Первичная хирургическая обработка ран. Показания и противопоказания. Техника выполнения.

40. Техника наложения и снятия швов. Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - является основным компонентом хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого заживления раны и предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную - на протяжении вторых суток и позднюю - после 48 часов.

Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО в зависимости от вида и характера раны состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.

Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомических соотношений (рис. 3).

 

Рис. 3. Первичная хирургическая обработка раны (схема):

а – иссечение краев, стенок и дна раны;

б – наложение первичного шва.

 

Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состоит из следующих моментов:

1) широкое рассечение раны;

2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;

3) остановки кровотечения;

4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;

5) дренирования раны;

6) иммобилизации поврежденной конечности.

ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны к периферии. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.

Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимом Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мышц. Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезами. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки и, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необходимо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов.

В зависимости от сроков проведения ПХО под­разделяют на раннюю, отсроченную и позднюю. Ранняя обработка произ­водится в течение суток после ранения. Профилактическое применение ан­тибиотиков нередко позволяет увеличить срок до 2 суток. В этом случае обработку называют отсроченной первичной. Несмотря на более поздние сроки вмешательства, отсроченная первичная обработка призвана решать ту же задачу, что и ранняя, т.е. обеспечить профилактику раневой инфек­ции. Поздняя хирургическая обработка раны направлена не на профилак­тику, а на лечение раневой инфекции. Она производится через 2 суток (48 ч) у получивших антибиотики или на 2-е сутки (после 24 ч) у тех, кто их не получал. Совершенно очевидно, что возможности закрытия раны швами после поздней хирургической обработки резко ограничены.

Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:

1 – мелких поверхностных ранах и ссадинах;

2 – небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения сосудов и нервов;

3 – при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);

4 – сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.

Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая проводится по вторичным показаниям, обусловленным ос­ложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки в це­лях лечения раневой инфекции.

В зависимости от срока с момента ранения и характера хирургической обработки различают первичный шов, который накладывают сразу на све­жую рану, и шов, накладываемый после обработки или спустя 24—48 ч, т.е. до появления грануляций. В этом случае он называется отсроченным пер­вичным швом (рис. 4).

Рис. 4. Наложение первично-отсроченных швов.

 

При использовании отсроченного первичного шва многие хирурги на рану накладывают швы сразу же после хирургической обработ­ки, оставляют не завязанными и при отсутствии нагноения в течение не­скольких дней их завязывают, соединяя края раны. Кроме первич­ного, в хирургической практике используется вторичный шов, который бы­вает ранним и поздним. Ранний вторичный шов накладывается на 2-й не­деле (8—14 дней) после обработки на гранулирующую рану, очистившуюся от некротических тканей и не имеющую явных признаков воспаления в ее краях. Поздний вторичный шов накладывается на 3-4-й неделе (20-30 дней) после тщательного иссечения грануляций и рубцов.

При гнойных ранах применяется консервативное и оперативное лече­ние, которое направляется на быстрейшее выздоровление больного и пол­ноценное восстановление анатомических и функциональных взаимоотно­шений. Однако в подавляющем большинстве случаев лишь оперативное вмешательство может обеспечить необходимые условия для оптимального заживления ран благодаря удалению нежизнеспособных гнойных тканей, созданию адекватного оттока из раны, уменьшению интоксикации. Полно­ценное хирургическое лечение создает лучшие условия для успеха консер­вативной терапии.

Хирургическая обработка гнойной раны производится в соответствии с принципами, которые используются при первичной хирургической обра­ботке. Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Это позволяет безболезненно при необходимости расширить рану, удалить поврежденные и омертвевшие ткани, выполнить эффективный гемостаз, наладить адекватное дренирование (рис. 5).

Рис. 5. Вакуумный дренаж по Редону: во флаконе (а) создан значительный вакуум, благодаря чему не только удаляются кровь и раневая жидкость, но и активно прижимаются друг к другу края раны (б).

 

Объем иссечения тканей зависит от об­ширности некроза, распространения гнойного процесса и наличия в дан­ной области жизненно важных анатомических образований, ограничиваю­щих действия хирурга. Большое значение имеет интраоперационная санация раны. Для этого эффективно могут применяться многократное промы­вание раны раствором антисептика, обработка полости раны пульсирую­щей струей антисептического раствора или ультразвуком, вакуумирование раны, фотокоагуляция полости гнойной раны с помощью высокоэнергети­ческого лазера. Благодаря этим мероприятиям удается уменьшить бактери­альную обсемененность раны ниже критического уровня, что позволяет в ряде случаев зашить рану с использованием сквозного дренажа для посто­янного проточного промывания (рис. 6).

Рис. 6. Схема проточного дренирования.

При консервативном лечении следу­ет учитывать фазу течения раневого про­цесса. В Iфазе - фазе гидратации - прежде всего необходимо обеспечить по­кой раненой области, назначение антиби­отиков и антисептиков, проявление детоксикации и активизацию защитных сил организма, местное применение дегидратационных препаратов, гипертони­ческих растворов, детоксикационных тампонов, протеолитических ферментов при бережном и щадящем обращении с тканями.

Во IIфазе - фазе регенерации и эпителизации - для сокращения сроков ле­чения и получения лучших функцио­нальных результатов следует шире при­бегать к наложению раннего и позднего вторичного шва, пластике местными тка­нями, аутодермопластике, а в случае кон­сервативного лечения использовать биостимулирующие мази.

Техника снятия швов с послеоперационной раны.

Все манипуляции в ране должны выполняться с помощью стерильного инструмента. Предварительно с раны снимают повязку. В случае присыхания к ней перевязочного материала необходимо смочить повязку стерильным раствором антисептика. Кожу вокруг раны и непосредственно сами швы необходимо обработать раствором антисептика (1% иодонат, 0,5% раствор хлоргексидина и т.д.). Пинцетом удерживают наложенный шов, ближе к узелку, захватывая за концы лигатуры которые при наложении шва коротко не срезают, а оставляют длинною около 1 см. Лигатуру подтягивают кверху, чтобы показался участок, который находился в тканях. Он чаще всего неокрашен, если рану обрабатывали растворами иода и хорошо заметен. Для уменьшения болевых ощущений можно придерживать кожу в области шва, используя для этого ножницы. Как только произошло смещение шва, нужно прекратить его натяжение, т.к. это сопровождается болевой реакцией. Остроконечными ножницами лигатуру в зоне пересечения (неокрашенная зона) перерезают и вытягивают пинцетом. При этом через рану не проходит участок шва который находился на коже, и тем самым предупреждается попадание инфекции в рану.