Эндометриоз тела матки (аденомиоз)

Аденомиоз- форма генитального эндометриоза, при которой гетеротопия эндометриоидной ткани обнаруживается в миометрии.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловатым. По существующей классификации внутренний эндометриоз тела матки подразделяют на следующие стадии:

I стадия – прорастание слизистой оболочки до миометрия (патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки)

II стадия – поражение до середины толщины миометрия

III стадия – поражение эндометрия до серозного покрова

IV стадия – вовлечение в патологический процесс, кроме матки, париетальной брюшины, малого таза и соседних органов

В клинике различают следующие симптомы:

- перед началом и по окончании менструации в течение 3-5 дней наблюдаются темно-коричневые выделения из половых путей, что объясняется опорожнением эндометриальных полостей в матку;

· нарушение менструального цикла (МЦ) гиперполименореи, причем этот симптом более выражен при диффузной форме аденомиоза;

· болевой синдром перед и во время менструации, более выражен при узловой форме аденомиоза;

· изменения величины и формы матки- перед менструацией матка увеличивается (примерно 8-9 недель беременности), после окончания менструации уменьшается на 2-3 недели (до 6-7 недель). Матка приобретает шаровидную форму;

· анемия.

Диагностика аденомиоза

· сбор анамнеза

· физикальный осмотр

· специальный гинекологический осмотр (PV- желательно посмотреть накануне менструации)

· ультразвуковая сонография.

· узловатая форма эндометриоза отражается на сонограммах зоной повышенной эхогенности круглой или овальной формы с неровными и нечеткими контурами

· при очаговой форме аденомиоза приобладает кистозный компонент в области поражения с перифокальным уплотнением

· гидросонография – применяется в диагностике начальных форм аденомиоза

· рентгенологическая гистерография

· гистероскопия- диагностическая ценность 92%

· МРТ- - диагностическая ценность 90%

Рис 2. Аденомиоз. Лапароскопия.

Рис 3. Аденомиоз.
Экспрессия IGF2 в эпителиальных клетках, единичных фибробластах стромы и эндотелия сосудов.

 

Рис 4. Аденомиоз с пролиферацией эпителия и стромой.

Окраска гематоксилином и эозином

 

ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ

Распространенность эндометриоза данной локализации связана с

-повреждениями шейки матки во время гинекологических манипуляций,

-диатермоконизации шейки матки

- травма во время родов, абортов и различные манипуляции могут способствовать имплантации эндометрия в повреждающие ткани шейки матки,

- возможно возникновение эндометриоза шейки матки из элементов мюллерова бугорка первичной вагинальной пластинки,

- не исключается лимфогенное и гематогенное распространение эндометриоза на шейку матки из других очагов,

- в зависимости от глубины поражения различают:

· эктоцервикальный

· эндоцервикальный эндометриоз влагалищной шейки матки,

· реже эндометриоз гетеротопии поражают цервикальный канал

 

Клинические симптомы эндометриоза влагалищной части шейки матки

- эндометриоз влагалищной части шейки матки наблюдается довольно часто, так как в гинекологической практике широко применяются диатермо-и криокоагуляция, обработка лазером псевдоэрозий, при этом происходит имплантация в области образовавшейся раневой поверхности частиц эндометрия, отторгающихся во время менструации.

- очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют небольшую величину (2-5 мм в диаметре), красноватый цвет на фоне бледно- розовой слизистой шейки матки.

- в лютеиновой фазе цикла и особенно перед менструацией очаги эндометриоза приобретают сине- багровую окраску, увеличиваются и кровоточат.

- эндометриоз может иметь вид псевдоэрозий с наличием желез, наполненных геморрагическим содержимым, и хронического эндоцервицита.

- болевые ощущения для данной локализации эндометриоза не характерны.

Диагностика

- на основании жалоб

- кровянистые выделения из половых путей накануне менструации

- боли при эндометриозе перешейка матки

- кольпоскопические данные

- цитологическое исследование отпечатков со слизистой оболочки шейки матки.

 

 

Рис. 5 Эндометриоз шейки матки. Кольпоскопия

ЭНДОМЕТРИОЗ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (ВУЛЬВЫ)

Эндометриоидные очаги четко ограничены, мягковатой консистенцией, нередко имеют вид «синюшных глазков» или кист. Кожа над очагами пораженная, интактная, может подвергается эрозированию. Во время менструации очаги увеличиваются в размерах, появляется геморрагическое отделяемое шоколадного цвета.

Рис. 6 Эндометриоз вульвы. Общий вид.

ЭНДОМЕТРИОЗ ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ

- чаще поражаются эндометриозом вторично при прорастании из ретроцервикального очага, реже – в результате имплантации частиц эндометрия в поврежденный участок во время родов.

- жалобы на боли во влагалище от умеренных до очень сильных и мучительных.

- боли появляются циклически накануне и во время менструаций, усиливаются при половых контактах.

- сильные боли наблюдаются при вовлечении в процесс промежности и наружного сфинктера прямой кишки. Дефекация в период обострения сопровождается сильной болью.

Диагностика

Основана на:

-жалобах

-гинекологического осмотра (при осмотре в толще стенки влагалища или в прямо-кишечно-влагалищном углублении пальпируются плотные болезненные рубцы, узлы или утолщения)

- на слизистой оболочке влагалища при осмотре определяются коричневые или темно-синие очаги.

- накануне и во время менструации эндометриоидные гетеротопии увеличиваются в размерах и могут кровоточит.

- дополнительные методы исследования:

· ректороманоскопия

· УЗИ органов малого таза

· Лапароскопия

· Биопсия тканей и гистологические исследования биоптата

 

РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

· Патологический процесс локализуется в проекции задней поверхности шейки матки и ее перешейка на уровне крестцово-маточных связок;

· Очаги способны к инфильтративному росту, обычно в направлении прямой кишки, заднего свода влагалища прямокишечного углубления.

Клиническая картина

· Ноющие боли в глубине таза, внизу живота и пояснично- крестцовой области.

· Накануне и во время менструации боли усиливаются, становится пульсирующими или дергающими, могут отдавать в прямую кишку и влагалище.

· Жалобы на запор, иногда- выделение слизи и крови из прямой кишки во время менструации

· Тяжелый эндометриоз в 83% наблюдений становится причиной периодической утраты трудоспособности и иногда имитирует заболевания других органов.

Диагностика

· Учитывают жалобы больных и данных гинекологического осмотра

· При ретроцервикальном эндометриозе пальпируется плотное образование в ретроцервикальной клетчатке позади шейки матки.

· УЗИ органов малого таза: Определяются неоднородное по эхоплотности образование за шейкой матки, сглаженность перешейка и нечеткий контур прямой кишки.

· Ректороманоскопия

· Колоноскопия

· Экскреторная урография

· Цистоскопия

· МРТ

ЭНДОМЕТРИОЗ ЯИЧНИКОВ

Наиболее часто эндометриоз яичников локализуется в корковом слое яичников, распространенный эндометриоз поражает и мозговой слой. Эндометриоидные гетеротопии представляют собой псевдокисты диаметром до 5-10 мм, заполненные бурой массой. Стенки гетеротопии состоят из слое соединительной ткани.

Выделяют несколько гистологических разновидностей эндометриоза яичников:

· Железистый

· Кистозный

· Железисто-кистозный

· Стромальный.

При слиянии очагов эндометриоза образуются эндометриоидные или «шоколадные» кисты, стенки которых выстланы цилиндрическим или кубическим эпителием.

В цитогенной строме и ткани пораженного яичника часто обнаруживаются железы. Эта форма эндометриоза яичников соответствует истинной эпителиальной опухоли - эндометриоме яичника. Железистый и железисто-кистозный эндометриозобладает наибольшей способностью к пролиферативному росту и малигнизации.

Клиническая картина

· Эндометриоз яичников до определенного времени может никак не проявлятся.

· Во время менструации в эндометриоидных гетеротопиях или эндометриоидных кистах могут происходить микроперфорации.

· При попадании эндометриоидного содержимого в брюшную полость в патологический процесс вовлекается парентеральная и висцеральная брюшина, происходит дальнейшее распространение очагов эндометриоза и формирование спаечного процесса.

· Появляются жалобы на тупые ноющие боли внизу живота, усиливающиеся во время ментруации.

· Спаечный процесс и распространение очагов эндометриоза по брюшине усиливают боли при физических нагрузках и половых контактах.

· У 70 % больных эндометриозом яичников отмечаются альдисменорея и диспареуния.

Диагностика

· Анамнез, гинекологический осмотр

· УЗИ

· Лапароскопия

 

Рис.7 Эндометриоз яичника. Лапароскопия

 

 

Рис. 8 Двусторонний эндометриоз яичников. Лапароскопия

 

 

Рис.9 Эндометриоз яичника. Лапароскопия

 

 

Рис. 10 Гистология эндометриоза яичника

 

Рис.11Эндометриоидная киста яичника с очаговым склерозом стенки. Эпителий секреторного типа местами уплощен. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 12 Эндометриоидная киста яичников.
Высокое содержание IGF2 в эпителиальных клетках выстилки кисты и фибробластах стромы.

ЭНДОМЕТРИОЗ МАТОЧНЫХ ТРУБ

· Её частота составляет 7-10 %.

· Эндометриоидные очаги поражают мезосальпинкс, могут располагаться на поверхности маточных труб.

· Сопутствующий спаечный процесс нередко способствует нарушению функциональной полноценности трубы

· Основным методом диагностики эндометриоза маточных труб является лапароскопия

Рис.13 Эндометриоз маточной трубы. Лапароскопия