Лабораторные и инструментальные исследования.



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Лабораторные и инструментальные исследования.



Лабораторные исследования должны включать исследование развернутой формулы крови, анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь. Необходимым исследованием является также рентгенография органов грудной клетки; Диагностика солидных опухолей базируется на их обнаружении и выполнении биопсии. Раковые опухоли внутренних органов выявлять труднее, так же как и производить биопсию этих опухолей. Ценную информацию при этом дает компьютерная томография. Для подтверждения диагноза опухоли и проведения биопсии довольно часто требуется специальное диагностическое оперативное вмешательство.

Пункционная биопсия — простейший метод получения ткани для гистологического исследования. Этот метод сопровождается минимальными изменениями со стороны прилежащих к месту пункции тканей. Опасность имплантации опухолевых клеток в зоне пункционного канала крайне невелика. Однако для интерпретации результатов пункционной биопсии па-томорфологом требуется значительный опыт.

Инцизионная биопсия сопровождается иссечением только фрагмента опухоли для гистологического исследования. Лучше ее проводить так, чтобы инцизионная рана была иссечена во время последующей операции по полному удалению опухоли. Этот вид биопсии используют, когда пункцион-ная биопсия не может быть применена для установления диагноза, — ситуация, обычно встречающаяся при глубоком расположении опухоли под кожей или в мышцах. Недостатком инцизионной биопсии является то, что иссекаемый фрагмент опухоли может быть нерепрезентативным, а также то, что при иссечении может иметь место обсеменение опухолевыми клетками тканей в области операционного поля.

Эксцизионная биопсия сопровождается полным удалением опухоли. Она используется для мелких опухолей диаметром 2-3, см, когда не требуется более широкого иссечения опухоли с прилежащими тканями. Эксцизнойная биопсия обычно не применяется при остеогенных и мягкотканных саркомах. При этих биопсиях необходим тщательный гемостаз, поскольку излившаяся кровь может вызвать распространение опухолевых клеток за счет пропитывания тканей кровью, содержащей эти клетки.

При некоторых опухолях для биопсии доступны только лимфатические узлы. Биопсия шейных лимфатических узлов не должна производиться, пока не будет выполнен тщательный поиск первичной опухоли. Он включает непрямую ларингоскопию, фарингоскопию, эзофагоскопию, бронхоскопию и изотопное исследование щитовидной железы. Увеличение надключичных лимфатических узлов чаще связано с метастазами из органов грудной и брюшной полостей. Увеличение верхних шейных лимфатических узлов обычно обусловлено метастазами опухолей гортани, ротоглотки или носоглотки.

Скрининговые тесты.Большинство скрининговых тестов экономически оправдано только для лиц, составляющих группы риска в отношении заболевания злокачественной опухолью. Маммография для выявления рака молочной железы, фиброколоноскопия для выявления колоректального рака и исследование крови на наличие антигенов, характерных для рака предстательной железы, служат примерами таких тестов, использование которых, как было показано, снижает смертность от рака.

Стадии злокачественных опухолей

Объем опухолевого поражения при первоначальном клиническом обследовании пациента называется клинической стадией. Определение этой стадии, важно осуществить до принятия решения о лечении. Стадия I обычно •указывает на локализацию опухоли в пределах ее основного очага. Стадия II обозначает большее местное распространение опухоли, стадия III указывает на метастазы в регионарных лимфатических узлах, и стадия IV указывает на наличие отдаленных метастазов. Стандартная оценка стадии опухоли достигается использованием системы TNM, принятой во всем мире. «Т» характеризует первичную опухоль, «N» обозначает наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах и «М» обозначает наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Внутри каждой категории существуют подстрочные обозначения от 1 до 4. Чем больше цифра — тем хуже прогноз.

Важность точного определения стадии и выработки лечебной тактики для больных злокачественными опухолями трудно переоценить. При сравнении результатов лечения в различных медицинских центрах показано, что точность результатов зависит от правильного определения стадии опухоли.

Лечение

Лечение онкологических больных является, сложной, многогранной проблемой. В основе ее лежит несколько моментов. Во-первых, этиология злокачественных новообразований в большинстве случаев остается неясной, поэтому лечение основывается на знании отдельных патогенетических звеньев процесса канцерогенеза и опухолевой прогрессии. Во-вторых, к главным характеристикам злокачественных опухолей относят неконтролируемый рост, сопровождающийся лимфо- гематогенным метастазированием. Поэтому даже при локальных и локорегионарных поражениях мишенью всех лечебных мероприятий должен быть первичный очаг и зоны регионарного метастазирования, в которых либо клинически определяются метастазы либо предполагаются их субклинические предшественники. Помимо этого клиницист должен заботиться о профилактике отдаленного метастазирования. В то же время наличие отдаленных метастазов не всегда служит признаком некурабельности. Например, у больных с отдаленными метастазами фолликулярного или папиллярного рака щитовидной железы в большом проценте случаев можно добиться стойкого излечения. Тоже можно сказать о пациентках с метастазами хорионэпителиомы и ряда других опухолей.

Третья особенность заключается в том, что опухоль возникает в организме - носителе только в случае каких-либо поломок в системе его иммунно- и гомеостаза, нарушений регуляции механизмов пролиферации и нейроэндокринных нарушений. В процессе опухолевой прогрессии по мере увеличения массы опухоли взаимоотношения в системе "опухоль-организм" претерпевают серьезные изменения, что также следует иметь в виду при составлении лечебной программы с целью возможной коррекции этих нарушений.

Исходя из сказанного, очевидно, что рассчитывать на успех при лечении онкологического больного можно только применяя комплексную многоступенчатую терапию. В основе реализации этой концепции лежит сочетанное параллельное и/или последовательное использование локальных, локо- региональных и системных методов противоопухолевого воздействия. Они включают основные и вспомогательные. К основным относят хирургию, лучевую и лекарственную терапию. К вспомогательным - различные виды коррегирующей терапии типа иммуномодуляторов. В последние годы успешно развиваются некоторые виды нетрадиционных физических методов лечения, которые из разряда вспомогательных уверенно переходят в основные: лазерное излучение, фото-динамическое воздействие и др.

Прежде чем перейти к разбору основных методов лечения, считаем необходимым остановиться на условиях, обязательных для планирования лечения онкологического больного.

1. Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологически. Если все попытки пункции, трепанобиопсии, ножевые биопсии/ оказываются неудачными, заключительным этапом диагностики служит операция.

Исключение составляет только одна ургентная клиническая ситуация: поражение средостения с синдромом сдавления верхней полой вены либо трахеи. В этих случаях предположительный диагноз ставят на основании данных рентгенологического, включающего, по возможности, и компьютерную томографию, и ультразвукового обследования, а затем вопрос о срочном лечебном пособии решает расширенный консилиум специалистов. Именно у таких больных можно говорить о лечении ex juvantibus (лекарственная терапия, лучевая терапия). Как только состояние больного улучшится, прибегают к уточняющей диагностике, включая инвазивные методы (трахеобронхоскопия с биопсией либо транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией, трансторакальная пункция, парастернальная медиастинотомия). При уточнении гистогенеза опухоли в план лечения вносят коррективы.

2. После завершения первичной и уточняющей диагностики план лечения обязательно составляется не одним специалистом, а консилиумом, в состав которого входят, как минимум, хирург, лучевой терапевт и химиотерапевт. Только при таком составе консультантов можно правильно определить комплекс лечебных воздействий и последовательность их реализации.

Присутствие на консилиуме диагностов, терапевта и анастезиолога также весьма желательно.

3. При лечении онкологических больных речь, как правило, идет о необходимости использования достаточно нагрузочных методов лечения. В то же время сами опухоли зачастую не только обуславливают резкое снижение компенсаторных возможностей организма в целом, но и чреваты развитием тяжелых местных осложнений в виде параканкрозных воспалительных инфильтратов, свищей, перихондритов, арозии сосудов. Поэтому при определении лечебной тактики надо взвесить, что превалирует: польза от противоопухолевого лечения, либо риск тяжелых осложнений и ухудшение качества жизни пациентов. Это особенно актуально при оказании паллиативной помощи.

4. Для взаимопонимания между преподавателями и студентами нужно уточнить терминологию. В частности, понятие "операбельность" относится к общесоматическому статусу пациента, а "резектабельность" - к опухоли. Например, если у пожилой женщины, страдающей раком молочной железы I стадии, перенесшей инсульт с тяжелыми осложнениями, хирургическое лечение невозможно из-за перенесенного осложненного инсульта, то следует говорить о резектабельной опухоли у неоперабельной больной.

Принципиальными методами лечения злокачественных опухолей являются оперативное удаление, лучевая и химиотерапия. У большей части больных с потенциально курабельными опухолями их удаляют. Лучевая и химиотерапия относятся к дополнительным и применяются при попытке продлить жизнь этим больным. Химиотерапия и иммунотерапия — формы общей терапии, направленные на борьбу с уже метастазировавшими опухолевыми клетками. Комплексное применение хирургического, лучевого и цитостатического лечения при многих злокачественных опухолях дает гораздо лучшие результаты, чем какой-либо один из этих методов.

Паллиативная терапия

После установления диагноза злокачественной опухоли и определения объема поражения решается вопрос о курабельности пациента. Если нет признаков распространения опухоли за пределы основного узла, целью лечения должно быть ее удаление и терапия, направленная на улучшение общего состояния больного. Если же к моменту выявления опухолевого поражения оно оказывается уже распространенным, проводят паллиативное симптоматическое лечение, направленное на устранение отдельных симптомов, максимально возможное продление жизни больного и улучшение ее качества. Наиболее важным критерием инкурабельности онкологического больного служит наличие отдаленных метастазов. Иногда для уточнения, являются ли некие очаговые изменения метастазами, производят пробную лапаротомию или торакотомию. Критерием инкурабельности также может быть местное распространение опухоли. В неясных случаях, когда после тщательного обследования точно не удалось установить присутствия отдаленных метастазов и обширного распространения опухоли, сомнения должны решаться в пользу больного, и должна быть предпринята попытка радикального лечения.

 

Хирургическая терапия

Хирургическое лечение — наиболее применяемый и наиболее эффективный способ лечения злокачественных опухолей из тех, которыми медицина располагает в настоящее время. По поводу злокачественных опухолей больше пациентов лечится хирургическими методами, чем терапевтическими. Успехи в операционной технике и интенсивной поддерживающей терапии сделали возможной разработку более радикальных и более экстенсивных методов хирургического лечения онкологических больных. К сожалению, эти более радикальные хирургические методы не всегда существенным образом улучшают исход заболевания. Из этого должен следовать вывод, что любое улучшение исходов при злокачественных опухолях может быть достигнуто лишь за счет применения операции в комбинации с другими методами противоопухолевого лечения.

Существенным моментом является предоперационная подготовка больного. У него могут быть плохой трофический статус, анемия, электролитные нарушения или нарушения свертываемости крови, которые неблагоприятно влияют на течение послеоперационного периода и определяют летальность. Должны быть предприняты все возможные усилия для коррекции этих нарушений, прежде чем больной будет взят на операционный стол.

Если принято решение об операции, она должна быть тщательно спланирована. Наилучшая и часто единственная возможность оптимального хирургического лечения представляется во время первой операции. Энуклеация или неполное иссечение опухоли никогда не применяются для лечения больных со злокачественными опухолями.

Рецидив опухоли может возникать из-за неполного ее удаления или из-за обсеменения опухолевыми клетками тканей операционного поля. После выполнения предварительной срочной биопсии все операционное поле должно быть повторно обработано после ушивания биопсийного разреза. Инструменты и перчатки, использовавшиеся во время биопсии, далее не используются.

Частота рецидивов опухоли в зоне анастомоза кишки после резекции составляет около 10%. Перевязка кишки лентой, используемой для перевязки пуповины, орошение краев резекции раствором двухлористой ртути и иссечение краев с обоих концов кишки — методы, позволяющие снизить частоту рецидивов до 2%. Обычно рецидив сочетается с системным распространением опухоли, и прогноз в таких ситуациях неблагоприятен.

Гематогенное метастазирование — это главная причина летальных исходов при большинстве злокачественных опухолей. Существует корреляция между обнаружением опухолевых клеток в крови к моменту операции и прогнозом. Более того, манипуляции с опухолью во время операции могут сопровождаться существенным увеличением количества опухолевых клеток в крови. Мерами, предпринимаемыми для предотвращения диссеминации опухолевых клеток во время операции,- являются: минимальная травматизация опухоли (аподактильная хирургическая техника), ранняя перевязка сосудистой ножки и использование жгутов при удалении злокачественных опухолей конечностей.



Последнее изменение этой страницы: 2016-08-15; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 35.173.234.169 (0.006 с.)