Маусымбаева назира булатовна

ЭНДОМЕТРИОЗ

ОҚУ- ӘДІСТЕМЕЛІК НҰСҚАУ

Семей 2014 ж.

Қысқартлар тізімі:

аГпРГ гонадотропин-рилизнг-гормонының агонисті

ЭГП эндометридің гиперпластикалық процесі

ГСГ гистеросальпингография

ОГТ орынбасушы гормоналды терапия

ИЛ интерлейкин

КОК комбинирленген оральды контрацептивтер

КТ компьютерная томография

ЛГ лютеинизирлеуші гормон

АХЖ аурулардың халықаралық жіктелуі

МРТ магнитты -резонансты терапия

МЦ менструальды цикл

СГЭ сыртқы генитальды эндометриоз

СЕҚҚЗ стероидты емес қабынуға қарсы заттар

ПГ простагландиндер

ЭА эмбрион алмасуы

РНК рибонуклеин қышқылы

ТЭӨФ тамырлық –эндотелиальды өсу факторы

ТЖ түтікшелі жүктілік

УЗИ ультрадыбыстық зерттеу

ФКС фиброколоноскопия

ФСГ фолликулстимулдеуші гормон

ФНО-α α ісіктерінің некроз факторы

ЭҚҰ экстракорпоралды ұрықтандыру

ЖҚЭ жатыр қан тамырларын эмболизациялау

ЭӨФ эпидермальды өсу факторы

с-myc жасушаның пролиферативті белсенділігін күшейтетін онкоген

EGFR эпидермальды рецептордың өсу факторы

FGF фибробластикалық өсу факторы

HLA Human Leukocyte Antigens

IGF1,2 Инсулин тәріздес өсу факторы 1, 2

IgG иммуноглобулин G

NK табиғи киллерлер (NK-жасушалар)

PV per vaginum (қынаптық зерттеу)

р53 антионкоген (ген-супрессор) TGF-β β трансформациялайтын өсу факторы

VEGF тамыр эндотелиалды өсу факторы

 

Мазмұны

Анықтамасы

Шығу тарихы

Эпидемиологиясы

Этиология және патогенезі

Қауіп факторлары

Жіктелуі

Жатыр денесі (аденомиоз) эндометриоз

Аденомиоз диагностикасы

Жатыр мойны эндометриозы

Қынап және шатаралық эндометриозы

Ретроцервикальды эндометриоз

Аналық без эндометриозы

Жатыр түтігі эндометриозы

Кіші жамбас ішпердесінің эндометриозы

Эндометриоздың генитальды формасының клиникалық сипаттамасы

Эндометриоздың гинекологиялық аурулармен дифференциальды диагностика

Экстрагенитальды локализациялы эндометриоз

Ішек эндометриозы

Зәр шығару жүйесінің эндометриозы: уретра, бүйрек

Өкпе эндометриозы

Плевра эндометриозы

Диафрагма эндометриозы

Эндометриоз және бедеулік

Эндометриоздың диагностикасына жалпы түсініктемелер

Эндометриоздың еміне жалпы түсініктемелер

Эндометриоздың емі

Хирургиялық емге көрсеткіштер

Эндометриоздың алдын алу

Жатырдың қынап үсті ампутация операциясының техникасы

Қосалқыларынсыз жатыр экстрипациясы операциясының техникасы

Қосалқыларымен жатыр экстрипациясы операцияның техникасы

 

АНЫҚТАМАСЫ

Жалпы қабылданған анықтама бойынша, эндометриоз - гормоналды және иммунологиялық гемостаз бұзылысы фонында дамитын және жатыр денесінің шырышты қабатының қалыпты орналасуынан тыс жерлерде құрылысы мен қызметі жағынан эндометриге ұқсас тіннің өсіп, дамуы.

Эндометриоз қабыну аурулары мен жатыр миомасынан кейінгі 3- орын алады.

Эндометриоз макроскопия жағынан қуысында геморрагиялық зат бар (ыстық шоколадқа ұқсас қою қоңыр сұйықтық) түйін, инфильтрат немесе кистозды түзіліс түрінде кездесуі мүмкін. Эндометриоз түйіндері эндометриоз тіндерін қоршап жатқан тіндерге етеккір тәріздес бөліністер, патологиялық имплантанттар бөлетін протеолитикалық және липолитикалық ферменттер және эндометриоз зонасындаңы клеткалар енгенде пайда болады. Эндометриоидты тіндердің былай дамуы олардың құрылысын яғни, оның қаптайтын дәнекер капсуласының болмауын еркшелейді, Бұл клиникалық тұрғыдан маңызды себебі, эндометриоздың бұл ерекшелігі гениталидың басқа патологияларымен диференциалды диагностика жасаған кезде және эндометриоздың хирургиялық ем қолданған кезде көмектеседі.

 

ШЫҒУ ТАРИХЫ

Б.з.б шамамен 1600 жыл бұрын египеттік папирустардың бірінде, қазіргі күнде эндометриоз».(цит по Sanfilippo J.S., 1994) термині ретінде қолданылатын, патологиялық өзгерістер анықталған. 1860жылы von Rokitansky алғаш рет эндометриозды «шоколадты киста» және «сыртқы эндометриоз» түрінде түбегейлі сипаттап, оларды жатырдан тыс эндометрилі бездер және строма ретінде анықтаған. «Эндометриоз» терминін 1892жылы Blair Bell ұсынды. 1994 жылы Ph. Koninckx «эндометриоз» терминін анатомиялық субстрат ретінде, ал арнайы симптомдармен көрінетін, осы субстратпен байланысты ауруды – «эндометриоидты ауру» ретінде атауды ұсынды. Эндометриоз дәстүрлі түрде гениталды және экстрагениталды болып жіктелінеді. Гениталды эндометриоз, өз кезегінде-ішкі, аденомиоз(жатыр денесі эндометриозы) және сыртқы(жатыр мойны, қынап, шатаралық, ретроцервикалды аймақ, аналық без, жатыр түтікшесі, ішастар, тік ішек-жатыр қуысы эндометриозы). Сыртқы эндометриоздың 20 дан жоғары, сонымен қатар интраперитонеалды немесе субперитонеалды(везикулярлы және полиптәрізді) және де бұлшықет-фиброзды, пролиферативті, кистозды(эндометриоидты киста) гистологиялық нұсқалары бар.

Соңғы жылдарда «ішкі эндометриоз» ерекше ауру ретінде қарастырылуда және «аденомиоз» термині ретінде аталуда. Кейбір авторлар ретроцервикалды эндометриозды аденомиозға ұқсас аурудың әртүрлігі деп санайды.

Соңғы 50жылдың ішінде эндометриоздың 10 түрлі жіктелуі анықталған, өкінішке орай олардың біреуі де әмбебап болып көрсетілмеген.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эндометриоз – репродуктивті жастағы әйелдердің ауруы болып табылады, бірақ етеккір қызметі қалыптасқан қыздар да да және ҰГТ қабылдайтын, постменопаузадағы әйелде де кездесуі мүмкін. Эндометриоз барлық әйел адамдардың 7-10%-інде, бедеулікпен сырқаттанатын әйелдердің 35-44%-де және кіші жамбас қуысының ауырсынуымен шағымданатын 70% әйелдерде байқалады.

 

ЭНДОМЕТРИОЗДЫҢ ЭТИОЛОГИЯСЫ ЖӘНЕ ПАТОГЕНЕЗІ

Этиологиясы белгісіз, бірақ эндометриоз дамының бірнеше теориялары бар.

I теория – транслокациялы теория (имплантациялы).

Бұл теория эндометриоидты гетеротопиялар эндометрии элементтерінен даму мүмкіндігі, өткен менустральды бөліністер ретроградты құрсақ қуысына және басқа ағза және тіндерге таралады.

Эндометрии жасушасының имплантациясы және ары қарай дамуында қосымша шарттар: гормональды және иммунды жүйенің бұзылысы болғанда эндометрии жасушаларының жоғары адгезияға және имплантацияға қабілеттілігі болуы керек.

II теория - эндометриальды түзіліс теориясы эндометрии гетеротопиясы дамуын эндометрии элементтерінің жатыр қабырғасы қабатынада даму мүмкіндігі ретінде қарастырады. Жатыр ішілік медициналық манипуляциялар (жасанды түсіктер, жатыр шырышын диагностикалық қырулар, босанғаннан кейін жатыр қысын қолмен зерттеулер, кесір тілігі, миоматозды түзілістер энклеациясы және т.б) эндометридің жатыр қабырғасына еніп өсуіне, жатыр денесі іші эндометриозы дамуына әкеледі. Гинекологиялық операциялар кезінде эндометрии элементтері қан және лимфа ағысымен басқа ағзалар мен тіндерге таралы мүмкін. Лимфогенді және гематогенді жолмен таралуы өкпе, тері, бұлшықет эндометриозына әкеледі.

III- эмбриональды және дизонтогенетикалық теориялар эндометриоз дамуын ығысқан ұрық құрылымдарынан дамиды деп қарастырады. Эмброиогенез кезінде бұлардан әйел жыныс ағзалары, атап айтқанда эндометрии түзіледі. Клиникалық белсенді эндометриоздың жас шағында және оның жыныс ағзалар, зәр шығару ағзалары және асқазан-ішек жолдарының аномалияларымен бірігіп кездесуі эндометриоздың эмбриональды және дезинтогенетикалық концепциясынын дәлелдейді.

IV- метапластикалық концепция. Осы гипотезаға сәйкес, целомды эпителии немесе эмбриональды ішастар метаплазиясы нәтижесінде эндометриоз дамиды. Лимфа тамырлары эндотелиі, ішастар және плевра мезотелиі, бүйрек өзекшелері эпителиі мен басқа тіндер эндометрии тәрізді тінге ауысу мүмкіндігі бар.

Эндометриоздың дамып және таралуына әсер ететін көптеген факторлардың ішінде гормональды бұзылыстарға және иммунды жүйе дисфункциясына назар адарға болады.

V-гормональды. Гормональды бұзылыстар эндомтриоидты ошақтың қалыптасуының негізгі себебі болып табылмайды, тек патологиялық процестің пайда болуына әсер ететін фактор болып табылады. Эндометриозы бар науқастарда жүйелі емес ФСГ және ЛГ гормондарының шыңдауы, сонымен қатар прогестерон секрециясының базальды төмендеуі; фоликул лютеинизациясы фазасының дамуы басталады. Бірақта 40% нақастарда екі фазалы менструальды цикл сақталады. Бұл науқастарда прогестеронның цитоплазматикалық байланысу механизмі бұзылған, ол гормондардың биологиялық әсерінің бұзылысына әкеледі.

Эндометриозбен науқастарда эстрагендердің экскреция классикалық циклдылық тән емес, ол ретсіз және гиперэстрогенді фон қалыптастырады. Эстрадиол, эстрон және эстриол экскрециясын зерттегенде эстранның жоғарғы деңгейі анықталады. Эндометриозбен науқас адамдарда эстрон жоғарғы ферментті активтілік фонында күшті эстроген-17-β-эстрадиолға айналады. Эстроген эндометрий өсуін ынталандырады, олардың қалыптыдан жоғары бөлінуі эндометриоз ошақтарының пайда болуына әсер етеді.

Эндометриозы бар науқастарда жиі гиперпролактинемия және бүйрекүсті безінің қыртысты қабатының андрогенді функциясы анықталады.

Эндометриоздың патогенезінде аутоимунды реакциялар маңызды роль атқарады. Иммунды жүйенің гормональды статустың бұзылуына байланысты дисфункциясы ағзаның өзіндік жасушалары – киллерлердің белсенділігінің төмендеуімен көрінеді, және де тамырлық эндотелиальды өсу факторының концентрациясын жоғарылатады, ол өз кезегінде көп мөлшерде ангиогенез тудырады. Эндометриоз ошақтарында апоптоздың әлсіреуі және ароматаз мөлшерінің жоғарылауы анықталады, ол салыстырмалы гиперэстрогения дамуының бір белгісі болып табылады.

 

ҚАУІП ҚАТЕР ТОБЫ

«11th World Congress on ENDOMETRIOSIS Montpellier France», Франция, 2011 конгресс мәліметтері бойынша

Эндометриоз дамуына әсер ететін факторлар:

· аборттар,

· омыраумен емізуден бас тарту;

· жыныс ағзаларының даму аномалиясы;

· экологиялық фактор (ксенобиотиктер);

· тұқым қуалаушылық фактор;

· гиперэстрогения;

· ерте менархе.

 

Эндометриоз дамуына кері әсер ететін факторлар:

· Эстроген дефициті;

· Физикалық жаттығулар;

· Семіздіктің болмауы;

· Психикалық тұрақтылық.

ЭНДОМЕТРИОЗ ЖІКТЕЛУІ

Эндометриоздың орналасуы бойынша:

I. Генитальды эндометриоз бөлінеді:

-ішкі (жатыр денесі, мойындық, жатыр түтікшелерінің интерстициальды отделы бөлімі).

- сыртқы:

-ішастар іші (перитонеальды): аналық без, жатыр түтікшелері, ішастар;

-экстраперитонеальды: сыртқы жыныс ағзалары, қынап, жатыр мойны, ретроцервикальды аймақ.

 

II. Экстрагенитальды, эндометриоидты имплантанттардың басқа ағзалар мен тіндерде анықталуы (өкпе, ішек, бүйрек, кіндік, ми, нерв талшықтары, көздер, операциядан кейінгі жаралар).

 

A.Acosta (1973) ұсынысы бойынша сыртқы эндометриоз классификациясы «кіші» және «ауыр» формаларында ең ақпаратты жіктелуі.

 

«Кіші» формаларына жатады:

· Жамбас ішастарында бірнеше гетеротопия ошақтары бар;

· Жабысқақ және тыртықсыз аналық безінде бірнеше гетеротопия ошақтары.

«Ауыр» формаларына:

· Диаметрі 2 см болатын аналық безінің бір немесе екі жақты кисталардың түзілуі;

· Аналық безінің айқын периовариальды немесе перитубарлы үрдістермен зақымдалуы;

· Жатыр түтігінің деформациямен, тыртықталумен, өткізгіштік бұзылумен зақымдалуы;

· Жамбас ішастарының тік ішек-жатыр кеңістігінің олитирациялы зақымдалуы;

· Сегізкөз жатыр байламы және тік ішек-жатыр кеңістігі ішастарының олитирациялы зақымдалуы;

· Зәр шығару жолдарының және ішектің үрдіске қосылуы.

Сурет. 1 Эндометриоздың орналасуы бойынша жіктемесінің көрінісі

(Нысана ағзалары)

МКБ -10 бойынша жіктелуі

N 80.0 Жатыр эндометриозы, аденомиоз

N 80.1 Аналық без эндометриозы

N 80.2 Жатыр түтікшелерінің эндометриозы

N 80.3 Жамбас ішастарының эндометриозы

N 80.4 Қынаптың ректоовариальды перде эндометриозы

N 80.5 Ішек эндометриозы

N 80.6 Тері тыртығының эндометриозы

N 80.8 Басқа эндометриоз

N 80.9 Анықталмаған эндометриоз

Таблица 1 J.A. Brosens (1993) бойынша гисталогиялық қүрылымдардың жіктелуі.

 

 

ЖАТЫР ДЕНЕСІНІҢ ЭНДОМЕТРИОЗЫ (АДЕНОМИОЗ)

Аденомиоз - миометриде эндометриоидты тіннің гетеропатиясы байқалатын эндометриоздың генитальды формасы.

Аденомиоз диффузды, ошақты немесе түйіді болады. Жатыр денесінің ішкі эндометриозын қалыптасқан жіктеу бойынша келесі деңгейлерге бөледі:

I деңгей – шырышты қабаттың миометриге дейін өсуі (патологиялық ошақ жатыр денесінің шырыш асты қабатымен шектелген).

II деңгей – миометрий қалыңдығының ортасына дейін зақымдалған.

III деңгей – миометридің серозды жабынына дейін зақымдалған

IV деңгей – патологиялық үрдіске жатыр, париетальды ішастар, кіші жамбас қуысы және көршілес ағзалардан басқа мүшелердің қатысуы.

Клиникасында келесі симптомдар байқалады:

- етеккір алдында немесе цикл барысында яғни 3-5 күн ішінде жыныс жолдарынан қою қоңыр түсті бөліністер байқалады, бұл көрініс жатыр денесіне эндометриозды қуыстың босауын түсіндіреді;

· гиперполименорея, яғни етеккір циклының бұзылысы, бұл симптом аденомиоздың диффузды формасында айқын көрінеді;

· ауырсыну синдромы, етеккір алдында және етеккір кезінде, бұл аденомиоздың түйінді формасында айқын көрінеді;

· жатыр өлшемі мен пішінінің ұлғаюы, етеккір алдында жатырдың ұлғаюы (жүктіліктің 8-9 аптасына дейін), етеккір кеткен соң 2-3 аптаға кішірейеді (6-7 аптаға дейін). Жатыр шар тәріздес пішінге айналады;

· анемия.

Аденомиоз диагностикасы

· анамнез жинау

· физикальды қарау

· арнайы гинекологиялық қарау (PV- етеккір басталар алдында қараған дұрыс)

· ультрадыбысты сонография.

· эндометриоздың түйінді формасы сонограммада дөңгелек немесе сопақша пішінді, тегіс емес және айқын емес контурымен, эхогенділігі жоғарлаған аймақ болып көрінеді

· аденомиоздың ошақты формасында зақымдалған аймақта перифокальды тығыздалған кистозды компонент анықталады

· гидросонография – аденомиоздың бастапқы формаларында қолданылады.

· рентгенологиялық гистерография

· гистероскопия- диагностикалық құндылығы -92%

· МРТ- диагностикалық құндылығы - 90%