Сурет 2. Аденомиоз. Лапароскопия.

Сурет 3. Аденомиоз.
Эпителиальды жасушаларда IGF2 экспрессиясы, строманың жекелеген фибробластарында және тамыр эндотелилерінде.

Рис. 4 Аденомиоздың эпителимен және стромамен пролиферациясы.

Гематоксилин және эозинмен боялған.

 

ЖАТЫР МОЙЫНЫНЫҢ ЭНДОМЕТРИОЗЫ

Берілген орналасуы бойынша эндометриоздың таралуы байланысты:

-гинекологиялық араласулар барысында жатыр мойнының зақымдалуы,

- жатыр мойнының диатермоконизациясы

- босану барысында болған жаралар, аборт және әртүрлі араласулар кезіндегі эндометриоздың жатыр мойнының зақымдалған аймағына имплантациясы,

- мюллер төмпешігінің біріншілік қынаптық пластинкасы арқылы жатыр мойны эндометрозының пайда болуы,

- эндометриоздың жатыр мойнына басқа ошақтардан гематогенді және лимфагенді таралуы,

- зақымдалудың тереңдігіне байланысты ажыратылады:

· эктоцервикальды

· жатыр мойны қынаптық бөлігінің эндоцервикальды эндометриозы,

· сирек гетеротопия эндометриозы цервикальды каналды зақымдайды

 

Жатыр мойны қынаптық бөлігі эндометриозының клиникалық симптомдары

- Жатыр мойны қынаптық бөлігі эндометриозы жиі кездеседі, гинеколгиялық тәжірибеде диатермо және криокоагуляция, псевдоэрозияны лазермен өңдеуде, осы кезде имплантация болып, жара бетінде эндометрий бөліктері пайда болады, етеккір кезінде ажырайды.

- Жатыр мойны қынаптық бөлігі эндометриозының ошақтарының көлемі үлкен болмайды (2-5 мм диаметрде), жатыр мойнының қызғылтым фонында қызыл түсті болады.

-циклдың лютейнді фазасында және әсіресе етеккір алдында эндометриоз ошақтары көкшіл – сұр түске боялады, көлемі ұлғаяды, және қансырайды.

- эндометриоз геморрагиялық құрылыммен бездердің болуымен және созылмалы эндоцервицитпен псевдоэрозия түрінде болуы мүмкін.

- эндометриоздың бұл түріне ауырсыну сезімі тән емес.

Диагностикасы

- шағымдары бойынша

- етеккір кезіндегі жыныс жолдарынан қанды бөліністердің болуы

- эндометриоз кезіндегі жатыр мойнындағы ауырсыну

- кольпоскопиялық мәліметтер

- жатыр мойнынан алынған шырышты цитологиялық зерттеу.

 

 

Сүрет 5. Жатыр мойынының эндометриозы. Кольпоскопия

СЫРТҚЫ ЖЫНЫС АҒЗАЛАРЫНЫҢ ЭНДОМЕТРИОЗЫ (ВУЛЬВАНЫҢ)

Эндометриоидты ошақтар анық шектелген, жұмсақ консистенциялы, түрі «көгерген көзге» немесе кистаға ұқсас. Ошақтар үсті терісі зақымдалған, интактілі, эрозиялануы мүмкін. Етеккір кезінде ошақтар көлемі ұлғайып, шокалад түсті геморрагиялық бөлінді пайда болады.

Сүрет 6. Вульва эндометриозы. Жалпы көрінісі.

ҚЫНАП ЖӘНЕ ШАТАРАЛЫҚТЫҢ ЭНДОМЕТРИОЗЫ

- эндометриозбен көбінесе ретроцервикальды ошақтан өсіп кету арқылы екіншілік зақымдалады, сирек – босану кезінде зақымдалған эндометрии бөлшектерінің имплантациясы нәтижесінде зақымдалады.

- қынапта мөлшерлі ауырсынудан өте қатты және қинайтын ауырсынуға дейін шағымданады.

- ауырсынулар циклді етеккір алдында және етеккір кезінде пайда болып, жыныстық қатынас кезінде күшейе түседі.

- қатты ауырсыну үрдіске шатаралық және тік ішектің сыртқы сфинктері қосылғанда байқалады. Өршуі кезінде дефекация қатты ауырсынумен жүреді.

Диагностикасы

бағытталады:

-шағымдарына;

-гинекологиялық қарауға (қарау кезінде қынап қабырғасында немесе тік ішек-қынап тереңдеуінде тығыз ауырсынусыз тыртық, түйіндер немесе қалыңдауы пальпацияланады);

- қынаптың шырышты қабатын қарағанда қоңыр немесе қою көк ошақтар анықталады;

- етеккір алдында және етеккір кезінде эндометриоидты гетеротопиялар көлемі ұлғайып, қанауы мүмкін;

- қосымша зерттеу әдістері:

· ректороманоскопия

· кіші жамбас ағзаларын УДЗ

· Лапароскопия

· тіндердің биопсиясы және биоптатты гистологиялық зерттеу.

 

РЕТРОЦЕРВИКАЛЬДЫ ЭНДОМЕТРИОЗ

· Патологиялық процесс жатыр мойнының және мойнағының артқы беткейінде, сегізкөз-жатыр байламы деңгейінде орналасқан.

· Ошақтар тік ішекке, қынаптың артқы күмбезі тік ішектік қуысқа бағытталып, инфильтративті өсуге қабілетті.

 

Клиникалық көрінісі

· Жамбастың тереңінде, іштің төменгі бөлігі және бел-сегізкөз аймағында сыздап ауырсыну.

· Етеккір алдында және етеккір кезінде ауырсыну күшейеді, пульсацияланады және қозғалады, тік ішек немесе қынапқа берілуі мүмкін.

· Іш қатуға, кейде шырышты бөліністер және етеккір кезінде тік ішектен қанды бөліністерге шағымданады.

· Ауыр эндометриозды бақылаудың 83% периодты түрде жұмысқа қабілеттліктің жоғалуы және кейде басқа ағзалардың ауруын пайда болуына себеп болады.

Диагностикасы

· Науқастың шағымын және гинекологиялық қараудың нәтижелері ескеріледі.

· Ретроцервикальды эндометриоз кезінде жатыр мойны артындағы ретроцервикальды клетчаткада тығыз түзіліс пальпацияланады.

· Кіші жамбас ағзаларының УДЗ: жатыр мойны артында эхотығыздығы біркелкі емес түзіліс, мойнақтың тегістелуі және тік ішектің контуры айқын еместілігі анықталады.

· Ректороманоскопия

· Колоноскопия

· Эксреторлы урография

· Цистоскопия

· МРТ

АНАЛЫҚ БЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗЫ

Аналық без эндометриозы көбінесе аналық без қабатының қыртысты қабатында орналасады, жайылған эндометриоз милы қабатын да зақымдайды. Эндометриоидты гетеротопиялар диаметрі 5-10 мм болатын, іші қоңырқай массамен толған псевдокисталар. Гетеротопиялар қабырғасы дәнекер тін қабатынан тұрады.

Аналық безінің бірнеше гистологиялық түрлерін ажыратады:

· Безді

· Кистозды

· Безді-кистозды

· Стромальды.

Эндометриоз ошағыны бірігіп қабырғалары цилиндрлі немесе куб тәрізді эпителиден құралған эндометриоидты немесе «шоколадты» кисталар түзеді. Цитогенді стромада және зақымдалған аналық безде жиі без анықталады. Бұл аналық бездің эндометриоз формасы шынайы эпителиальды ісік – аналық без эндометриомасына сәйкес келеді. Безді және безді-кистозды эндометриоз пролиферативті өсуге және малигнизацияға ұшырау қасиеті жоғары.

Клиникалық көрінісі

· Аналық без эндометриозы белгілі бір уақытқа дейін білінбеуі мүмкін.

· Эндометриоидты гетеротопияда немесе эндометроидты кистада етеккір кезінде микроперфорация жүруі мүмкін.

· Эндометриоид құрамы құрсақ қуысына түскенде патологиялық үрдіске парентеральды және висцеральды ішастар қосылып, эндометриоз ошағының ары қарай таралып, жасысқақ үрдісі түзіледі. Іштің төменгі бөлігінде тұйық, сыздап, етеккір кезінде күшейетін ауырсынуға шағымданады.

· Жабысқақ үрдіс және эндометриоз ошақтарының ішастарға таралуы физикалық жүктеме және жыныстық қатынас кезінде ауырсыну күшейеді.

· Науқастардың 70% аналық без эндометриозы альгодисменореямен және диспареуниямен жүреді.

Диагностикасы

· Анамнез, гинекологиялық қарау

· УДЗ

· Лапароскопия

 

Сурет 7. Аналық без эндометриозы. Лапароскопия

 

 

Сурет 8. Аналық бездің екі жақты эндометриозы. Лапароскопия

 

Сурет 9. Аналық без эндометриозы. Лапароскопия

 

 

Сурет 10. Аналық без эндометриозының гистологиясы

 

 

Сурет 11. Аналық без эндометриоидты киста қабырғасының ошақты склерозы. Секреторлы типегі эпителий кейбір жерлерде қалыңдаған. Гематоксилинмен және эозинмен боялған.

 

Сурет 12. Аналық бездің эндометриоидты кистасы.
Эпителиалды жасушаларда және фибробласты стромада IGF2 құрамының жоғарлауы.

ЖАТЫР ТҮТІГІ ЭНДОМЕТРИОЗЫ

· Оның жиілігі 7-10 %.

· Эндометриоидты ошақ мезосальпинксті зақымдайды, жатыр түтігінің бетінде орналасуы мүмкін.

· Жабысқақ үрдісі түтіктің функциональды бұзылысын дамытады.

· Жатыр түтігі эндометриозының негізгі диагностикалық әдісі лапароскопия болып табылады.

 

Сурет 13. Жатыр түтігі эндометриозы. Лапароскопия

КІШІ ЖАМБАС ІШАСТАРЫНЫҢ ЭНДОМЕТРИОЗЫ

Перитонеальды эндометриоздың негізгі екі нұсқасын ажыратады. Біріншісінде, эндометриоидты зақымдалу кіші жамбас қуысының ішастарымен шектелген, ал екіншісінде, эндометриоз аналық безді, жатырды, жатыр түтіктерін және кіші жамбас ішастарын ошақ түрінде зақымдайды. Бұл эндометриоз кіші формаларға жатады. Негізгі симптом – бедеулік, өткір ауырсыну синдромы, етеккір қызметінің бұзылысы жоқ, қандағы гонадотропиндер және жыныстық стероидтар бұзылысы байқалмайды. Бедеулік жиілігі эндометриоздың изомерленген кіші формаларында 91 % жетеді. Лапароскопияда көрінеді.

Сурет 14. Ішастар эндометриозы. Лапароскопия

 

Cурет 15. Эндометриоидты гетеротопиялар кіші жамбастың ішастарында.Лапароскопия.

 

ЭНДОМЕТРИОЗДЫҢ ГЕНИТАЛЬДЫ ФОРМАЛАРЫНЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ СИПАТТАМАСЫ

Кесте 2. Фибромиоманың диффузды формасы, метроэндометрит және аденомиоздың дифференциальды диагностикасы және алгоритмі.

 

Аналық бездің қабынуы және эндомериоздың жабысқақ үрдісінің дифференциальды диагностикасы

Кесте 3

Эндометриоз	Қабыну
· Домалақтау, созылыңқы және кесек түйіндердің эхопозитивті қосындыларының компактты сипаты немесе жоғары эхотығыз түйіндер · Патологиялық ошақ аймағында аналық безінің деформациясы Зақымдалудың жалғыз сипаты	Көптеген сызықты эхопозитивті қосындылар. Аналық безінің маңында орналасқан контуры жоқ тартылатын Екі жақы зақымдалу.

 

Кесте 4

Жатыр мойнының артқы эндометриозы және жатыр мойнының артқы қабырғасының субсерозды фиброматозды түйіні және мойындықтың дифференциальды диагностикасы

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬДЫ ЛОКАЛИЗАЦИЯДАҒЫ ЭНДОМЕТРИОЗ

Экстрагенитальды эндометриоз циклдік сипаттағы ауырсынуы бар немесе жыныс ағзаларынан тыс орналасқан пальпация кезінде обыр анықталса және менструация кезіндегі циклді сипаттағы қанды бөліністер кезінде байқалуы мүмкін.

Ең жиі локализациясы болып жуан және тік ішектер болып табылады. R. Tagart мәліметтері бойынша 1—2 % барлық менструациядағы әйелдер арасында тік және синма тәрізді ішек эндометриозымен зардап шегеді. Н. Spjut, D. Perkins өз кезегінде эндометриозы бар әйелдердің 18—25 % кіші жамбас ағзаларында ішектің зақымдалатынын айтқан. Ал G. Kratzer, Е. Salvati эндометриозы бар науқастардың ішінде 34 % -да жуан ішегі зақымдалғанын айтады.

Қуық эндометриозы кезінде клиникасында циклдік формадағы ауырсыну, дизуриялық және гематуриялық көріністермен сипатталады.

Пневмоторакс, гемоторакс немесе қан түкіру және етеккір циклімен қатарласып жүретін болса бұл өкпе эндометриозы болып табылады.

Кіндік эндометриозы оның аймағындағы ісік тәрізді жаңа түзілістер болса, сонымен қоса циклдік ауырсынулар және кіндіктен қанды бөліністер болғанда диагностикаланады.

ІШЕК ЭНДОМЕТРИОЗЫ

Ішек көп жағдайда эндометриозбен екіншілік жолмен зақымдалады, аналық безіне жасалған манипуляция барысында үрдістің таралуы, жатыр мойнының артындағы ошақта немесе жатыр моындығынан ішек қабырғасына таралуы барысында пайда болады. Сирек жағдайда эндометриоз операциядан кейінгі тыртықтан кейін және кіндіктен жұғады.

Ішектің біріншілік зақымдалуы кишечника (эндометриоздың ішекке таралуы басқа ағзалардан болмаған кезде) сирек және гематогенді жолмен эндометриоидттардың ішек қабырғасына өтуі кезінде байқалады.

Қауіп қатер тобы

Эстрогендердің жоғары дәрежесі (әйелдердің жыныс гормоны) аналық без жұмысының бұзылуы нәтижесі ретінде (әйелдердің жыныс бездері), бауыр аурулары және семіздік.

Жыныс ағзаларының қабыну аурулары:

• сальпингоофорит (жатыр қосалқыларының қабынуы (жатырдың түтік тәрізді өсуі) және аналық бездер);

• эндометрит (эндометридің қабынуы).

Көптеген жасанды аборттар (жүктілікті жасанды түрде үзу).

Ішкі ағзалардың созылмалы аурулары және гинекологиялық аурулардың үйлесімділігі:

• гипертониялық сырқат (ұзақ уақыт бойы артериалды қысымның 140/90 мм сын.бағ дейін көтерілуі);

• қант диабеті (қанда глюкоза мөлшерінің жоғарылауы, инсулиннің дурыс емес жұмысы және жетіспеушілігі нәтижесі (ұйқы безі гормоны)).

Аз қозғалмалы өмір сүру салты және психоэмоционалды стресстер.

Клиникасы

Клиникасы ішіек қабырғасының айқын зақымдалуымен көрінеді. Эндометриоз серозды қабат жағынан зақымдалады.

Патологиялық инфильтраттың серозды және бұлшықетті қабыттарына өтуі кезінде науқастар етеккір алдында және етеккір барысында ішінің төменгі бөлігіндегі ауырсынуға, дисхезия, тенезмдер, метеоризм және кей кездері іштің өтуімен көрініс береді.

• Эндометриоидты инфильтраттың терең қабаттарға инвазиясы кезінде, яғни шырышты қабатқа және ішектің шырышты қабатына дейін өтуінде ауырсыну сипаты ұлғая түседі, дисхезия, метеоризм, жүрек айнуы, іш қату, калл массаларында қан аралас шырыш, клиникасында толық немесе жартылай ішек өтімсіздігімен көрініс береді.

Диагностикасы

• Шағымы және ауру анамнезіне анализ жасау: ішінің төменгі бөлігіндегі ауырсыну қашан пайда болды, етеккір алдында ауырсыну сипатының үдей түсуі (эндометридің ажырауы барысында қынаптан ретті қанды бөліністер), үлкен дәрет сипатының өзгеруі, науқас әйел бұл симптомдардың пайда болуын қандай себептермен байланыстырады.

• Өмір анамнезі (науқаста қандай созылмалы аурулары бар, тамақтану сипаты және өмір сүру салты қандай).

• Акушерлік-гинекологиялық анамнезнің анализі (менархе қай жастан бастап, соңғы етеккірінің уақыты, басынан өткерген гинекологиялық аурулары, оперативті араласулар, жүктілік және босанулар, олардың ерекшеліктері және немен аяқталды).

• Әйелді жалпы қарау, артериалды қан қысымын және пульсін анықтау, іштің пальпациясы(сипау) ауырсынудың орналасуын нақты анықтау үшін.

• Гинекологиялық айналар көмегімен қынапты қарау: көру алаңын жақсартуға арналған инструменнттердің көмегімен дәрігер жатыр мойнын және жатырдың қынаптық бөлігін қарайды. Қынаптағы эндометрий ошақтарын анықтауға мүмкіндік береді.

• Қынаптың бимануальды зерттеуі: дәрігер бір қолын науқастың ішіне орналастырады да екінші қолдың 1,2 саусақтарын қынапқа енгізіп жатырдың, жатыр байламдарын, қосалқыларын (аналық бездер, жатыр түтіктері), жатыр мойны және қынаптың жағдайын бағалайды. Сонымен қоса жабысқақ үрдістердің барын анықтауға мүмкіндік береді (тығыз тартулар (қосқыш, жіпке ұқсас) ішек түйіндерін деформациялайтын дәнекер тіні), жатыр және түтіктерінің тыртықты деформациясы.

• Кіші жамбас ағзаларының ультрадыбысиы зерттеуі (УДЗ) – жатыр және аналық бездерінің көлемін, контурын және жағдайын бағалауға мүмкіндік береді. Жатыр қуысындағы сұйықтық бар жоғын көре аламыз (ішастар және құрсақ қуысы ағзаларымен шектелген менструалды қанның жиналуы) кіші жамбас ағзалары қуысында.

• Контрасты зат көмегімен ас қорыту ағзаларының ренгенографиясы: науқас контрасты затты ішке қабылдайды, содан кейін дәрігер контрасты заттың асқазан-ішек жолдарынан өтуіне байланысты кезекті рентгенді суретке түсіруді бастайды. Бұл әдіс жуан ішекте эндометриоз ошақтарын анықтауға мүмкіндік береді.

• Ирригоскопия – жуан ішекке контрасты зат енгеннен кейін дәрігер рентген суретіне түсіруді бастайды, яғни ішектердің тарылуын анықтап, ішектің контрасты дефектісін («дұрыс емес» ағзаның өзгеруіне байланысты ошақтарды) анықтайды.

• Фиброколоноскопия (ФКС) – тік, жуан және жіңішке ішектің шырышты қабатын арнайы оптикалық заттың фиброколоноскоп көмегімен ішекте эндометрий ошақтарын анықтауға мүмкіндік береді (жатырдың шырышты қабаты).

• Жуан ішектің бір бөлігін биопсияға алу: ФКС-ты орындаған кезде дәрігер жуан ішектің бір кішкентай бөлігін алады да, оны бояғаннан кейін микроскоп арқылы эндометрий ошақтарын анықтау мақсатында зерттеу жүргізеді. (жатырдың шырышты қабаты).

• Компьютерлі томография (КТ) – ішектердің өтімділік дәрежесін анықтауға мүмкіндік береді, жабысқақ үрдістің бар болуы (тығыз тартпалар, ішек түйіндерін деформациялайтын дәнекер тіні), тыртықты деформациялар және т.б.

• Магнитті-резонансты томография (МРТ) – ішкі ағзаларды зерттеу үшін арналған әдіс. Электромагнитті толқындардың тұрақты жоғары кернеулікте жұмыс істеуіне байланысты толық мәлімет алуға мүмкіндік береді. Ішектердің өтімділік дәрежесін, жабысқақ үрдістер және тыртықты деформациялардың жағдайын бағалайды.