Краткие анатомо-физиологические сведения

Брюшная полость сверху ограничена диафрагмой, которая отделяет ее от грудной полости, спереди — мыш­цами «брюшного пресса». Боковые и задняя стенки об­разованы мышцами и позвоночником. Внизу брюшная полость переходит в полость таза. Брюшная полость вы­стлана серозной оболочкой — брюшиной, которая покры­вает органы, находящиеся в этой полости. Поверхность ее гладкая, блестящая с площадью примерно 22 тыс. см². Брюшина является полупроницаемой оболочкой и обиль­но снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, она обладает всасывательной (лимфатические сосуды) и выделительной (кровеносные сосуды) способностью. Кроме того, в ней содержится богатая сеть чувствитель­ных нервных окончаний, которые реагируют болью на раздражение (химическое, термическое, механическое).

Под диафрагмой справа находится печень — самый крупный железистый орган (около 1,5 кг) с желчным пу­зырем грушевидной формы емкостью 50—70 мл. Печень играет важную роль в обмене жиров, белков, углеводов, витаминов и гормонов, в поддержании гомеостаза. Она вырабатывает около 1 л желчи в сутки, которая принима­ет активное участие в переваривании жиров. Желчь сте­кает в желчный пузырь (резервуар), а оттуда по обще­желчному протоку — в двенадцатиперстную кишку. Пе­чень является одним из регуляторов распределения крови в организме, в ней образуются многие белки. Она участвует в обезвреживании и задержке поступающих с кровью токсинов.

Слева под диафрагмой располагается желудок. В нем различают четыре отдела: часть желудка, прилегающая к пищеводу, называется кардиальной; куполообразное вы­пячивание — дно желудка; средний отдел — тело желуд­ка и выходная часть — привратник, пилорический отдел. Стенка желудка имеет несколько слоев. Внутренний слой, слизистая оболочка которого красновато-серого цвета, имеет большое количество складок, затем — подслизистая основа с сетью лимфатических и кровеносных сосудов, мышечная оболочка и снаружи — серозная обо­лочка. Емкость желудка 1—2 л. Пища, попавшая в желу­док, подвергается механической и химической обработке под действием желудочного сока. Желудочный сок выра­батывают железы, находящиеся в слизистой оболочке. Он содержит фермент пепсин и соляную кислоту. Под влиянием этих веществ переваривается белковая часть пищи. За сутки вырабатывается 1,5—2,5 л желудочного сока.

Слева от желудка под левым куполом диафрагмы рас­полагается селезенка. Длина ее 10—12 см, масса 150— 300 г. В селезенке образуются лимфоциты, в ней же рас­падаются отжившие эритроциты («кладбище» эритроци­тов). Селезенка участвует в иммунных процессах.

Ниже желудка, за брюшиной находится поджелудоч­ная железа. В ней различают головку, перешеек, тело и хвост. Железа имеет дольчатое строение. Длинаее 18— 22 см. Выводной проток поджелудочной железы откры­вается в двенадцатиперстной кишке. За сутки выделяет­ся более 1 л панкреатического сока. В его состав входят ферменты: трипсин, амилаза, липаза. Кроме того, подже­лудочная железа вырабатывает гормоны инсулин и глюкагон, регулирующие уровень глюкозы в крови.

Из желудка пища попадает в двенадцатиперстную кишку — начальный отдел тонкой кишки. Открытие и закрытие сфинктера выходной части желудка регулиру­ется из двенадцатиперстной кишки химическими и меха­ническими раздражителями. После очередного выхода кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку сфинктер закрывается и остается в таком состоя­нии до тех пор, пока реакция в кишке под влиянием из­лившихся туда щелочных соков (желчь, поджелудочный сок) не станет снова щелочной. Только после этого новая порция жидкой пищевой кашицы поступит из желудка в двенадцатиперстную кишку. Длина этой кишки 25— 30 см. Она в виде подковы охватывает головку поджелу­дочной железы. В нисходящей части двенадцатиперст­ной кишки открываются общий желчный проток и про­ток поджелудочной железы.

Двенадцатиперстная кишка под острым углом пере­ходит в тошую кишку, а затем без видимой границы в ко­нечный отдел тонкой кишки — подвздошную кишку. Тонкая кишка является самым длинным, узким и наибо­лее подвижным отделом желудочно-кишечного тракта. Она начинается от желудка и впадает в слепую кишку. Состоит из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки.

 

 

Длина двух последних отделов 5—7 м, диаметр — 3— 5 см. Тонкая кишка образует

многочисленные петли, по­стоянно меняющие свою форму и положение. Петли тон­кой кишки лежат ниже желудка и печени, занимая пупочную область и опускаясь частично в полость малого таза. Петли на всем протяжении крепятся брыжейкой к задней стенке брюшной полости, длина корня брыжей­ки — 8—12 см. В брыжейке проходят сосуды, питающие кишку, нервы и лимфатические железы. В тонкой кишке происходит переваривание около 80 % углеводов, по­ступающих с пищей, и почти 100 % белков и жиров, осу­ществляется интенсивное всасывание питательных ве­ществ. Последовательное ритмичное сокращение (пери­стальтика) кольцевых и продольных гладких мышечных волокон кишечной стенки ведет к перемешиванию и по­ступательному продвижению пищевой кашицы (химуса) вдоль кишечника.

Тонкая кишка в правой подвздошной области перехо­дит в толстую кишку, которая состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей ободочной, по­перечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой. Длина толстой кишки — 1,5—2 м, диаметр ее значительно больше, чем диаметр тонкой кишки. Мы­шечная оболочка представлена сплошным циркулярным слоем и продольными волокнами в виде трех лент, иду­щих параллельно. Толстая кишка осуществляет три ос­новные функции: пищеварительную, резервуарную, экскреторную. В ней главным образом переваривается и всасывается клетчатка. По мере продвижения химуса вдоль толстой кишки происходит интенсивное всасыва­ние воды и формирование фекалий. Перемещение остат­ков пиши в толстой кишке происходит чрезвычайно мед­ленно. Так, если процесс пищеварения у человека длит­ся около суток, то большую половину времени пищевые массы задерживаются в толстой кишке. Гнилостные бак­терии толстой кишки из продуктов белкового распада мо­гут образовывать ядовитые вещества — индол, скатол, фенол, которые поступают в кровь, а затем обезврежива­ются печенью.

На задней стенке брюшной полости находятся круп­ные сосуды: слева — брюшной отдел аорты, справа — нижняя полая вена. Снаружи от этих сосудов в пояснич­ной области располагаются почки — парный орган бобо­видной формы. Длина каждой почки — 12—15 см, шири­на — 7—8 см, масса — 150—200 г. На верхних полюсах почек находятся надпочечники. Почки окружены жиро­вой капсулой. От почечной лоханки начинается моче­точник — трубка длиной около 30 см и диаметром около 7 мм. Он идет вниз по задней брюшной стенке и впадает в мочевой пузырь.

Мочевой пузырь находится позади лонного сочлене­ния и впереди прямой кишки. Вместимость мочевого пу­зыря 0,5—1 л. Среднее количество мочи за сутки (суточ­ный диурез) — 1,5 л.

Повреждения живота

Диагностика повреждения органов брюшной полости сложна, особенно при тяжелых травмах, когда пострадав­ший находится без сознания, в шоке или в состоянии ал­когольного опьянения. В этих случаях опрос затруднен. Симптомы внутрибрюшной катастрофы зачастую скры­ты или атипичны, что затрудняет своевременную диа­гностику. Однако судьба пострадавшего во многом зави­сит от правильной диагностики, своевременной и необхо­димой в данной ситуации медицинской помощи.

Травма живота может быть закрытой и открытой, без повреждения органов брюшной полости и с повреждени­ем их.

Закрытые повреждения живота. В этом случае це­лостность кожных покровов не нарушена. Возникают при прямом ударе в живот тупым предметом при рас­слабленной брюшной стенке (кулаком, ногой, палкой, доской, камнем) или при ударе животом о твердый пред­мет (падение с высоты, автотравма, обвалы). Закрытые повреждения живота подразделяются на две группы:

1) без повреждения внутренних органов; 2) с поврежде­нием внутренних органов. При небольшой силе удара по­вреждается только брюшная стенка, в результате чего могут быть ушибы ее, кровоизлияния в подкожную клет­чатку, разрывы мышц, межмышечные гематомы. Неред­ко закрытая травма живота сопровождается повреждени­ем полых органов (кишечник, желудок, мочевой пузырь) или паренхиматозных органов (печень, почки, селезен­ка). Для точной диагностики очень важно выяснить ме­ханизм травмы. Так, при прямом ударе по передней брюшной стенке чаще всего повреждаются кишечник, желудок или печень. Удар сбоку может вызвать повреж­дение печени или селезенки. Падение с высоты на спину или удар в поясницу может привести к повреждению по­чек. Желудок, кишечник, мочевой пузырь чаще разрыва­ются, если в момент травмы были наполнены. Опорож­ненные полые органы разрываются редко. Основной опасностью при разрыве полых органов является излияние содержимого из поврежденного органа и инфицирование брюшной полости этим содержимым с развитием разлитого гнойного перитонита.

При разрыве паренхиматозных органов развивается внутреннее кровотечение, которое может быстро привес­ти к острой анемии. При внутрибрюшном кровотечении брюшная стенка вздута, выражен симптом Щеткина— Блюмберга. Боль может иррадиировать в правое плечо (при повреждении печени) или левое (при повреждении селезенки). Нарастает бледность кожных покровов, пульс частый, нитевидный, артериальное давление прогрес­сивно снижается. Появляются головокружение, тошнота, общая слабость, пострадавший заторможен, адинамичен.

При повреждении полых органов появляются силь­ные боли в животе, сухость языка, тошнота, рвота, позы­вы к опорожнению кишечника, характерен положитель­ный симптом раздражения брюшины (симптом Щетки­на—Блюмберга). Из-за болей передняя брюшная стенка почти не участвует в акте дыхания, живот вздут. При ощупывании живота мышцы брюшного пресса напряже­ны — «живот как доска». Черты лица заострены, глаза запавшие. Больной лежит на спине или на боку с согну­тыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

Первая помощь при закрытых повреждениях живо­та — холод на живот и быстрейшая транспортировка в хирургическое отделение больницы. Лечение повреж­дений органов брюшной полости (и полых, и паренхи­матозных) требует немедленных оперативных вмеша­тельств. Задачами операции являются: остановка крово­течения, ушивание поврежденных органов, освобождение брюшной полости от крови, содержимого пищеваритель­ного тракта. При закрытых повреждениях брюшной стенки с наличием больших гематом последние пункти­руют, удаляют излившуюся кровь, местно применяют холод, вводят гемостатические препараты (викасол, хлорид кальция). Операция — по показаниям.

Открытые повреждения живота наносятся острым предметом или огнестрельным оружием. Они могут быть проникающими в брюшную полость или не проникаю­щими. При непроникающих ранениях повреждается брюшная стенка без нарушения целости брюшины. В об­ласти раны отмечается незначительная болезненность и припухлость вследствие образования гематомы. Симпто­мов раздражения брюшины нет. Выяснить, действитель­но ли рана неглубокая и не проникает ли она в брюшную полость, можно при хирургической обработке раны. Наи­более опасны проникающие ранения живота. Они сопро­вождаются повреждением органов брюшной полости (же­лудок, кишечник, печень, селезенка, почки, мочевой пу­зырь, кровеносные сосуды). Эти повреждения приводят к быстрому развитию тяжелых осложнений. При разрыве стенки живота возможно выпадение из раны петли ки­шечника или сальника, выделение кишечного содер­жимого, желчи, мочи, что подтверждает достоверность проникающего ранения с повреждением внутренних ор­ганов. Клиническая картина проникающего ранения жи­вота с повреждением внутренних органов во многом сходна с картиной, характерной для закрытой травмы живота и повреждения органов брюшной полости. Основ­ные признаки проникающего ранения: разлитые боли в животе, напряжение брюшной стенки, ее болезненность, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, сухость во рту, частый нитевидный пульс, дыхание частое, по­верхностное. Постепенно развивается разлитой гнойный

перитонит.

Первая помощь при открытых повреждениях живо­та. На рану накладывают асептическую повязку. При выпадении в рану петель кишечника или сальника орга­ны не вправляют. Необходимо накрыть их стерильной марлевой салфеткой или проглаженной хлопчатобумаж­ной тканью и рыхло забинтовать. Туры бинта не должны сдавливать выпавшие органы. На живот положить пу­зырь со льдом или холодной водой. Пострадавшего сроч­но доставляют в хирургическое отделение больницы. Транспортировка больного осуществляется на спине, но­ги в полусогнутом положении в коленных и тазобедрен­ных суставах.