Тема: «основы хирургической онкологии».

Тема: «ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ».

Онкология — это наука об опухолях. Опухоль представляет собой патологическую клеточную популяцию, характеризующуюся избыточной пролиферацией клеток, которая не контролируется организмом. Для злокачественных опухолей характерна местная инвазия в окружающие ткани и распространение по организму в виде метастазов в различных анатомических областях. Доброкачественные опухоли не прорастают в прилежащие ткани и не метастазируют.

Эпидемиология

Рак является второй по частоте причиной смерти в США. В Росси на 3 месте. Примерно у 3 из каждых 10 живущих сегодня людей есть или разовьется рак. 40% больных раком при различном лечении выживают на протяжении не менее 5 лет.

Хотя отмечено снижение смертности от некоторых опухолей, общая частота смертей от рака характеризуется медленным, но стабильным увеличением.

У мужчин наиболее частой локализацией рака являются легкие. У женщин чаще всего поражаются молочные железы.

Пятилетняя выживаемость является наиболее высокой при раке кожи, шейки матки, эндометрия и мочевого пузыря. Наоборот, наименьшая выживаемость характерна при раке поджелудочной железы и легкого.

Этиология

Химические канцерогены были описаны одними из первых в качестве этиологического фактора рака. В 1775г. английский хирург Персивал Потт (Percivall Pott) описал рак мошонки, часто встречавшийся у трубочистов. Последующие исследования, проводившиеся на протяжении ряда лет, показали, что углеводороды, выделенные из дегтя, являются канцерогенными веществами. Установлено, что ароматические амины способны вызывать опухоли мочевыводящих путей. Действие бензола ассоциируется с развитием острого лейкоза. Деготь, скипидар и креозот способны вызывать рак кожи, гортани и бронхов. Мезотелиомы встречаются очень часто у шахтеров и кораблестроителей, подверженных асбестозу.

Отдельные канцерогены являются скорее физическими, нежели химическими по своей природе. К основным физическим канцерогенным факторам относится ионизирующее излучение. У художников, расписывавших циферблаты солнечных часов красками, содержащими радий, и облизывавших кисточки, развивались злокачественные поражения костей. Рак щитовидной железы нередко связан с облучением области шеи в раннем детстве. Также у выживших после атомной бомбардировки людей доказана более высокая, чем в популяции, частота лейкозов.

Другим физическим канцерогенным фактором является ультрафиолетовое излучение. У фермеров и моряков из-за избыточного контакта с ультрафиолетовыми лучами гораздо чаще наблюдается рак кожи, как и у представителей белой расы, проживающих в тропических местностях.

Механическое раздражение тканей также может рассматриваться как физический канцерогенный фактор. Результатом такого раздражения может быть плоскоклеточный рак в области изъязвившегося старого рубца.

Вирусы все чаще рассматривают как фактор канцерогенеза — особенно печеночноклеточного рака, Т-клеточного лимфолейкоза у взрослых, лимфомы Беркетта (Burkltt) и рака шейки матки. Изучение вирусов, вызывающих возникновение опухолей, привело к открытию онкогенов, которые, как было показано, индуцируют опухолевую трансформацию клетки.

Онкогены представляют собой фрагменты ДНК, которые могут усиливать или уменьшать продукцию клеткой веществ, связанных с ее ростом и дифференцировкой, и соответственно вызывать безудержный рост и диссеминацию таких клеток, что характерно для злокачественных опухолей. Эти фрагменты могут состоять из фрагментов ДНК вирусов. Концепция онкогенеза заключается в том, что клеточные онкогены являются нормальными генами, которые регулируют рост и дифференцировку клетки. Альтерация самих онкогенов или регуляции их функционирования ведет к аномальному росту и дифференцировке клеток. Трансформирующие вирусы могут включаться в цепь ДНК рядом с онкогенами и вызывать молекулярные нарушения, делающие возможным патологический рост клеток, становящихся опухолевыми.

Примерами онкогенов, ассоциированных с раком, служат онкогены ras, src и туе. С их экспрессией связывают рак легкого, лимфому Беркетта, нейробластому и ретинобластому. Лабораторные показатели амплификации гена туе тесно коррелируют с опухолевой прогрессией и используются как критерий восприимчивости опухоли к проводимой противоопухолевой терапии.

Наследственность также играет важную роль в развитии рака. Рак толстой кишки у ряда членов одной семьи, так же как отмечающийся у кровных родственников рак молочной железы, с очевидностью указывают на роль генетических факторов в канцерогенезе. Похоже, что для некоторых семей характерна более высокая частота возникновения злокачественных новообразований. В частности, было показано доминантное наследование таких опухолей, как ретинобластома и полипоз ободочной кишки.

Географические факторы также влияют на возникновение рака. Были найдены отчетливые различия в частоте определенных типов рака в зависимости от расы и региона проживания. Так, рак желудка очень часто встречается у жителей Скандинавии, Исландии и Японии, но очень редко в Северной Америке. Рак носоглотки, редко встречающийся в Северной Америке, часто отмечается в Китае. Другими примерами различий в частоте заболеваемости раком в зависимости от географии региона являются низкая частота колоректального рака в Африке и низкая частота рака предстательной и молочной желез в Японии. Миграция населения обычно сопровождается сдвигом структуры раковой заболеваемости в сторону, характерную для того региона, куда прибывают переселенцы.

К развитию рака имеют также отношение и социально-экономические факторы. Так, частота рака желудка и шейки матки в 3-4 раза выше у лиц с низким социально-экономическим положением. С другой стороны, рак молочной железы, лейкозы и множественная миелома с большей частотой наблюдаются у лиц с более высоким социальным и экономическим статусом.

Большинство злокачественных опухолей является результатом многих факторов.

Биология

Опухолевая клетка — потомок нормальной клетки, которая утратила присущий ей клеточный контроль за собственной пролиферацией. Раковые клетки в целом размножаются быстрее, чем нормальные клетки, не считая лейкоциты и клетки слизистой оболочки кишечника. По мере увеличения объема опухоли скорость размножения клеток снижается.

Клетки злокачественных опухолей имеют тенденцию к превращению в более примитивные клетки, т. е. к дедифференцировке; Типичное строение ткани утрачивается, и она замещается случайно сгруппированными злокачественными клетками. Эти морфологические изменения служат основой гистологической или цитологической диагностики злокачественных опухолей. Реверсия функции клетки соответствующей ткани к характерной для эмбриона сопровождается выработкой свойственных эмбриону соединений, наличие которых в организме больного может быть использовано для диагностики злокачественной опухоли. Примером этому может быть появление в крови а-фетоглобулина при гепатоме.

Скорость роста.

Если считать, что рак растет из единственной малигнизировавшейся клетки, то для возникновения опухоли диаметром 1 см необходимо 30 эпизодов деления с учетом размножения клеток в геометрической прогрессии. 45 таких эпизодов экспоненциального деления достаточно для появления опухоли такой массы, с которой жизнь человека несовместима.

Скорость роста опухоли может быть выражена через время, необходимое для удвоения опухоли в объеме. Этот показатель вполне подходит для сравнения биологической агрессивности различных опухолей.

Для удвоения объема опухоли обычно требуется от 20 до 100 дней. Определение времени удвоения массы опухоли может быть полезным для прогноза или оценки ее ответа на проводимую химиотерапию.

Большинство опухолей существует в человеческом организме до момента их обнаружения клиническими методами от 1 года до 10 лет. Между возникновением опухолевой трансформации и развитием клинических проявлений злокачественной опухоли проходит довольно длительный период времени.

Иммунобиология

Интерес к иммунобиологии опухолевых заболеваний появился после того как было убедительно продемонстрировано наличие специфических опухолевых антигенов в саркоме мышей. Остаются, однако, по-прежнему нерешенными фундаментальные вопросы, касающиеся экспрессии специфических антигенов опухолями человека, иммунного ответа на этот антиген и возможности влиять на этот ответ с целью борьбы с опухолью.

Поскольку было установлено наличие специфических для опухоли антигенов, то в дальнейшем выяснили, что в иммунном ответе на них важную роль играют специфические для данных антигенов антитела, мононуклеарные фагоциты, натуральные киллеры и цитотоксичные Т-лимфоциты. Основные классы противоопухолевых антител представлены IgM и IgG. Фиксация антител на опухолевых клетках сама по себе не приводит к заметному угнетению их функции или разрушению. Она предназначена лишь как сигнал для эффекторов, вызывающих цитолиз. Последующие составляющие системы комплемента отвечают за атаку клеточных мембран и вызывают осмолизис клеток.

Методы генной инженерии сделали возможными изучение различных иммунных эффекторов для разработки механизмов лечебного вмешательства в иммунный ответ на опухоли. Технические приемы выработки моноклональных антител сделали значительный шаг вперед. Создание гибридом, которые продуцируют антитела против единственного конкретного антигена, делают, исследования иммунологии опухолей и тумор-специфических антигенов гораздо более точными

Концепция иммунологического надзора основывается на гипотезе, заключающейся в том, что в основе канцерогенеза лежат спонтанные мутации. Смысл иммунного надзора состоит в распознавании чужеродных антигенов опухолевой клетки и в формировании иммунного ответа, направленного на уничтожение этой клетки. Описан целый ряд механизмов, позволяющих опухолевым клеткам уклоняться от такого рода иммунного надзора.

Рост отдельных опухолей может быть связан с их недостаточной чужеродностью в антигенном отношении, чтобы вызвать иммунный ответ. Опухолевые клетки с выраженными антигенными свойствами могут быть распознаны иммунной системой и элиминированы, с недостаточно выраженными — уклоняться от иммунного надзора.

Имеются следующие клинические наблюдения, свидетельствующие об активном противодействии злокачественной опухоли со стороны иммунной системы. 1) Спонтанная регрессия уже развившихся опухолей — редкий, но документально фиксированный феномен. Чаще всего он отмечается при нейробластоме, злокачественной меланоме и аденокарциноме почки. Также известна спонтанная регрессия метастазов в легкие после хирургического удаления первичного опухолевого узла. 2) Рецидив опухоли через 10 лет после ее успешного лечения часто характеризуется быстрым ростом и быстрым наступлением смерти. Такое течение заболевания убеждает в противодействии опухоли со стороны иммунной системы в период до возникновения рецидива. 3) Микроскопическая картина гистиоцитарной, плазмоцитарной и лимфоцитарной инфильтраций в опухоли напоминает таковую в трансплантате при его отторжении.

С другой стороны, клеточно-опосредованный иммунный ответ у больных с некоторыми типами опухолей значительно нарушен. Особенно это касается опухолей лимфоидной системы. У больных с солидными опухолями степень выраженности иммунологических нарушений варьирует в зависимости от объема опухолевой ткани.

Фетальные антигены.

Фетальные антигены продуцируются нормальными органами плода в эмбриональном периоде. Их продукция подавляется вскоре после рождения ребенка. Их экспрессия в опухолях, вероятно, вторична и связана с нарушением регуляции функции генов в результате дедифференцировки клетки и ее переходу в более примитивное состояние, характерное для соответствующей эмбриональной ткани.

а-Фетоглобулин — один из фетальных антигенов, которые циркулируют в крови примерно у 70% больных с первичной гепатомой. Этот антиген выявляется также у пациентов с раком желудка, предстательной железы и примитивными опухолями яичка. Исследование крови на наличие в ней а-фетопротеина полезно для диагностики гепатом.

Карциноэмбриональный антиген (КЭА) — другой опухолевый антиген, характерный в норме для кишечника, печени и поджелудочной железы плода. Этот антиген был найден в целом ряде аденокарцином органов желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, так же как в саркомах и лимфомах различных гистологических типов. Высокий уровень в крови КЭА обнаруживается у больных при целом ряде неопухолевых состояний, в том числе при алкогольном циррозе печени, панкреатите, холецистите, дивертикулите и язвенном колите. По этой причине тест на КЭА не используется как серологический метод для скрининго-вой диагностики рака. Однако уровень КЭА может иметь значение для динамического контроля за раковым больным и указывать на появление метастазов раньше, чем они смогут быть выявлены клиническими методами.

Классификация.

Существуют многочисленные классификации опухолей, но критериям подразделяются по трем основным критериям.

1. Вид ткани в которой развивается опухоль(эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые и нервные).
2. Локализация опухолевого процесса(желудок, легкое, молочная железа, кожа и т.д.).
3. Морфологические особенности и способность к распространению (доброкачественные и злокачественные).

Лечение

Лечение онкологических больных является, сложной, многогранной проблемой. В основе ее лежит несколько моментов. Во-первых, этиология злокачественных новообразований в большинстве случаев остается неясной, поэтому лечение основывается на знании отдельных патогенетических звеньев процесса канцерогенеза и опухолевой прогрессии. Во-вторых, к главным характеристикам злокачественных опухолей относят неконтролируемый рост, сопровождающийся лимфо- гематогенным метастазированием. Поэтому даже при локальных и локорегионарных поражениях мишенью всех лечебных мероприятий должен быть первичный очаг и зоны регионарного метастазирования, в которых либо клинически определяются метастазы либо предполагаются их субклинические предшественники. Помимо этого клиницист должен заботиться о профилактике отдаленного метастазирования. В то же время наличие отдаленных метастазов не всегда служит признаком некурабельности. Например, у больных с отдаленными метастазами фолликулярного или папиллярного рака щитовидной железы в большом проценте случаев можно добиться стойкого излечения. Тоже можно сказать о пациентках с метастазами хорионэпителиомы и ряда других опухолей.

Третья особенность заключается в том, что опухоль возникает в организме - носителе только в случае каких-либо поломок в системе его иммунно- и гомеостаза, нарушений регуляции механизмов пролиферации и нейроэндокринных нарушений. В процессе опухолевой прогрессии по мере увеличения массы опухоли взаимоотношения в системе "опухоль-организм" претерпевают серьезные изменения, что также следует иметь в виду при составлении лечебной программы с целью возможной коррекции этих нарушений.

Исходя из сказанного, очевидно, что рассчитывать на успех при лечении онкологического больного можно только применяя комплексную многоступенчатую терапию. В основе реализации этой концепции лежит сочетанное параллельное и/или последовательное использование локальных, локо- региональных и системных методов противоопухолевого воздействия. Они включают основные и вспомогательные. К основным относят хирургию, лучевую и лекарственную терапию. К вспомогательным - различные виды коррегирующей терапии типа иммуномодуляторов. В последние годы успешно развиваются некоторые виды нетрадиционных физических методов лечения, которые из разряда вспомогательных уверенно переходят в основные: лазерное излучение, фото-динамическое воздействие и др.

Прежде чем перейти к разбору основных методов лечения, считаем необходимым остановиться на условиях, обязательных для планирования лечения онкологического больного.

1. Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологически. Если все попытки пункции, трепанобиопсии, ножевые биопсии/ оказываются неудачными, заключительным этапом диагностики служит операция.

Исключение составляет только одна ургентная клиническая ситуация: поражение средостения с синдромом сдавления верхней полой вены либо трахеи. В этих случаях предположительный диагноз ставят на основании данных рентгенологического, включающего, по возможности, и компьютерную томографию, и ультразвукового обследования, а затем вопрос о срочном лечебном пособии решает расширенный консилиум специалистов. Именно у таких больных можно говорить о лечении ex juvantibus (лекарственная терапия, лучевая терапия). Как только состояние больного улучшится, прибегают к уточняющей диагностике, включая инвазивные методы (трахеобронхоскопия с биопсией либо транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией, трансторакальная пункция, парастернальная медиастинотомия). При уточнении гистогенеза опухоли в план лечения вносят коррективы.

2. После завершения первичной и уточняющей диагностики план лечения обязательно составляется не одним специалистом, а консилиумом, в состав которого входят, как минимум, хирург, лучевой терапевт и химиотерапевт. Только при таком составе консультантов можно правильно определить комплекс лечебных воздействий и последовательность их реализации.

Присутствие на консилиуме диагностов, терапевта и анастезиолога также весьма желательно.

3. При лечении онкологических больных речь, как правило, идет о необходимости использования достаточно нагрузочных методов лечения. В то же время сами опухоли зачастую не только обуславливают резкое снижение компенсаторных возможностей организма в целом, но и чреваты развитием тяжелых местных осложнений в виде параканкрозных воспалительных инфильтратов, свищей, перихондритов, арозии сосудов. Поэтому при определении лечебной тактики надо взвесить, что превалирует: польза от противоопухолевого лечения, либо риск тяжелых осложнений и ухудшение качества жизни пациентов. Это особенно актуально при оказании паллиативной помощи.

4. Для взаимопонимания между преподавателями и студентами нужно уточнить терминологию. В частности, понятие "операбельность" относится к общесоматическому статусу пациента, а "резектабельность" - к опухоли. Например, если у пожилой женщины, страдающей раком молочной железы I стадии, перенесшей инсульт с тяжелыми осложнениями, хирургическое лечение невозможно из-за перенесенного осложненного инсульта, то следует говорить о резектабельной опухоли у неоперабельной больной.

Принципиальными методами лечения злокачественных опухолей являются оперативное удаление, лучевая и химиотерапия. У большей части больных с потенциально курабельными опухолями их удаляют. Лучевая и химиотерапия относятся к дополнительным и применяются при попытке продлить жизнь этим больным. Химиотерапия и иммунотерапия — формы общей терапии, направленные на борьбу с уже метастазировавшими опухолевыми клетками. Комплексное применение хирургического, лучевого и цитостатического лечения при многих злокачественных опухолях дает гораздо лучшие результаты, чем какой-либо один из этих методов.

Паллиативная терапия

После установления диагноза злокачественной опухоли и определения объема поражения решается вопрос о курабельности пациента. Если нет признаков распространения опухоли за пределы основного узла, целью лечения должно быть ее удаление и терапия, направленная на улучшение общего состояния больного. Если же к моменту выявления опухолевого поражения оно оказывается уже распространенным, проводят паллиативное симптоматическое лечение, направленное на устранение отдельных симптомов, максимально возможное продление жизни больного и улучшение ее качества. Наиболее важным критерием инкурабельности онкологического больного служит наличие отдаленных метастазов. Иногда для уточнения, являются ли некие очаговые изменения метастазами, производят пробную лапаротомию или торакотомию. Критерием инкурабельности также может быть местное распространение опухоли. В неясных случаях, когда после тщательного обследования точно не удалось установить присутствия отдаленных метастазов и обширного распространения опухоли, сомнения должны решаться в пользу больного, и должна быть предпринята попытка радикального лечения.

 

Хирургическая терапия

Хирургическое лечение — наиболее применяемый и наиболее эффективный способ лечения злокачественных опухолей из тех, которыми медицина располагает в настоящее время. По поводу злокачественных опухолей больше пациентов лечится хирургическими методами, чем терапевтическими. Успехи в операционной технике и интенсивной поддерживающей терапии сделали возможной разработку более радикальных и более экстенсивных методов хирургического лечения онкологических больных. К сожалению, эти более радикальные хирургические методы не всегда существенным образом улучшают исход заболевания. Из этого должен следовать вывод, что любое улучшение исходов при злокачественных опухолях может быть достигнуто лишь за счет применения операции в комбинации с другими методами противоопухолевого лечения.

Существенным моментом является предоперационная подготовка больного. У него могут быть плохой трофический статус, анемия, электролитные нарушения или нарушения свертываемости крови, которые неблагоприятно влияют на течение послеоперационного периода и определяют летальность. Должны быть предприняты все возможные усилия для коррекции этих нарушений, прежде чем больной будет взят на операционный стол.

Если принято решение об операции, она должна быть тщательно спланирована. Наилучшая и часто единственная возможность оптимального хирургического лечения представляется во время первой операции. Энуклеация или неполное иссечение опухоли никогда не применяются для лечения больных со злокачественными опухолями.

Рецидив опухоли может возникать из-за неполного ее удаления или из-за обсеменения опухолевыми клетками тканей операционного поля. После выполнения предварительной срочной биопсии все операционное поле должно быть повторно обработано после ушивания биопсийного разреза. Инструменты и перчатки, использовавшиеся во время биопсии, далее не используются.

Частота рецидивов опухоли в зоне анастомоза кишки после резекции составляет около 10%. Перевязка кишки лентой, используемой для перевязки пуповины, орошение краев резекции раствором двухлористой ртути и иссечение краев с обоих концов кишки — методы, позволяющие снизить частоту рецидивов до 2%. Обычно рецидив сочетается с системным распространением опухоли, и прогноз в таких ситуациях неблагоприятен.

Гематогенное метастазирование — это главная причина летальных исходов при большинстве злокачественных опухолей. Существует корреляция между обнаружением опухолевых клеток в крови к моменту операции и прогнозом. Более того, манипуляции с опухолью во время операции могут сопровождаться существенным увеличением количества опухолевых клеток в крови. Мерами, предпринимаемыми для предотвращения диссеминации опухолевых клеток во время операции,- являются: минимальная травматизация опухоли (аподактильная хирургическая техника), ранняя перевязка сосудистой ножки и использование жгутов при удалении злокачественных опухолей конечностей.

Удаление метастазов

Оперативное удаление метастазов из легких, печени или головного мозга иногда сопровождается хорошим клиническим эффектом. Это особенно актуально, если метастаз является одиночным. Больным с одиночными метастазами или с многочисленными, но локализованными в одной доле печени, часто с успехом выполняется резекция органа. Примерно 25% таких больных выживают в течение 5 лет. Резекция одиночных метастазов в легких сопровождается более высокой 5-летней выживаемостью, чем резекция легкого по поводу первичного его бронхогенного рака. Соответствующий отбор больных для резекции метастазов зависит и от скорости удвоения объема опухоли. В некоторых исследованиях показано, что при удвоении объема более чем за 40 дней отмечается значительный паллиативный эффект от удаления метастазов в легких. Напротив, при удвоении менее чем за 20 дней такая операция пользы не приносит.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Для устранения отдельных симптомов и для продления и обеспечения максимально полноценной жизни онкологических больных в ряде случаев применяют паллиативные операции. Такие операции, даже если и не продлевают, то по крайней мере улучшают качество жизни. Примерами паллиативных операций являются гастроеюностомия, колостомия, хордотомия для устранения боли, ампутация по поводу болезненной инфицированной опухоли конечности, резекция ободочной кишки, несмотря на наличие метастазов в печени.

Таким образом современный этап развития хирургического метода характеризуется, во-первых, совершенствованием онкологического радикализма вмешательств за счет использования разработанных принципов анатомической "футлярности" и "зональности". При этом учитывается не только нормальная анатомическая зональность, но и реальная онкологическая - в силу высокой вероятности ретроградного метастазирования.

Клинический радикализм вмешательств предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей, чаще всего в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами, а при необходимости и с резекций соседних органов и подтверждается путем срочного или планового морфологического изучения краев резекции, удаленного препарата. К сожалению, даже эти мероприятия не могут гарантировать истинного радикализма, поскольку при операциях по поводу злокачественных опухолей чрезвычайно велик риск оставления нераспознанных субклинических очагов опухоли. Этим и объясняются неудачи казалось бы безусловно радикальных операций при ошибочно расцененных как начальные стадии процесса. Поэтому хирургические вмешательства, выполненные при III стадии опухолевого поражения, правильнее относить к условно радикальным или даже паллиативным.

Диапазон хирургических пособий при лечении онкологических больных чрезвычайно широк: от диагностических до сложнейших комбинированных операций. Диагностические вмешательства предпринимают с целью уточняющей диагностики: для получения данных о морфологической структуре опухоли, степени ее распространения, резектабельность, наличии других факторов, имеющих значение для выработки плана адекватного лечения. Полученная интраоперационно информация оказывает существенное влияние на дальнейшие мероприятия. Если опухоль оказывается резектабельной, операцию продолжают как лечебную. В частности, при раке легкого переднюю парастернальную медиастинотомию планируют как заключительный этап диагностики, но она может стать и начальным этапом хирургического лечения, если диагносцируется поражение, которое возможно радикально удалить.

Лечебные операции делят на радикальные, условно радикальные и паллиативные.

Типичное радикальное оперативное вмешательство предусматривает обязательное обязательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (полное удаление органа или его резекция) единым блоков с регионарными лимфатическими узлами и окружающей их мировой клетчаткой. В частности, при раке желудка одновременно с тотальным либо субтотальным удалением органа необходимо осуществить иссечение единым блоком большого и малого сальников, в лимфатических узлах которых могут быть опухолевые клетки, способные в последующем стать источником локорегионарных рецидивов и метастазов. В блок удаляемых тканей нередко включают и селезенку, если в области ее ворот определяются увеличенные лимфатические узлы, подозрительные на метастазы.

Расширенная, комбинированная операция показана при местнораспространенных, но резектабельных опухолях (прорастание в соседние органы, регионарные метастазы). При том же раке желудка, если опухоль прорастает в левую долю печени, поперечно-ободочную кишку, но нет признаков генерализации, операцию дополняют резекцией пораженных органов за пределами опухолевой инфильтрации. При местно-распространенном раке легкого выполняют комбинированную пневмонэктомию с резекцией перикарда, грудной стенки, бифуркации трахеи и т. д. Операции такого рода технически сложны, чреваты развитием тяжелых осложнений и поэтому их целесообразность должна быть оценена и с точки зрения общего состояния больного, тем более, что благодаря современным достижениям микрохирургической техники, использованию лазерного, ультразвукового и плазменного скальпелей показания к ним заметно расширяются.

Вторая отличительная черта современной онкологической хирургии заключается в разработке экономных, органосохраняющих и одновременно функциональнощадящих операций, что приобретает исключительно важное значение в плане социально-трудовой реабилитации больных. Такие типы вмешательств оправдали себя при облигатной предраковой патологии и начальных стадиях рака, когда зона опухолевого роста не выходит за пределы тканевого слоя, в котором произошла малигнизация (carcinoma in situ, микроинвавивный рак). При ряде локализаций злокачественных опухолей все чаще прибегают в экономным, органосохраняющим и функциональнощадящим операциям. В частности, это касается рака молочной железы и гортани. В этих случаях увеличивается ответственность, возложенная на дополнительные методы лечения: лучевую и лекарственную терапию - как средства, способные обеспечить онкологический радикализм лечения. Одновременно от них требуют особого щажения нормальных тканей во избежание риска увеличения послеоперационных осложнений.

Вопросы послеоперационной реабилитации предусматривают не только органно-сохранные операции. Особенно остро они стоят после выполнения расширенных комбинированных операций, зачастую приводящих к образованию больших дефектов, требующих особых пластических мероприятия. Реконструктивная пластическая хирургия сегодня является важнейшим разделом онкологии.

Помимо сказанного сохраняются определенные показания для паллиативных операций, которые в основном предпринимают для улучшения качества жизни пациента, а также в ряде клинических ситуаций при генерализации процесса с целью создания условий для возможности дополнительного проведения консервативного противоопухолевого лечения. В качестве примера можно опять сослаться на фолликулеобразующий рак щитовидной железы с отдаленными метастазами в легкие, кости и другие органы. Для успешного лечения отдаленных метастазов радиоактивным йодом-131 в сочетании с гормонотерапией обязательным условием является тотальная тиреоидэктомия, в противном случае весь йод, введенный в организм больного, поглотиться тканью щитовидной железы, тропность которой в этому элементу всегда превышает тропность опухоли и метастазов.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей связано с высоким риском осложнений. Это в первую очередь обусловлено тяжестью и большим объемом оперативных вмешательств. Ведь при распространенных опухолях, встречающихся у большинства больных, радикальное лечение требует выполнения комбинированных и расширенных операций. Удаление злокачественной опухоли и метастатических узлов сопряжено с выделением крупных, а нередко и мгистральных сосудов. Поэтому одним из основных интраоперационных осложнений является кровотечение. Данное осложнение возможно и в раннем послеоперационном периоде. Это связано с недостаточно тщательной перевязкой кровоснабжающих удаленный орган и вновь образованных, идущих к опухоли сосудов. Другим хирургическим осложнением послеоперационного периода является несостоятельность швов анастомозов полых органов. Развитие этого осложнения в ранние сроки (через 2-3 дня после операции) часто вызвано дефектами техники наложения швов. При стандартных вмешательствах эффективным средством профилактики данного осложнения является использование специально разработанных сшивающих аппаратов.

Травматичность оперативных вмешательств и воспалительные изменения, сопутствующие опухолевому процессу, обуславливают высокую вероятность развития местных септических осложнений. Удаление большого массива тканей с нарушением естественного кровотока может явится причиной выраженных трофических изменений. Сочетание этих осложнений может привести к развитию несостоятельности анастомозов или кровотечению в позднем послеоперационном периоде (более чем через 2 недели после операции). В отдаленные сроки после хирургического лечения (спустя 2 месяца и более) возможно развитие осложнений, связанных с нарушением функции удаленного или резицированного органа. Эти осложнения могут быть обусловлены как рубцовым сужением с затруднением прохождения воздуха или пищевых масс, так и нарушением естественной моторики. Последнее может быть связано с пересечением или травмой стволов, обеспечивающих чувствительность или двигательную активность пораженной системы. Данные функциональные нарушения, отягощающие восстановление больного, нередко встречаются после выполнения нестандартных органосохраняющих вмешательствах.

Другая группа интра и послеоперационных осложнений описывается рядом авторов как терапевтические. Они связаны с наличием у больных сопутствующих заболеваний и нарушений различных органов и систем. К ним относят в первую очередь: тромбоэмболические, сердечно-сосудистые, легочные, печеночные и почечные осложнения. Пожилой и старческий возраст большинства больных злокачественными опухолями объясняет высокую частоту этих серьезных, нередко приводящих к гибели, осложнений. К сожалению, это является причиной не всегда обоснованного отказа от радикального лечения у большой группы больных. Такой отказ от хирургического лечения, до настоящего времени являющегося основным компонентом в лечении большого числа злокачественных опухолей, может быть основан только на тщательном обследовании в специальном учреждении. В сомнительных случаях целесообразна попытка корригирующего предоперационного лечения в стационаре под контролем специалистов интенсивной терапии и хирургов-онкологов.

С другой стороны, осложнения, возникающие после проведения паллиативных операций, должны быть сведены к минимуму, поскольку паллиативные операции у большинства онкологических больных применяются с целью ликвидации или профилактики осложнений, вызванных прогрессированием опухоли. Остановка кровотечения из опухоли или ликвидация затруднений для прохождения воздуха, пищи или каловых масс должны быть выполнены наименее травматическим способом. Так, современные возможности эндоскопической лазерной хирургии нередко позволяют восстановить проходимость дыхательных путей без использования крайне рискованной для жизни больного чрезопухолевой трахеотомии. В то же время выполнение паллиативных операций с парциальным удалением опухоли может быть оправдано только возможностью дальнейшего "радикального" лечения другими современными методами.

Лучевая терапия

Ионизирующее излучение служит эффективным средством лечения ряда злокачественных опухолей. Оно применяется у 50-60% всех больных со злокачественными опухолями. К преимуществам лучевой терапии относится возможность уничтожения опухолевой ткани при сохранении анатомической целостности органа. К недостаткам метода относятся увеличение частоты некоторых неблагоприятных осложнений и продолжитель