Повреждения головы и позвоночника

Краткая анатомия

Для лучшего понимания рассматриваемого вопроса следует вспомнить анатомические сведения.

Череп является вместилищем для головного мозга и некоторых органов чувств (зрения, обоняния, слуха). Кроме того, здесь начинаются дыхательная и пищевари­тельная системы. Череп делится на два отдела — мозго­вой и лицевой. Мозговой череп образуют две парные кос­ти — теменные височные и четыре непарные — лобная, решетчатая, клиновидная и затылочная. Мозговой череп имеет выпуклую верхнюю часть — свод (крышу) и ниж­нюю— основание (с тремя черепными ямками). Свод снаружи покрыт широкой плотной сухожильной пласти­ной — апоневротический шлем, а затем кожей, которая очень хорошо снабжена кровеносными сосудами. Голов­ной мозг располагается в полости мозгового черепа и де­лится на большой мозг, мозжечок и продолговатый мозг, который внизу переходит в спинной мозг, находящийся в канале позвоночного столба. Головной и спинной мозг покрыты тремя оболочками.

Наружная твердая оболочка играет защитную роль. Глубже лежит паутинная (арахноидальная) оболочка, под которой образовалось пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, предохраняющее мозг от со­трясений. Мягкая оболочка непосредственно прилегает к поверхности мозга. В ней находятся кровеносные сосуды, питающие мозг.

Большой мозг делится на два полушария — левое и правое, связанные между собой мозолистым телом. На поверхности полушарий имеется множество борозд и извилин. Кора головного мозга имеет серый цвет и состоит из нервных клеток. Внутренняя часть мозга состоит из белого вещества, представляющего собой отростки нерв­ных клеток. Кора является наиболее высокодифференци­рованным отделом нервной системы и представлена различными зонами, отвечающими за определенные функ­ции (двигательную, болевую, температурную, зритель­ную, речевую и др.). Таким образом, при травмах какого-либо участка коры выпадает определенная функция. Внутри обеих полушарий мозга находятся полости — же­лудочки, которые сообщаются со спинномозговым кана­лом. Во всех желудочках мозга и спинномозговом канале находится жидкость (ликвор). Нижняя поверхность полу­шарий — основание головного мозга является местом вы­хода 12 пар черепно-мозговых нервов.

Повреждения головы

Основными причинами черепно-мозговых поврежде­ний являются дорожно-транспортный, бытовой и спор­тивный травматизм. Чаще страдают мужчины в наибо­лее активном и трудоспособном возрасте, от 17 до 50 лет. Повреждения головы подразделяют на закрытые и от­крытые, проникающие и непроникающие, с переломом костей черепа и без.

Травма головы возникает в результате удара по голо­ве (обломки кирпича, конструкции здания) или при уда­ре о твердый предмет. Это вызывает временное сдав-ление свода черепа с внутричерепной гипертензией. Пе­ремещение мозгового вещества может сопровождаться разрывом мозговой ткани и сосудов или ушибом о кости черепа. К закрытым повреждениям черепа и головного мозга относятся сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга, а также переломы костей черепа без нарушения целости кожных покровов. При этом сохраняется зам­кнутость внутричерепной полости и, следовательно, ограничивается возможность инфицирования. Откры­тые травмы сопровождаются нарушением целости кож­ных покровов, костей черепа, твердой мозговой оболочки. По частоте черепно-мозговые травмы составляют 30—40 % от всех травм. При черепно-мозговой травме может повреждаться не только вещество головного мозга, но и черепно-мозговые нервы, стенки желудочков мозга, яикворопроводящие пути, кровеносные сосуды.

Сотрясение головного мозга. При этой травме нет грубых видимых органных изменений самого вещества мозга. Это наиболее легкая (относительно) мозговая травма и все развивающиеся при этом нарушения функ­ций головного мозга часто обратимы.

Характерные признаки: кратковременная потеря со­знания (от нескольких секунд до 1—2 мин), может быть однократная рвота (вскоре после травмы), утрата памяти на события, предшествующие травме (ретроградная ам­незия), головная боль, головокружение, шум в ушах, не­устойчивая походка, нарушение сна. Зрачки расширены, реагируют на свет. Сухожильные рефлексы ослаблены. На вопросы больной отвечает с задержкой, иногда после повторения их. Все эти изменения составляют общемоз­говые расстройства, которые, как правило, обратимы. Общее состояние нормализуется в течение 7—10 дней.

Больные с сотрясением головного мозга, несмотря на кажущуюся легкость травмы, должны 7—10 дней соблю­дать строгий режим и находиться под наблюдением в ста­ционаре.

Ушиб головного мозга — более тяжелая травма, со­провождается анатомическими изменениями в мозговом веществе. Появление ушиба можно представить следу­ющим образом. При сильном ударе по голове головной мозг приходит в движение и ударяется о череп. Напри­мер, при ударе по затылку головной мозг, придя в движе­ние, ударяется лобной долей о лобную кость (механизм противоудара). Ушиб может появиться и непосредствен­но в области нанесения удара. В месте соприкосновения головного мозга с черепом происходит размозжение моз­говой ткани, кровоизлияние, отек, вызывающие деформацию мозговых желудочков и нарушение циркуляции ликвора. Со временем гематома рассасывается с образо­ванием рубца или кисты.

При ушибе головного мозга отмечаются выраженные общемозговые симптомы: длительная потеря сознания (от нескольких минут и дольше), многократная рвота, на­рушение дыхания и сердечной деятельности (брадикардия), расширение зрачков и нарушение их реакции на свет, головокружение, головная боль, шум в ушах. Кроме общемозговых явлений, у пострадавших определяются очаговые симптомы, зависящие от локализации травмы. Известно, что различным участкам головного мозга при­сущи определенные функции, и при очаговых поражени­ях мозга развиваются различные стойкие расстройства: появляются парезы конечностей, нарушается речь (афа­зия), мимика, зрение, чувствительность, может появить­ся менингеальная симптоматика (например, больной не может прижать подбородок к грудине или испытывает при этом боль). Наличие того или иного нарушения по­зволяет точно определить локализацию поврежденного участка мозга. При спинномозговой пункции в ликворе может присутствовать кровь, это указывает на субарахноидальное кровоизлияние. Очаговые симптомы могут проявляться и в отдаленном периоде травмы в виде стой­ких остаточных явлений. Прогноз для пострадавшего с ушибом головного мозга нередко весьма серьезен.

Сдавление головного мозга возникает в результате давления крови на мозг при внутричерепных кровотече­ниях, при травматическом отеке и при давлении костных отломков в результате перелома черепа. Клинические проявления при внутричерепных кровотечениях разви­ваются не сразу после травмы, а постепенно, в результа­те увеличения гематомы и нарастания давления на моз­говую ткань. Этот промежуток времени, называемый «светлым», иногда продолжается несколько часов. Харак­терны общемозговые и очаговые симптомы. Пациенты жалуются на сильные головные боли, многократную рвоту, не связанную с приемом пищи. У пострадавших замедленный пульс, хриплое прерывистое дыхание, от­мечается расширение зрачков, может быть потеря созна­ния. Постепенно начинают проявляться очаговые симп­томы. К ним относятся появление судорог, парезов и па­раличей, нарушение рефлексов.

Повреждение костей черепа

Различают переломы свода и основания черепа, тре­щины и оскольчатые переломы. Наиболее часто перело­мы возникают при падении с высоты, прямом ударе тя­желым тупым предметом по голове, обвалах зданий, транспортной травме. По локализации чаще встречают­ся переломы свода черепа (70 %). При таких переломах костные отломки, вдавливаясь, могут повреждать мозго­вую оболочку и вещество мозга. Это приводит к ушибу и сдавлению головного мозга с развитием общемозговых и очаговых симптомов. Наличие перелома и его характер уточняют на рентгенограммах.

При повреждениях основания черепа линия перелома может проходить через переднюю, заднюю или среднюю черепную ямку и распространяться на глазницу, кости носа, пирамиду височной кости, область слухового прохо­да. При этом часто происходит разрыв твердой мозговой оболочки. Состояние больного, как правило, тяжелое. На­блюдаются гипертермия, брадикардия, снижение сухо­жильных рефлексов и мышечной силы. В дальнейшем присоединяются расстройства дыхания. Возникают кро­вотечения из носа, носоглотки и ушей, а также истечение ликвора. Под кожей вокруг глаз появляются поздние кро­воизлияния — «симптом очков». Возникает опасность проникновения инфекции в полость черепа. Прогноз при переломах основания черепа сомнительный.

Первая медицинская помощь. При закрытых по­вреждениях черепа и головного мозга пострадавшие должны быть срочно доставлены в лечебное учреждение (стационар). Транспортировка осуществляется на носил­ках, в положении на спине, если больной в сознании. Что­бы уменьшить сотрясение, необходимо под голову подло­жить подушку или одежду, свернутую валиком. Если по­страдавший находится в бессознательном состоянии, в целях предотвращения асфиксии при западении языка или рвоте следует уложить пострадавшего вниз лицом, под лоб необходимо подложить скатку из одежды или ру­ку пострадавшего. На голову нужно положить пузырь со льдом или мокрое полотенце, самого больного тепло уку­тать, ввести обезболивающие препараты.