Вторичные швы. Виды. Показания.

42. Лечение ран (местное и общее в зависимости от фазы раневого процесса).

Шок, коллапс, обморок (клиника, лечение). 44. Травматический шок / роль русских ученых/. Лечение.

Интенсивная терапия в хирургической практике.

Терминальные состояния. Реанимация при остановке сердца.

Внутриартериальное нагнетание крови. Показания и противопоказания. Техника проведения.

Переломы. Классификация. Клиника. Диагностика.

 

Аннотация (современное состояние вопроса)

Среди причин смерти травма занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и опухолей. Половина всех не­счастных случаев со смертельным исходом обусловлена бытовым травматизмом. В последние годы резко увеличился транспортный травматизм. Он является одной третью всех несчастных случаев.

Травма - внезапное воздействие различных внешних факторов на организм человека, приводящее к нарушению структуры, ана­томической целостности тканей и физиологических функций.

Среди всех повреждений вывихи и переломы костей составляют до

10-15%.

Будущие врачи многих специальностей, в особенности участковые врачи, врачи скорой медицинской помощи, хирурги-травматологи, рентгенологи в процессе своей трудовой деятельности неизбежно будут сталкиваться с этой патологией в быту и на производстве, в поликлинике и приемном покое больницы.

Вывихи и переломы костей могут сопровождаться целым рядом особенностей, нередко опасных для жизни: шоком, сочетанными повреждениями внутренних органов, связок, сосудов, нервов, кровотечением, гнойной инфекцией, параличами и т.д. Поэтому врач любой профессии обязан владеть клиническими методами диагностики этой патологии, уметь правильно оказать первую помощь, иммобилизировать конечность, выполнить временную остановку кровотечения, определить способ транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение, читать рентгенограммы вывихов и переломов, отчего, безусловно, будут зависеть исходы лечения.

 

II.Переломы (fracturae) являются самым частым видом по­вреждения костей. Переломы происходят в результате воздейст­вия механической силы. При любом переломе всегда в большей или меньшей степени страдают также и окружающие мягкие ткани.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Существует несколько классификаций переломов, в зависимо­сти от положенного в их основу принципа.

1. Попроисхождению различают врожденные и приобретенные переломы. Врожденные переломы встречаются исключительно редко. Они возникают во внутриутробном периоде и являются результатом неполноценного развития скелетной системы пло­да, нередко генетически детерминированы, как правило, множе­ственны.

 

Переломы, возникшие во время родов, а также в последую­щие периоды жизни, называют приобретенными.

2. По причинам возникновения различают травматические и
патологические переломы. Травматические переломы возникают после различных травм. В зависимости от вида воздействия травмирующего усилия переломы подразделяются на огнестрельные (пулевые, осколочные, минновзрывные, шариковые и
др.) и неогнестрельные.

Патологические переломы происходят в связи с разрушением структуры кости каким-либо патологическим процессом (саркома, гигантоклеточная опухоль, миеломная болезнь, болезнь Педжета, остеомиелит, сифилис и др.) или в результате уменьшения ее проч­ности при некоторых заболеваниях. Это болезнь Гоше, остеопороз при недостаточности функции паращитовидных желез или при длительном лечении кортикостероидными гормонами.

3. По механизму возникновения переломы делятся на прямые (воз­никающие на месте приложения силы) и непрямые (возникающие вдали от места воздействия травмирующего агента). В зависимо­сти от механизма травмирующего воздействия различают перело­мы костей от сгибания, сжатия (компрессии), растяжения, сдвига или скручивания.

 

 

Компрессионный перелом позвоночника

4. Особо важным является выделение закрытых и открытых
переломов. В случае закрытого перелома повреждается кость
и окружающие мягкие ткани, однако целость кожи (слизистых)
не нарушается.

Для открытого перелома характерно повреждение кожи, т. е. наличие раны. Повреждение кожного покрова наступает или вследствие воздействия травмирующего агента, или в ре­зультате перфорации кожи костными отломками и осколками. Открытые переломы считаются осложненными. Они сопровож­даются повреждением мягких тканей, сообщаются с внешней сре­дой и характеризуются наличием раны, кровотечения, микробного загрязнения. Вторично открытыми переломами называются повре­ждения с возникновением раны не в момент травмы, а под влияни­ем давления на мягкие ткани и кожу одного из образовавшихся от­ломков.

 

Полный перелом лучевой кости

5. Перелом называют полным, если целость кости полностью нарушена, и частичным, которые также именуют трещинами (fissurae).

 

 

К частичным переломам относятся, например, встречаю­щиеся у детей субпериостальные переломы, при которых кость повреждена, но целость надкостницы не нарушена {перелом по типу «зеленой ветви»), переломы основания черепа, пере­ломы внутренней (laminavitrea) пластинки костей свода черепа.

6. Переломы длинных трубчатых костей по локализации повреж­дения делят на диафизарные, метафизарные и эпифизарные переломы. Эпифизарными называются переломы, возникаю­щие при повреждении в области эпифиза кости. Для процессов кон­солидации (сращение) перелома эта локализация неблагоприятна. Эпифизарные переломы нередко сопровождаются вывихом сус­тавного отростка (переломо-вывихи), что затрудняет их репозицию и фиксацию. Линия повреждения кости нередко проходит внутри сустава, и синовиальная жидкость проникает между кост­ными отломками, что затрудняет заживление. Суставной осколок часто отрывается от питающих его сосудов. Это может привести к асептическому некрозу. Эпифизарные переломы у людей в воз­расте до 20 лет нередко сопровождаются полным отрывом эпифиза по эпифизарной линии (эпифизеолиз), в результате чего за­трудняется лечение и ухудшается прогноз.

Метафизарными называются переломы при повреждении кости в области метафиза. Они часто сопровождаются сцеплением или сколачиванием периферического и центрального отломков (сколоченные, или вколоченные, переломы). Такие переломы трудно распознавать, так как отсутствуют важные симптомы пере­лома: ненормальная подвижность, костная крепитация, сместив­шиеся отломки не прощупываются. Важное значение для их рас­познавания имеет рентгенография.

Диафизарныепереломы обычно сопровождаются сме­щением костных отломков, редко бывают вколоченными.

 

Спиральный перелом диафиза диафиза

малоберцовой кости

7. В зависимости от направления линии повреждения пе­реломы костей делятся на поперечные, продольные, косые, компрессионные, вколоченные, винтообразные и отрыв­ные переломы.

 

Поперечный Косой Спиральный Оскольчатый Сегментарный

 

Различают простые, осложненные, сочетанныеи комби­нированные переломы.

В случае осложненных переломов, наблюдаются различ­ные комбинации — разрыв или ушиб, в т. ч. осколком кости сосудов или нервов, интерпозиция мягких тканей между кон­цами отломков, повреждение соседних органов (перелом костей таза с разрывом мочеиспускательного канала), вывих в прилежащем суставе (переломо-вывих, например, позвонков, костей таза и бедра), развитие инфекции (в случае открытого перелома).

При комбинированных переломах, выявляются повреждения, обусловленные воздействием иных факторов, например при переломе бедра одновременно имеется его ожог, а при сочетанных переломах имеется одновременное поражение других органов или частей тела в результате воздействия единого травмирующего усилия, например перелом ребер одно­временно с разрывом селезенки (политравма).

При боевых действиях особое значение приобретают огне­стрельные переломы. Огнестрельные переломы вследствие боль­шой кинетической энергии ранящего снаряда сопровождаются, как правило, сложным разрушением кости и значительным поврежде­нием мягких тканей.

В результате огнестрельного ранения образуются:

1)зона собственно раневого канала;

2)зона первичного травматического некроза;

3)зона коммоции («молекулярного сотрясения»).

 

СМЕЩЕНИЕ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ.

При наличии смещения костных отломков говорят о переломе со смещением (fracturacumdislocatione). Основные причины смещения костных отломков при переломах следующие:

 

 

1) избыток силы, вызвавшей перелом и продолжающей дейст­вовать на область поврежденной кости;

2) тяга спастически сократившихся мышц (эластичная ретрак­ция). Сильные боли при переломе рефлекторно вызывают спасти­ческое сокращение мышц области травмы, что обусловливает смещение как центрального, так и периферического отломков кости;

3) сила тяжести периферических отделов конечности опре­деляет характер и степень смещения. Эта причина влияет на сме­щение периферических отломков.

Схематическое изображение смещения костных отломков при переломах в верхней (1), средней (2) и нижней (3) трети бедра.

Стрелками обозначено направление тяги мышц, обусловливающей смещение отломков бедра.

 

 

Различают следующие виды смещения отломков: смещение под углом; боковое смещение; смещение по длине; смещение по пери­ферии в связи с вращением отломков вокруг оси (ротационное).

Под углом По ширине По периферии По длине

(по оси) (боковое) (ротационное) Оскольчатый Вколоченный

Различают также первичное и вторичное смещение фраг­ментов костей. Первичное смещение костей наступает в мо­мент травмы. Вторичное смещение наблюдают при непол­ном сопоставлении отломков или ошибках в тактике фиксации фрагментов сопоставленных костей.