Острые гнойные хирургические заболевания

К хирургическим инфекциям относятся заболевания, имеющие микробное начало, основной метод лечения ко­торых — хирургический. Наиболее частыми возбуди­телями гнойных заболеваний являются стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка. Для внедрения мик­робов в организм необходимы «входные ворота», т. е. сса­дины, раны кожи и слизистых оболочек. Стало быть, в ос­нове профилактики хирургической инфекции лежит уменьшение загрязнения кожи, своевременная хирурги­ческая обработка открытых повреждений, строжайшее соблюдение асептики, поднятие защитных сил орга­низма.

Все случайные раны инфицированы, но для развития

воспалительного процесса необходимо время. Попавшие в рану микроорганизмы начинают свою жизнедеятель­ность, в среднем, через 6—12 ч, поэтому удаление микро­бов и некротических тканей в первые часы после травмы предупреждает развитие гнойного процесса. Острые гнойные хирургические заболевания характеризуются местными проявлениями: боль, припухлость, покрасне­ние, местное повышение температуры, нарушение функ­ции. К местным гнойным хирургическим заболеваниям относятся: фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, гидраденит, мастит, панариций, рожистое воспаление и др.

Фурункул — острое воспаление волосяного фоллику­ла и окружающей подкожной жировой клетчатки. Вызы­вается чаще всего золотистым стафилококком, который попадает при микротравмах кожи. Наиболее часто лока­лизуется фурункул в местах наибольшего загрязнения и трения: тыл кисти, предплечье, шея, поясничная область, ягодица, бедро. Фурункул не развивается на ладонной и подошвенной поверностях (нет волос). Заболевание на­чинается с легкого зуда и жжения участка поражения. За­тем появляется болезненность и отек. По мере нараста­ния воспаления образуется возвышающийся над кожей инфильтрат. Кожа над ним багрово-красного цвета. В центре инфильтрата участок размягчения, покрытый коркой, из-под которой выделяется гной.

Лечение фурункула осуществляют амбулаторно. В за­висимости от стадии развития заболевания лечение может быть консервативным и оперативным. В раннем пе­риоде заболевания кожу вокруг фурункула обрабатыва­ют 70 % раствором этилового спирта, 5—10 % раствором йода, применяют местно УВЧ, ультрафиолетовое облуче­ние. Иногда своевременно начатое лечение может при­вести к затиханию воспалительного процесса. Если же консервативный метод не дает положительного резуль­тата, фурункул вскрывают и удаляют некротический стержень. Образовавшуюся полость промывают переки­сью водорода, накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия, а после отторжения некроти­ческих масс накладывают мазевые повязки с синтомициновой эмульсией, метилурациловой мазью.

При локализации фурункула на лице больные подле­жат срочной госпитализации в хирургическое отделение.

Карбункул — острое гнойно-некротическое воспале­ние нескольких волосяных фолликулов и прилегающих сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Это заболевание можно рассмат­ривать как слияние нескольких фурункулов на ограни­ченном участке. Возбудителем карбункула чаще всего бывает золотистый стафилококк. В месте поражения (шея, спина, ягодичная область) имеется массивный бо­лезненный инфильтрат сине-багрового цвета с отдель­ными точками (некротическими стержнями) в центре. Постепенно некротические стержни объединяются в еди­ный гнойно-некротический конгломерат. При карбун­куле, кроме местных признаков воспаления, возникают общие выраженные явления интоксикации (высокая температура тела, озноб, общая слабость, головная боль, бессонница, потеря аппетита).

Лечение карбункула в основном аналогично лечению фурункула. Предпочтительнее оперативное лечение: карбункул вскрывается крестообразным разрезом на всю ширину и глубину инфильтрата с удалением всех некротических участков. Дальнейшее лечение карбункула про­водят по принципу лечения гнойных ран. Кроме того, больным вводят антибиотики и сульфаниламидные пре­параты.

Абсцесс (гнойник) — ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Наиболее частыми возбудителями за­болевания являются стафилококк, стрептококк, кишеч­ная палочка. Микробы могут попадать в результате слу­чайных ранений или заносятся при инъекциях концент­рированных растворов с нарушением правил асептики. Абсцесс может развиться в результате инфицирования гематомы. Признаки заболевания при поверхностном расположении гнойника сводятся к классическим мест­ным признакам воспаления. Если же абсцесс распола­гается глубоко, эти симптомы не всегда проявляются. Ло­кализация и размеры абсцессов самые разнообразные. Полость гнойника содержит жидкий гной. Поэтому при пальпации воспаленной области определяется симптом флюктуации (зыбления).

Лечение абсцесса — оперативное. Гнойник вскрыва­ют, опорожняют и дренируют полость или пунктируют толстой иглой и отсасывают гной шприцем. После удале­ния гноя полость абсцесса промывают антисептиком. Дальнейшее лечение после вскрытия гнойника проводят по принципу лечения гнойных ран.

Флегмона — острое гнойное разлитое воспаление подкожной жировой клетчатки. Возникает самостоятель­но, но может развиться как осложнение карбункула, абс­цесса. Возбудителями заболевания чаще являются ста­филококки и стрептококки. По локализации различают подкожную, межмышечную, забрюшинную флегмоны. Клинические признаки флегмоны похожи на клиниче­скую картину абсцесса, но явления интоксикации при флегмоне выражены более значительно. Заболевание протекает остро, с выраженными признаками местного и общего гнойного воспаления. Местные проявления ха­рактеризуются классическими признаками воспаления. Нарастает припухлость, кожа над инфильтратом натяну­тая, красная и блестит. При пальпации определяется бо­лезненное уплотнение без четких границ, горячее на ощупь. При размягчении инфильтрата определяется флюктуация. Увеличиваются регионарные лимфоузлы, болезненные при пальпации. В крови возрастает количе­ство лейкоцитов (лейкоцитоз).

Лечение флегмоны — оперативное. Широко рассе­кают гнойник, если есть необходимость делают допол­нительный разрез (контрапертуру). Удаляют гной и не-кротизированные ткани. Вскрывают гнойные карманы и затеки. Полость тщательно промывают раствором анти­септика, дренируют. Послеоперационное лечение осу­ществляют по принципу лечения гнойных ран.

Гидраденит (сучье вымя) — острое гнойное воспале­ние потовых желез и окружающих тканей. Вызывается чаще золотистым стафилококком. Инфекция проникает через выводные протоки потовых желез. Чаще воспаля­ются железы, расположенные в подмышечной области, реже в паховой или перианальной. Причины, способ­ствующие развитию заболевания: повышенная потли­вость, нечистоплотность, бритье волос в подмышечных впадинах, опрелость. Заболевание начинается с жжения и болезненности в подмышечной области. Затем появля­ется один или несколько инфильтратов багрово-красного цвета конусовидной формы, значительно выступающие

над кожей.

Лечение гидраденита осуществляется консерва­тивным или оперативным путем, в зависимости от рас­пространенности воспалительного процесса. На ранней стадии применяют антибиотики, сульфаниламиды, вита­мины, УВЧ, ультрафиолетовое облучение. При абсцедировании, появлении флюктуации гнойник вскрывают, удаляют гной, накладывают повязки с синтомициновой эмульсией.

Мастит — гнойное воспаление молочной железы. Встречается в первые две недели после родов у кормя­щих женщин (лактационный мастит). Входными ворота­ми для инфекции чаще всего являются трещины сосков или молочные ходы. Возбудителями заболевания явля­ются гноеродные микробы (стафилококки, стрептокок­ки), которые заносятся загрязненными руками, бельем. Развитию мастита способствует неправильное сцеживание и застой молока. Первородящие болеют чаще. По ха­рактеру воспалительного процесса выделяют начальную стадию (серозное воспаление), стадию инфильтрации и стадию нагноения (гнойный мастит). Заболевание начи­нается остро, появляются боли в молочной железе, недо­могание, озноб, повышается температура тела, наруша­ется сон. Пораженная молочная железа увеличена, кожа в области воспаления гиперемирована, подкожные вены расширены, подмышечные лимфатические узлы на сто­роне поражения увеличены и болезненны при пальпа­ции. В начале заболевания инфильтрат в молочной желе­зе не имеет четких границ, а затем он отграничивается и формируется в определенном месте. В дальнейшем вос­палительный процесс прогрессирует и происходит раз­мягчение инфильтрата. Появление флюктуации указы­вает на образование гноя. Нагноение сопровождается дальнейшим ухудшением общего состояния, усиливается интоксикация, нарастают лейкоцитоз и СОЭ.

Лечение мастита начинают при появлении первых признаков заболевания: боль и набухание молочной же­лезы. Назначают антибиотики (эритромицин, олитетрин, олеандомицин, сигмамицин) в сочетании с сульфаниламидами. На железу накладывают согревающие ком­прессы (мазь Вишневского, камфорное масло). Молоко отсасывают молокоотсосом, молочную железу поддерживают косыночной повязкой, кото­рая не должна сдавливать железу. При своевременном лечении на­чальной (серозной) стадии можно добиться обратного развития воспа­лительного процесса и предупре­дить переход его в гнойную стадию. Для ускорения развития обратного процесса местно применяют ульт­рафиолетовое облучение, УВЧ. Ес­ли все-таки железа нагноилась, то показано хирургическое лечение.

Панариций — гнойное воспале­ние тканей пальцев. Возникает в результате попадания гноеродных микробов через небольшие повреждения ко­жи при уколах, царапинах, ссадинах, трещинах, занозах. В зависимости от локализации воспалительного очага различают панариции: кожный, подкожный, сухожиль­ный, подногтевой, суставной, костный. Клиническая кар­тина складывается из местных и общих проявлений забо­левания: отек, гиперемия, дергающая локальная боль, нарушение двигательной функции (палец полусогнут), повышение температуры тела. Эти симптомы могут быть выражены в разной степени и зависят от локализа­ции процесса.

Лечение. Раннее хирургическое вмешательство с при­менением теплых ванночек с антисептиком или гиперто­ническим раствором хлорида натрия, введение антибио­тиков, ультрафиолетовое облучение, УВЧ.

Рожистое воспаление — острое серозно-экссудативное воспаление кожи, иногда слизистых оболочек. Забо­левание получило свое название за сходство окраски кожных покровов в острой стадии с цветом красной розы. Вызывается гемолитическим стрептококком, который проникает через небольшие повреждения кожи. Воспаление распространяется на все слои кожи и ее лимфатиче­ские сосуды. Характерна летне-осенняя сезонность болез­ни. Чаще болеют женщины. Воспаление начинается ост­ро с симптомов общей интоксикации.

Появляется общая разбитость, озноб, головная боль, боли в мышцах конечностей, повышается температура тела. Местные признаки появляются через 2—3 дня: жгу­чая боль, жжение и чувство напряжения в пораженном участке кожи. Кожа отечна, появляются ярко-красные пятна с четкими контурами разнообразной конфигура­ции. Иногда на покрасневшей коже образуются пузыри, заполненные серозной жидкостью. В дальнейшем на мес­те воспаления краснота и отечность исчезают, появляет­ся шелушение кожи. Наиболее часто рожа локализуется на нижних конечностях и лице.

Лечение. Местно накладывают повязки с тетрациклиновой мазью, синтомициновой эмульсией. Назначают внутрь сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфапиридазин), внутримышечно — антибиоти­ки, витамины; постельный режим.

Общая десмургия

Десмургия — учение о повязках и методах их наложе­ния. Под повязкой следует понимать все то, что с лечеб­ной целью накладывают на рану, ожог, перелом или дру­гие повреждения и заболевания. Повязка состоит из перевязочного материала, накладываемого непосред­ственно на поврежденную область. Этот материал в ле­чебных учреждениях часто пропитывают лекарствен­ными веществами: антисептиками, сульфаниламидами, антибиотиками в виде мазей, растворов, присыпок. К пе­ревязочному материалу относятся марлевые салфетки, ватно-марлевые тампоны, марлевые шарики, турунды, вата, лигнин. При отсутствии перевязочного материала можно использовать подручные средства: чистую, про­глаженную горячим утюгом хлопчатобумажную ткань. Важный компонент повязки — фиксирующие средства, которые закрепляют перевязочный материал на поверх­ности тела. К фиксирующим средствам относятся: косын­ка, бинт, клеол, лейкопластырь, сетчатый трубчатый бинт (ретиласт). В зависимости от целей, назначение по­вязок — самое разнообразное: защита пораженных участ­ков от воздействия внешних факторов, остановка крово­течения, удержание поврежденной части тела в непо­движном положении при переломе и др.

Перевязочный материал, накладываемый на рану или ожоговую поверхность, должен быть стерильным. Повязка при этом является асептической. Асептическая повязка предупреждает вторичное заражение раны, оста­навливает кровотечение, создает покой поврежденному органу, уменьшает боль, психологически благоприятно воздействует на пострадавшего. Повязки могут быть мяг­кими (косынка, клеол, бинт, ретиласт, лейкопластырь) и твердыми (шина, гипс, пластмасса).

По целевому назначению различают несколько видов повязок.

1. Укрепляющие — удерживают перевязочный матери­ал на ране.
2. Давящие — применяют для остановки кровотечений.
3. Иммобилизирующие — обеспечивают неподвижность при переломах, обширных и глубоких ожогах и ранах конечностей. Они создают благоприятные условия для заживления и снижают болевые ощущения при транспортировке.
4. Повязки с вытяжением (экстензионные) — наклады­вают в больничных условиях при переломах костей с целью восстановления первоначальной длины конеч­ности.

Мягкие повязки

Косыночная повязка. Косынка— прямоугольный равнобедренный треугольник из плотной ткани. Ею мо­жет служить женский головной платок, сложенный уг­лом. Самую длинную сторону косынки именуют основа­нием, угол, расположенный против основания,— верши­ной, а два острых угла — концами. Чаще всего косынкой фиксируют верхнюю конечность, но в случае необходи­мости ее можно наложить и на другие части тела (голову, грудную клетку, ягодицы, промежность, коленный сус­тав, кисть, стопу).

На верхнюю конечность косынку накладывают следу­ющим образом.

1-й вариант — большая перевязь.

Поврежденную руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Косынку подводят под предплечье таким образом, чтобы основание ее было параллельно средней линии тела, а вершина направлена в сторону локтевого сустава больной конечности. При этом один конец косын­ки лежит на надплечье больной стороны, а другой — све­шивается вдоль туловища вниз. Нижний конец косынки поднимают, огибая надплечье больной руки, и перекиды­вают через надплечье здоровой стороны. Оба конца свя­зывают на задней поверхности шеи. Вершиной огибают плечо и прикалывают на передней поверхности косынки булавкой.

2-й вариант — малая перевязь.

Косынку складывают, начиная с вершины, в виде длинной ленты. Больную руку, согнутую в локтевом сус­таве под прямым углом, подвешивают на эту ленту. Кон­цы связывают сзади на шее. Такой способ используют ча­ше как дополнение при иммобилизации шиной.

3-й вариант — большая косынка на верхнюю конеч­ность.

Косынку накладывают основанием вокруг талии, а вершина, свисая вниз, направлена на коленный сустав, одноименный с больной рукой. Концы косынки туго свя­зывают на талии сзади, смещая от середины в сторону здоровой руки с таким расчетом, чтобы один конец остал­ся максимально длинным. Больную руку сгибают в лок­тевом суставе под прямым углом. Вершину косынки под­нимают, расправляют и перебрасывают через надплечье больной стороны, затем связывают на спине с длинным концом косынки. Наложенная таким способом косынка полностью закрывает всю руку и надежно прижимает ее к грудной клетке.

Косынка на плечевой сустав. Для этой цели делают заготовку: на вершину косынки кладут ленту материала или кусок бинта длиной 1 м. Заворачивают эту ленту вер­шиной косынки 2—4 раза. Накладывают эту заготовку на плечевой сустав таким образом, чтобы основание ко­сынки было направлено в сторо­ну локтя, а лента, завернутая вершиной косынки,— в сторону шеи. Ленту ведут по спине и гру­ди к подмышечной области и связывают. Концами косынки оборачивают среднюю треть пле­ча и тоже связывают.

Косынка на кисть. Малую косынку располагают по тыль­ной поверхности кисти таким об­разом, чтобы основание ее было направлено к предплечью, а вер­шина выходила за кончики пальцев. Вершину косынки поворачивают на ладонную поверхность кисти, а затем концами оборачивают кисть и завязывают узлом на лучезапястной области. Руку подве­шивают на ленте бинта согну­тую в локтевом суставе под пря­мым углом.

Косынка на голову. Основа­ние косынки охватывает заты­лок и височные области, вершина опускается на лицо. Концы связывают на лбу одним узлом, затем вершину натягивают, расправляют и поднимают в сторону теме­ни, огибая первый узел. Поверх вершины концы связы­вают вторым узлом. Все лишнее аккуратно подворачива­ют и расправляют, а концы косынки заправляют в обра­зовавшиеся боковые карманы.

Косынка на промежность. Ос­нование косынки располагают спе­реди вокруг талии, вершина опус­кается вниз по срединной линии. Вершиной огибают промежность и связывают ее сзади с обоими конца­ми косынки.

Клеоловые повязки. Клеол — клейкое вещество, которое состоит из канифоли (сосновая смола), эти­лового спирта, этилового эфира, подсолнечного масла в соотноше­нии 45:37:17:1. Применяют его для фиксации перевязочного материала. Является распро­страненным, удобным, экономным и достаточно надеж­ным способом фиксации перевязочного материала.

Техника применения клеола следующая. На рану на­кладывают перевязочный материал. Палочку с ватой (помазок) смачивают клеолом и наносят его тонким сло­ем на кожу вокруг перевязочного материала. Через 1— 2 мин, когда клеол немного подсохнет (смазанная поверх­ность потускнела), поверх перевязочного материала накладывают марлевую салфетку, которая на 2—3 см боль­ше перевязочного материала. Салфетку натягивают и плотно приглаживают к поверхности кожи, смазанной клеолом. Салфетка прочно приклеилась. Неприклеенную кромку срезают ножницами. Перед наложением клеоловой повязки на волосистую часть тела волосы предвари­тельно следует сбрить.

Для защиты мелких травм кожи (ссадины, царапины, трещины) применяют фурапласт — пленкообразующее вещество. Состоит из фурацилина, ацетона, хлороформа, диметилфталата, перхлорвиниловой смолы. Оказывает противомикробное действие. Фурапласт наносят тонким слоем на поврежденный участок кожи. Препарат быстро высыхает и образует плотную эластичную пленку, кото­рая не смывается водой и держится 1—2 дня.

Контурные повязки. При отсутствии стандартных фиксирующих средств можно использовать подручные материалы. В этом случае удобны экономные контурные повязки Маштафарова. Их можно изготовить из марли или хлопчатобумажной ткани (простыня, пеленка, наво­лочка, рубашка). Эти повязки широко применяют при ле­чении обширных ожогов. Для каждой области тела вы­краивают свою экономную повязку соответствующего контура. По краям выкройки крепят тесемки из бинта или другой ткани. Размеры контурной повязки и количе­ство тесемок зависят от области, на которую накладыва­ют повязку. Матерчатый контур размещают поверх пере­вязочного материала и завязывают тесемками.

Ретиластовая повязка. Ретиласт — эластический сетчатотрубчатый бинт. Применяют для удержания пе­ревязочного материала на любом участке тела. Такие бинты выпускают семи размеров. № 1 имеет в попере­чнике 1 см и может быть рекомендован для перевязки пальцев; № 2 — 1,7 см, его можно накладывать на кисть, предплечье, стопу, лучезапястный, локтевой и голено­стопный суставы. Самый большой № 7 имеет ширину 8 см. Накладывают его на грудь, живот, таз и промеж­ность.

Техника наложения следующая. Рану закрывают сте­рильным перевязочным материалом. Отрезают от руло­на необходимой длины кусок ретиласта. Вводят пальцы внутрь отрезка бинта и растягивают его, затем надевают на пораженную часть тела поверх стерильного материа­ла. В дополнительной фиксации повязка не нуждается.

Лейкопластырные повязки. Лейкопластырь — ма­терчатая лента, покрытая с одной стороны клейким ве­ществом. Выпускается в рулонах шириной от 1 до 5 см и длиной 5 м. Лейкопластырь применяют для фиксации перевязочного материала на различных участках тела. Для этой цели отрезают полоску пластыря необходимой длины. Липкой стороной ленту приклеивают к коже, предварительно закрыв поврежденный участок перевя­зочным материалом. Для прочной фиксации перевязоч­ного материала полоски лейкопластыря должны высту­пать на 1,5—2 см за его кромку. Обычно накладывают несколько полосок липкого пластыря, которые распола­гают параллельно или крестообразно (звездообразно). Лейкопластырь не применяют на волосистых участках тела и при обильных выделениях из раны. Недостатком лейкопластырных повязок является раздражение кожи под пластырем, плохая вентиляция.

Перевязочный пакет

Для оказания первой медицинской помощи при от­крытых повреждениях (раны, ожоги) в качестве асепти­ческой повязки удобнее всего использовать перевязоч­ный пакет медицинский (ППМ) или стерильные повязки (малые и большие). ППМ или, как его именовали рань­ше, ИПП (индивидуальный перевязочный пакет) состоит из скатанного бинта и одной или двух ватно-марлевых подушечек. В двухподушечном пакете одна из подушечек неподвижно закреплена в начале бинта, а другая свобод­но перемещается вдоль него. Бинт и подушечки заверну­ты в пергаментную бумагу, а снаружи — герметично за­паяны прорезиненной оболочкой. Выпускаются пакеты и в пергаментной наружной упаковке. Бинт, обе подушеч­ки, бумага и внутренняя поверхность прорезиненной обо­лочки стерильны. На наружной упаковке пакета напеча­таны правила пользования. Пакет хранят невскрытым. При нарушении целостности оболочки теряется стериль­ность. При наложении на рану ватно-марлевой подушеч­ки нельзя касаться руками ее внутренней поверхности, которая будет прилегать к ране. Для ориентира наруж­ная поверхность подушечки прошита цветными нит­ками. Для оказания первой медицинской помощи при обширных ранах и ожогах лучше использовать малые и большие стерильные повязки. Малая стерильная по­вязка состоит из ватно-марлевой подушечки размером 56х29 см и бинта. Большая стерильная повязка имеет ватно-марлевую подушечку размером 65х43 см и приши­тые к ней фиксирующие тесемки (6 шт.).

Бинтовые повязки

Бинт — длинная лента марли или другой ткани. Предназначен для укрепления мягких повязок, а также для фиксирования иммобилизируюших средств. Скатан­ный в рулон бинт имеет головку (скатку) и свободную часть — начало. Марлевые бинты выпускаются шириной от 5 до 14 см и длиной 5—7 м. Различают узкие, средние и широкие бинты. В зависимости от объема бинтуемой области применяют бинты различной ширины. Так, на­пример, узкие бинты применяют для наложения повязок на пальцы и кисть, широкие — для бинтования грудной клетки, живота, таза.

Бинтовая повязка должна соответствовать следую­щим требованиям.