Сурет 16. Ішек эндометриозы. Лапароскопия.

 

Сурет 17. Ішек эндометриозы. Лапароскопия.

 

 

Дифференциалды диагностикасы

Ішек эндометриозы кезінде дифференциалды диагнозды қабыну және ісік ауруларымен жүргізеді. Ішек эндометриозының макроскопиялық көрінісі қатерлі ісікке қатты ұқсас болып келеді. Гисталогиялық зерттеу кезінде тыртықты және бұлшықетті құрылымдардың безді гипертрофиясын көреміз.

Жуан ішек эндометриозын дивертикулез, Крон ауруы сияқты сырқаттармен дифференциалды диагностикасын жүргізу керек. Жуан ішек дивертикулезі жиі орта және үлкен жастағы әйелдерде кездеседі. Эндометриоздан қарағанда тік ішекте, дивертикулдар көп кездеспейді, көбінде оларды сигма тәрізді ішекте көреміз. Дивертикулез кезінде ректальды қан кетулерсирек кездесіп ашық түсті қан кетуден басталуға бейім.

Емі

• Консервативті емі горманальды фонның қалпына келуіне бағытталған. Эндометриозды емдеу барысында қолданылатын препараттардың әсер ету механизмі өте қиын және комплексті (көп комплексті) болып келеді. Ережеге сәйкес бұл препараттар контрацептивті әсері бар (қалаусыз жүктіліктің алдын алады), бірақ емдеу эффектісі «негізгі емес» әрекетке-яғни әйелдің гормональды фонын қалыптастыруға негізделген.

Оральды гормональды контрацепцивтер (қалаусыз жүктіліктің алдын алады) – әйел жыныс гормондарынан тұратын таблетка түріндегі препараттар:

• эстроген (эндометридің үдеуіне әкелетін әйел жыныс гормоны, (жатырдың шырышты қабаты));

• прогестерон (жүктілікті сүйемелдеуге арналған әйел жыныс гормоны).

Гестагенді оральды контрацептивтер (мини-пили) – қалаусыз жүктілікті болдырмауға арналған препараттар, құрамында тек қана прогестерон бар.

• Гонадотропты рилизинг-гормон агонистері – гонадотропин-релизинг гормоны сияқты аналогты түрде жұмыс істейді (гипаталамуспен өндірілетін (мидың бір бөлігі, синтезді қалыптастырады) гипофиз гормоны). Гонадотропты-релизинг гормоны гипофиз гормонымен өндірілетін гонадотропиннің(аналық бездің стимуляциясы) синтезін жоғарылатады.

• Гонадотропты рилизинг-гормон агонистері – гонадотропты гормонның синтезін төмендететін препараттар.

• Хирургиялық емі – ішекэндометриозы кезінде хирургиялық емді, консервативті емнің нәтижесі болмаған кезде 6 айдан соң іске асыру керек.

• Резекция (кесіп алу) жуан ішектің эндометриоидты ошақтарының - шырышты қабаттың беткей зақымдалуы кезінде ғана қолданылады. Операция жансыздандыру көмегімен іске асады, ол жуан ішектің беткейінде орналасқан эндометриоидты ошақтарды (шырышты қабаттың бүтіндігін бұзып алмай) алуға негізделген.

• Гистерэктомия (жатырды алып тастау (эндометриозбен зақымдалған)), басқа ағзалардағы эндометриоидты ошақтарды алу және жуан ішектің бір бөлігінің резекциясы – ішек қабырғаларының барлық қабаттары зақымдалғанда жасалынады. Операция жансыздандырумен жүргізіледі: бір уақытта (бір операция кезінде) жатырды алып тастайды, ағзалардағы эндометриоидты ошақтарды кесіп алады (немесе құрсақ қуысында) және жуан ішектің зақымдалған аймақтарын «кесуді» бастайды. Содан кейін жараны тігеді.

Хирургиялық емнен кейін 6-12 ай ішінде консервативті емді жалғастыру керек.

Асқынуы

• Жабысқақ ауру - жабысқақтардың дамуы (тығыз дәнекер тінді тәждер (жіпті еске түсіретін қосқыштар) құрсақ қуысы ағзалары арасында орналасады (мысалы, ішек түйіндері). Жиі ішек өтімсіздігіне әкеледі (ішекте тағам қозғалысының бұзылысы).

• Ішек саңылауының стенозы (тарылу).

• Тік ішектен қанды бөліністер.

• Анемия.

• Жуан ішек обыры (қатерлі ісік (ағза клеткалары, сау тіннен ерекшеленіп салданған клеткалар)).

• Жуан ішек перфорациясы (жыртылу).

• Перитонит (құрсақ қуысының қабынуы (құрсақ қуысын жауып тұрған қабықшалар)).

 

ЗӘР ШЫҒАРУ ЖҮЙЕСІНІҢ ЭНДОМЕТРИОЗЫ

Клиникасы

Зәр шығару жүйесінің эндометриозы 1-2% жағдайда ғана байқалады, бірақ қуық эндометриозы салыстырмалы түрде жоғары, яғни 15-85% бақылау кезінде анықталды. Несепағардың эндометриоидты зақымдалуы - сирек кездеседі. Гинетальды эндометриоздың ауыр түрлерінде зәр шығару жүйесіне инфильтративті үрдістің араласуы жиілену үстінде және 18-52% жағдайда анықталып отыр. Эндометриоз кезінде несепағардың тыртықталу тініне және инфильтратқа ұшырауы жиі. Ол жатыр сегізкөз байламы, параметрий, ректовагинальды клетчатка және қуықтың қабырғасында орналасады.

Зәр шығару жүйесінің эндометриозы кезінде клласикалық (өзіне тән) симптомдары сирек кездеседі. Шағымдары генитальды эндометриоздағыдай болып келеді. Бірінші орында іштің төменгі бөлігінің және бел аймағындағы ауырсынулар тұр. Бұл симптомдар зәрдің тұрып қалуына негізделген және зәр шығару жолдарының екіншілік инфекциясы ретінде көрініс алады. Қуықтың эндометриозы кезінде келесі шағымдар жиі байқалады:

- қасаға үстіндегі ауырсыну;

- зәр шығару барысында ауырсынудың күшеюі;

- жиі зәр шығаруға отыру сезімі;

- несепағардағы ашу сезімі;

- гематурия (сирек).

Уретра эндометриозы

Науқастардың шағымдары циклдылыққа ие және зәр шығару кезіндегі уретра маңындағы күйдіру және кесіп ауырсыну сезімі мен уретра маңындағы ауырсынатын тығыздалудың бар болуы байқалады. Қанды және қоңыр түсті бөліністер болады. Эндометриозды түйін көлемі мен ауырсынуы етеккір кезінде күшейеді.

Бүйрек эндометриозы

Бүйрек эндометриозының негізгі симптомы етеккір кезінде рецидив беретін гематурия. Бірақ гематурия ациклдік болуы мүмкін.

Сонымен қоса, бүйрек эндометриозы кезінде сәйкес іш және бел аймағында ауырсыну, ауырлық сезімі байқалады. Ауырсыну дене температурасының көтерілуімен, жалпы жағдайдың нашарлауымен және циклдық көрініске ие болуы мүмкін. Олардың интенсивтілігі вариабелді — әлсізден бастап, қатты, сыздап ауырсыну.

Диагностика

Науқасты дұрыстап сұрастыру. Бізді бірінші орында ауырсынну синдромы мен бедулік мерзімі қызықтырады.

Мойынарты кеңістігіне бағыттап эндометриоздың таралуын және ошақтарын анықтау үшін науқасты креслода «қолмен» қарау маңызды орын алады. Сегізкөз жатыр байламдары аймағында ауырсынатын тығыздалу аймақтарын анықтау эндометриоздың ауыр және қиын формасы болып табылатын – инфильтративті формасын анықтауға көмектеседі. (немесе ретроцервикальды эндометриоз).

Зәр шығару жүйесі жағынан шағымдар болған кезде– цистоскопия, экскреторная урография (шынайы өмірде сирек қолданады).

Зәр шығару жүйесінің эндометриоидты зақымдануында маңызды орынды рентгенологиялық зертте және МРТ қолданылады. Урограмма және ретроградты пиелограмма несепағар тарылуын анықтауға көмектеседі, әсіресе төменгі үштен бір бөлігін. Көбінесе стриктура несепағардың тармағынан 2-5 см алшақта стриктура дамиды. Сыртқы эндометриоз (экзогенді) пиелограммада шектелген таралу түрінде көрінеді. Несепағардың эндометриоздың бұл формасын кіші жамбастың ісіктерімен, ретроперитонеальды фиброзбен, мықын артериясының аневризмасымен, тубоовариалды абсцеспен салыстыруға болады.

Несепағардың жартылай және толық обструкциясы бар эндометриоидты зақымдануы МРТда несепағар тыртықты жабысқақ үрдіске ұшырағанда немесе параметриалды клетчаткада құрылысы біртекті емес, гетерогенді аймақтары бар эндеметриоиды инфильтрат пайда болғанда анықтайды.

МР урографияменконтрасты препараттарды қолдану арқылы динамикалық бақылау және фуросемидпен зәр бөлуді күшейту, сонымен қатар инвазивті емес МР урография 100% несепағардың обструкциясын, стриктура ұзындығын анықтауға көмектеседі.

Қуық эндометриозының диагностикасындағы негізгі әдістерінің бірі цистоскопия.

Әдетте эндометриоз ошағы қуықтың артқы қабырғасында немесе Льето үшбұрышындағы шығыңқы тығыз аймақ тәріздес көрінеді. Қуықтың шырышты қабаты зақымдалу аймағында ісінген, гиперемирленген, эндометриозды ошақ қою қоңыр түсті, көлемі мен түсі менструальды циклдің фазасына байланысты өзгеретін киста түрінде кездеседі. Қуықтың цистоскопиясы қуықтан биопсия алуда маңызы зор.

Сурет 18. МРТ. Параметридің инфильтративті эндометриозы несепағардың дисталды бөлігінің бітелуі (сагиттальные кесінді).

Сурет 19. МРТ. Аденомиоз, сыртқы эндометриоз қуыққа таралған (сагиттальды және коронарные кесінді).

ӨКПЕ ЭНДОМЕТРИОЗЫ

Клиникасы

Өкпе эндометриозына ең тән белгі қанды қақырықты жөтел, ол етек кір кезінде байқалады. Қақырықтағы қанның шамалыдан мөлшерлі болуы мүмкін. Тіпті қанды қақырық болмайтын да кездер көп болады.

Науқастарда жөтел мен қанды қақырық әрбір етеккір циклінде анықтала бермейді және олардың айқындылық дәрежесі әрбір еттекір кезінде әртүрлі болады. Менопауза және жүктілік кезінде қанды қақырық тоқтайды.

Әрбір етеккір циклында қайталанбайтын қанмен қақырық түсіктен кейін қатты және ретті болуы мүмкін.

Кеуде тұсындағы ауырсыну сезімі: сыздап ауырсынудан, шағып ауырсыну сезіміне дейін болуы мүмкін.

Уақыты бойынша етеккір циклімен сәйкес келеді және қанды қақырықтан айырмашылығы, әр циклда айқындылық дәрежесі бірдей, сонымен қатар ауырсыну сезімі ауру асқынған сайын күшейе береді.

Ауырсынудың тыныс алумен байланыстылығы тек процесске плевра патологиясы және плевра эндометриозы қосылған кезде пайда болады.

Ауырсыну локализациясы, өкпенің зақымдалу үлесіне байланысты.

Жүктілік пайда болуымен өткір ауырсынлар басылады, тұйықтары сақталады..

Етеккір алдында және келісімен жалпы әлсізідік және дене температурасының субфебрильді көтерілісі болуы мүмкін.

Қан түкіру пайда болысымен науқастар алаңдап, қорқыныш сезімі пайда болады.

Диагностика

Аздаған өзгерістер (қараю, инфильтрация) етеккір алдында және бірінші күні жақсы анықталады.

Өкпе эндометриозы кезінде аурудың бастапқы сатысында эндометриоидты ошақтар ұсақ болғанда етеккір кезінде рентгенограммада анықталмауы мүмкін. Бірақ өкпенің кистозды аурлары менустралды циклға тәуелсіз рентгенологияда оңай анықталады.

Кистозды түзіліс дренирлейтін бронхпен байланыс болмағанда, қан түкіру және басқа симптомдар жоқ болғанда, рентгенологиялық зерттеу өкпедегі дөңгелек көлеңкені анықтауға болады. Өкпеде рентгенологиялық өзгерістер болмаған кезде қан бөліну көзі кейбір науқастарда бронхоскопия әдісі арқылы анықталады.

Нақастарға өкпе ісігі диагнозы қойылады, торакотомия жүргізіледі және препараттың гистологиялық зерттеуі диагнозды нақтылайды.

Сурет 20. КТ. Өкпе эндометриозы

 

Сурет 21.Торакоскопия

 

Сурет 22. (А) көлемі 2×2×2 cm болатын түйіндер плевра қатысуынсыз. Торакоскопия.

(B)Өкпе түйіндерінің гистологиялық зерттеуі. Көптеген эктопиялық эндометриальды бездер және строма (H&E, 200).

ДИАФРАГМА ЖӘНЕ ПЛЕВРА ЭНДОМЕТРИОЗЫ

Клиника

Плевраның және диафрагманың эндометриозының клиникалық көрінісі рецидивті гемо- және пневмоторакс болып табылады. Геморрагиялық сұйықтықтың плевралық қуыста жиналуы, оған қоса етеккір күндерімен сәйкес келетін, құрсақ қуысында геморрагиялық немесе ашық қоңыр түсті асциттың жиналуымен қатар келеді. Плевра қуысының оң жағында сұйықтықтың жиналуы көкірек қуысында ауырсынумен қоса, қақырықты жөтел және қызу көтерілуімен көрінеді. Жиналған сұйықтықтың көлемі және қанның қоспасы әр түрлі (ондаған миллилитрдан 1 -1,5 л) болады. Көлемді сұйықтықтың жиналуы ентігумен көрінеді, әсіресе физикалық күштеме кезінде күшейеді. Гидро- немесе гемотораксқа пневмоторакс қосылғанда жалпы жағдайының нашарлауы және ентікпе айқынырақ көрінеді. Осы көрсетілген шағымдармен қоса тәбетінің жоғалуы, дене салмағы төмендей бастайды. Соңғы жай-жапсар мен туберкулезбен ісіну процесінің ұқсастығын күшейтеді, рентгенологиялық зерттеу плевралық қуыста сұйықтықтың барын анықтайды, плевраның және диафрагманың шекарасының тегістігі оның қозғалшықтығының амплитудасының кемуімен байқалынады, ал плевралық қуысқа жиналған сұйықтық геморрагиялық сипатқа ие болады. Кейбір науқастарда плевра және диафрагма эндометриозының етеккір кезіндегі негізгі көрінісі ентікпе, кеуде клеткасындағы ауырсыну және жалпы жағдайының төмендеуімен жүретін рецидивті спонтанды пневмоторакс болып табылады.

 

Диагностика

 

Диагностикасында негізгі орынды аурудың циклдік көрінісі және оның асқынуының етеккірмен байланысты болуы жатыр. Науқаста жиі кеуде тұсында ауырсыну (көбінесе оң жақтан), Ауырсыну сипаты сыздап ауырсыну, күйдіру сезімімен қоса, өте күшті шанышпалы және ұстамамен сипатталады.

Ауырсынуға ентікпе, қақырықты жөтел қосылады. Қақырықта өкпе зақымдалуымен байланысты қан аралас болуы мүмкін. Сонымен қатар, науқастың жалпы жағдайы төмендейді, әлсіздік, ентікпе пайда болады. Ентікпе гидро- және гемоторакс, спонтанды пневмоторакстың дамуымен байланысты. Қорытынды диагноз рентген-, томография, плевра және құрсақ қуысынан алынған сұйықтық құрамын цитологиялық зерттеу әдістерінің негізінде қойылады.

Бұл жерде, ісіктік клеткаларды және эндометриодты бездер мен строманы іздеу қажет.

Кейде диагноз торокотомия арқылы плевра, диафрагма беткейінен және перфорациялық тесіктен алынған материалды гистологиялық зерттеуден кейін қойылады.

Сурет 23. Торакоскопия. Диафрагма эндометриозы

ЭНДОМЕТРИОЗ ЖӘНЕ БЕДЕУЛІК

Эндометриозбен дәрігерлік көмекке келуінің ең жиі себебі – бедеулік. Жатыр қосалқылары аймағының анатомиялық бұзылыстарымен сипатталатын, эндометриоздың жеке нұсқаларының бірі – бедеулік, жатыр түтіктерінің қалыңдауы және перифокальды қабынуы немесе бітелуінің, фимбриялардың жабысқақты деформациясы, аналық бездің периовариальды жабысқақпен толық изоляциясы, аналық без тінінің эндометриоидты кистамен(овариальды қордың төмендеуі) зақымдалуының себебі және т.б болып табылады. Көптеген жағдайда эндометриоз бен бедеулік бір немесе бірнеше ортақ себептерден дамиды.

ЭНДОМЕТРИОЗ КЕЗІНДЕГІ БЕДЕУЛІКТІҢ ЭТИОЛОГИЯСЫ ЖӘНЕ ПАТОГЕНЕЗІ

Эндометриоз кезіндегі инфертильділіктің мүмкін болатын себептері:

Түтікшелік бедеулік: органикалық — эндометриоз процессімен шақырылған жатыр түтікшесінің анатомиясының бұзылысы; функционалдық —эндометриоидты гетеротропия ошағында дамитын қабыну медиаторларының және цикокиндердің жатыр түтікшесіне әсерінен, сонымен қатар эндометриозды туғызатын гормоналды дисбаланс фоны(циклдің 2-ші фазасында прогестеронды жеткіліксіздікпен бірге тұрақты қатыстық гиперэстогения)туындайды

Перитонеалдың бедеулік — органикалық түтікшелі бедеулік себебі(эндометриоидты гетеротропия аймағындағы жергілікті зақымдалу) сияқты, эндометриоз фонында кіші жамбас қуысының жабыспалы үрдісі негізінде пайда болады.

эндокринді бедеулік (ановуляция, «гипоталамус–гипофиз–аналық без» өсінің қалыпты емес қызметі фонында овуяцияланбаған лютеинизация синдромы) — эндометриозды туғызушы әйел жыныс стероидтарының (эстрогендердің абсолютті немесе қатыстық жоғарылауы) және аналық бездің гонадотропты реттелу қызметін бұзатын пролактин түзілуін күшейту.

иммунды реакциялар, эндометриде бластоцистаның имплантациялану үрдісін төмендету немесе сперматозойдтардың белсенді макрофактармен зақымдалуы.

Сонымен қатар, эндометриоз кезінде бедеулікке ретті белгілі бір дәрежеде айқын диспареуния салдарынан болатын жыныстық қызметтің бұзылысы әсер етеді. Ол жыныстық қатынасты қиындатады және/немесе жыныстық қатынаспен толық қамсыздандырады.

Жатыр түтікшесінің эндометриозы кезіндегі, бедеуліктің айқын себебі – гетеротроптың оның ішіне өсіп кетуі. Осы жағдайда түтікше диффузды қалыңдайды және кеңістігі толық окклюзияға дейін тарылуы, ампулярлы және истмикоампулярлы бөліктің деструкциясы болады. Ол түтікше деңгейінде еркек гаметасының өтуіне кедергі келтіреді. Бірақта, жатыр түтікшесінің эндометриозбен жеке зақымдалуы сирек кездеседі және сондықтан жатыр түтікшесінің анатомиялық өткізбеушілігінің негізгі себебі кіші жамбас қуысындағы жабыспалы үрдіс фонында дамыған түтікшелердің облитерациясы болып табылады. Перитонеалды бедеулік кезінде жабысқақты ауру және бірігіп кету кезінде, жатыр түтікшесінің окклюзиясы болмауы да мүмкін. Бұл инфертилдіңтің басқа да себептерін көрсетеді.

Перитонеалды бедеулік кезінде периовалды жабысқақтар преовуляторлы фолликулдардың қабырғасының жыртылысын қиындатуы м.мкін және/немесе жұмыртқа жасушасының аналық безден жатыр түтікшесінің ампулярлы бөлігіне өту пассажына кедергі жасйды.

Эндометриоз кезінде түтікшелі бедеулікпен жабысқақты үрдістің дамуын шақыратын, ішперденің қабынулы реакциясы. Ол эндометрлі гетеротроптан кезеңді етеккір тәрізді қан кетумен және көптеген фибринді массаның шөгуіне себеп болатын тінде серозды геморрагиялық эксудаттың жиналуымен түсіндіріледі. Бұл жағдайда гипоксия кезінде плазминоген түзілісі активаторының тежелуі және плазмин өнімінің төмендеуі себебінен, фибринолиз әлсіз болып саналады. Фибриннің шамадан тыс шөгуі фонында микротромбтардың түзілісімен шақырылған, микроциркуляцияның бұзылысы әсерінен тұрақты гипоксия - фибринолитикалық жүйенің әлсіреген жағдайын тұрақтандырады және осылайша, түтікшелі бедеулікті туғызушы фибриннің ары қарай жиналуына және жабысқақты үрдісің үдеуіне әкеледі.

Кейбір жағдайда, эндометриоз кезінде түтікшелі өткізгішсіздік тек функционалды сипатқа ие болуы мүмкін. Жатыр түтіктерінің физиологиялық белсенділігі(жатыр бұлшықеттетінің тонусының сипаты мен бағыты) жыныс стероидтарының циклдік секрециясымен тұрақтанып отыратындығы белгілі. Қалыпты жағдайда түтікшенің тонусы мен қозғыштығы циклдің фолликулярлы фазасында бірден жоғарылап, лютеинді фазада төмендейді, сонымен қатар жұмыртқа жасушасының түтікше ампуласынан жатырға қарай өтуші проперистальтикалық жиырылу толқынын тіркеуге болады. Әртүрлі зерттеушілердің бақылауы бойынша, әрбір екінші эндометриозбен науқаста және анатомиялық өткізгішті түтікшелерде, түтікшелердің дискординациясының жиырылғыштық әрекетін тіркейді. Бұның себебі болып, эндометриозға тиісті абсолютті және қатыстық эстрогения, сонымен қатар лютеинді фаза кезінде эстрадиолдың пиктік лақтырысы және жатыр түтікшесіне спастикалық(F2α), және босаңсытатын(Е) әсер етуші простагландин түзілісінің дисбалансы болып табылатын, жыныс стероидтарының балансының зақымдалуы.

ЭНДОМЕТРИОЗ ДИАГНОСТИКАСЫ

АНАМНЕЗ

Аналық бездің ісігі бар науқастарда, жанұя анамнезін сұрастыру кезінде, туыстарында эндометриоз барлығына ерекше назар аударуымыз қажет. Науқас өзінен әсіресе, мұқиятты түрде сексуалды анамнезін жинауымыз қажет. «Қабынудың» тиімсіз еміне ерекше назарды бөлуіміз керек..

ЛАБОРАТОРЛЫ ЗЕРТТЕУЛЕР

Арнайы лабораторлы диагностика көрсетілмеген.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬДЫ ЗЕРТТЕУЛЕР

РЕНТГЕНОЛОГИЯЛЫҚ ӘДІСТЕР

Гистерография аденомиоз диагностикасында өз маңызын жоғалтқан жоқ. Зерттеуді етеккір циклінің 5–7і күнінде суда еритін контрастты затпен жүргізеді. Рентгенологиялық суретте контурлы көлеңкелердің болуымен сипатталады.

Зақымдалу шекарасын анықтаған кезде КТ зақымдалу шекарасын анықтауға маңызды ақпарат береді. Қазіргі заманғы түсінік бойынша МРТ эндометриоз диагностикасында тигізетін көмегі зор.

Диагностикада УДЗ кең қолданыс табуда. Аналық бездің эндометриоидты кистасының айқын критерийлері көрсетілген. Оларға тығыз капсуласы бар, өлшемі 10–12 см дейін болатын, гиперэхогенді, құрамы ұсақ дисперсті қоспадан турады. Жатыр эндометриозы кезінде миометрде жоғары эхогенді ошақтарды көрінеді, мио- және эндометрий шекарасынан тегіс емес, тісті шекаралары, диаметрі 5 мм дейін анэхогенді дөңгелек диаметрлі қосылыстарды, түйінді формаларында – диаметрі 30 мм дейін сұйық қуыстарды анықтайды.

ЭНДОСКОПИЯЛЫҚ ӘДІСТЕР

Кольпоскопия жатыр мойны эндометриозын нақты диагностикалауға мүмкіндік береді.

Гистероскопия көмегімен жота түріндегі дөрекі бедер қабырғалы эндометриоидты жолдарды толық анықтауға болады.

Сыртқы эндометриоздың қорытынды диагнозы, диагностикалық және емдік болатын, яғни оперативті кірісу сипатын алатын, лапароскопия кезінде қойылады.