Америки заболевают в 2 раза чаще в сравнении с европейцами. Представители народов Азии заболевают с одинаковой с европейцами частотой или реже.

Следует отметить: связь заболевания цервикальной неоплазией и инфицирования Chlamydia trachomatis, Herpesvirus 2 типа, Cytomegalovirus не доказана.

Предшественники цервикального рака

В мире существует общепризнанная классификация предшественников рака шейки матки, которая основана на глубине поражения многослойного плоского неороговевающего эпителия:

• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1 степени (CIN I) – дисплазия легкой степени
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 степени (CIN II) – дисплазия средней степени
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3 степени (CIN III) – дисплазия тяжелой степени или carcinoma in situ.

Гистология. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия характеризуется ядерным плеоморфизмом, гиперхроматизмом, увеличением соотношения ядро-цитоплазма, митозами, дискератозом. При наличии CIN I изменения отмечаются на участках эпителия, примыкающих к базальной мембране на глубине около 1/3, при CIN II – на глубине 2/3, при CIN III изменения встречаются во всем эпителии, толщина которого в среднем составляет 2,4 мм.

Следует знать, что:

CIN I связана с инфицированием шейки матки неонкогенными штаммами ВПЧ:

• регрессирует без какого-либо лечения в 60% случаев,
• существует длительное время в 25% случаев,
• прогрессирует в CIN II или CIN III в течение 3-4 лет у 15% женщин.

CIN II

• регрессирует без какого-либо лечения в 33% случаев,
• существует длительное время в 49% случаев,
• переходит в CIN III в 18% случаев.

CIN III прогрессирует в инвазивный рак шейки матки у 70% женщин в течение 7 – 10 лет.

Методы выявления предшественников цервикального рака

Ввиду отсутствия какой-либо клинической картины у предшественников цервикального рака актуальным является вопрос о раннем выявлении этой патологии. В этой связи необходимо проведение скрининга, позволяющего заподозрить указанные состояния. Требования, предъявляемые к скрининговой процедуре:

• Доступность
• Небольшая стоимость
• Информативность (чувствительность не менее 40 – 45%)
• Выявление заболевания на стадии цервикальной интраэпителиальной неоплазии или преинвазивного рака

РАР – мазок

Впервые предложен Papanicolau в 1940 году для диагностики рака шейки матки. С середины 60-х годов метод используется как скрининговый по выявлению предраковых состояний и преинвазивного рака шейки матки. Чувствительность (способность выявлять патологию) и специфичность (способность выявлять норму) по данным различных авторов составляют 52% и 95% соответственно. В таблице 1 приведены данные чувствительности и специфичности РАР – мазка в зависимости от глубины поражения плоскоклеточного неороговевающего эпителия.

Таблица 1. Чувствительность и специфичность РАР – мазка при выявлении предшественников цервикального рака

Предшественники цервикального рака	Чувствительность, %	Специфичность, %
CIN I	17,3	99,2
CIN II
CIN III	62,5	99,3

Метод выявления цервикальных неоплазий методом РАР – мазка не является точным:

• частота ложно-отрицательных результатов цитологического скрининга составляет 1 – 80% (в среднем 20 – 45%);
• частота ложно-положительных результатов – 5 – 15%;
• расхождение во мнении различных специалистов при трактовке результата – 3 – 8%.

Для уменьшения количества ошибок и неточностей при оценке результата цитологического исследования необходимо соблюдать ряд требований по забору материала:

• Материал с влагалищной части шейки матки берется шпателем Эйра соответствующего размера, а из цервикального канала эндоцервикальной щеткой; в материале обязательно должны присутствовать клетки из зоны трансформации;
• Взятие материала необходимо производить на 10 – 18 день цикла (от 1 – го дня последней менструации);
• Не спринцеваться в течение 48 часов перед тестом;
• Не использовать тампоны, вагинальные кремы за 48 часов перед тестом;
• Воздерживаться от половых контактов в течение 48 часов перед тестом.

Для интерпретации РАР – мазков в настоящее время пользуются рекомендациями Американского общества по кольпоскопии и патологии шейки матки, которые были утверждены в 1988 году, пересмотрены и дополнены в 2001 году (таблица 2).

Таблица 2. Классификация РАР – мазка (BETHESDA SYSTEM 2001 год)

BETHESDA	Классы мазков по Папаниколау
Нормальный мазок	1 класс
Неспецифичные атипичные плоскоклеточные изменения (не связаны с ВПЧ)	2 класс
Атипичные плоскоклеточные интраэпителиальные изменения низкой степени (связаны с инфицированием ВПЧ) Гистологически соответствуют CIN I	3 класс
Атипичные плоскоклеточные интраэпителиальные изменения высокой степени Гистологически соответствуют CIN II, CIN III, ca in situ.	4 класс, 5 класс
Атипичные железистые клетки (эндоцервицит, эндоцервикальная adenocarcinoma in situ, эндометриальная adenocarcinoma)

В США скрининг на рак шейки матки проводится всем женщинам, ведущим половую жизнь, начиная с 18 летнего возраста и заканчивая 65 годами. Частота скрининга должна быть один раз в год. При наличии 3 последовательных отрицательных результатов частота может составлять 1 раз в 3 года.

В Финляндии – стране с наименьшей заболеваемостью раком шейки матки – скрининг начинается с 25 лет и проводится до 65 летнего возраста с частотой 1 раз в 5 лет.

В Великобритании обследованию подлежат все женщины с 24 до 64 лет с частотой 1 раз в 3 – 5 лет.

В России согласно приказу № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» от 2003 года цитологическому обследованию на цервикальную карциному подлежат все женщины, ведущие половую жизнь, начиная с 18 летнего возраста. Частота скрининга составляет 1 раз в год.

Важно помнить:

• около 70% женщин с впервые выявленным раком шейки матки не подвергались исследованию в виде РАР – мазков в течение 3 предшествующих лет
• один отрицательный результат РАР-мазка снижает риск рака шейки матки на 45%, а девять отрицательных результатов РАР-мазка в течение жизни снижают риск на 99%
• у женщин в возрасте 35-64 года скрининг с интервалом в 10, 5 и 3 года снижает частоту инвазивного рака шейки матки соответственно на 64%, 84% и 91%

Кольпоскопия

Впервые предложена Hinselmann в 1920 году. Простая кольпоскопия – осмотр влагалищной части шейки матки под 8 – 40 кратным увеличением, расширенная кольпоскопия – осмотр шейки матки после ее обработки 3% раствором Люголя (проба Шиллера) или 3% уксусной кислотой.

Проба Шиллера основана на взаимодействии гликогена, находящегося в клетках эпителия влагалищной части шейки матки, с молекулами иода, входящими в состав раствора Люголя. В нормальном состоянии шейка матки окрашивается в темно-коричневый цвет. При наличии патологии эпителия в нем, как правило, снижается концентрация гликокена и появляются более светлые, иод-негативные участки.

Обработка влагалищной части шейки матки 3% уксусной кислотой приводит к удалению слизи, обезвоживанию клеток, кратковременному отеку эпителия, сокращению сосудов под эпителием, анемизации тканей, что кольпоскопически проявляется изменением цвета. Чем больше содержится в клетке белка, тем она становится белее. Нормальный богатый гликогеном эпителий остаётся розовым. Четкие контуры белого (ацетобелого) эпителия, ярко выраженная интенсивность цвета и способность длительно сохранять бело-серый цвет, особый ход сосудов и отсутствие их сокращения свидетельствуют о возможной атипии.

Задачи кольпоскопии:

• адекватный осмотр зоны трансформации – места соприкосновения многослойного плоского неороговевающего эпителия влагалищной части шейки матки и однослойного цилиндрического эпителия цервикального канала, которая является источником 90% онкологической патологии шейки матки
• уточнить топографию процесса
• выбрать место для проведения прицельной биопсии.

Показания для кольпоскопии:

• Результат РАР–мазка – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (ПИП) легкой степени, ПИП тяжелой степени;
• Повторный результат РАР–мазка – неспецифичные атипичные плоскоклеточные изменения (НАПИ);
• Наличие видимых изменений на шейке матки;
• Наличие патологии цервикального канала.

Применение кольпоскопии как процедуры скрининга не рекомендуется:

• Чувствительность расширенной кольпоскопии составляет в среднем 34 – 43%
• Специфичность не более 68%
• Положительная предсказательная ценность – 4 – 13%
• Высокая стоимость оборудования и обучения специалиста
• Дискомфорт пациента (болевые ощущения по 10-ти кратной шкале боли в среднем составляют 3 – 4,6 балла).