Опасность кровотечения в зависимости от степени скорости, возраста, пола и др. моментов.

4. В зависимости от скорости кровотечения и объема кровопотери говорят об остром и хроническом кровотечении.

Особенно опасно острое кровотечение, при котором больной может погибнуть от острого малокровия, поскольку организм не успевает приспо­собиться к внезапной потере крови.

При хроническом кровотечении количество крови уменьшается медлен­но и постепенно, организм как бы привыкает к кровопотере и приспосабли­вается к новым условиям.

Последствия быстрой потери небольшого количества крови гораздо опаснее, чем постепенная потеря большего количества крови. Острое кро­вотечение становится опасным при потере свыше 30% гемоглобина, в то время как больные с хроническим кровотечением, даже потеряв 75-80% гемоглобина, могут находиться в относительно удовлетворительном со­стоянии.

5. С учетом времени появления выделяют первичное и вторичное кровотечение. Последнее может быть ранним, поздним и повторным.

Первичное кровотечение наблюдают сразу после травмы, во время опе­рации, при разрыве кровеносного сосуда или других видах поражения.

Вторичное кровотечение наступает после более или менее длительного периода времени после травмы и может вызвать различные осложнения.

Раннее вторичное кровотечение обычно наблюдается в первые часы по­сле повреждения кровеносного сосуда. Его причиной может быть недоста­точная остановка кровотечения, повышение артериального давления, а так­же выброс (лизис) тромба из кровеносного сосуда. Поэтому в случаях, ко­гда нет уверенности в надежной остановке кровотечения, в ране оставляют резиновую полоску или налаживают активную аспирацию отделяемого, что позволяет контролировать начало кровотечения и препятствует образова­нию гематомы. Раннее вторичное кровотечение могут вызвать травмирую­щие повязки и дренажи.

Поздние вторичные кровотечения выявляются позже на 7-10-й день, иногда даже спустя месяц после травмы. Обычно их причиной является ос­ложнения раны - инфекция, размягчение или растворение тромба. При гнойном расплавлении происходит непосредственное повреждение стенки кровеносного сосуда - ее некроз.

Наблюдают также повторные вторичные кровотечения. Их причины те же, единственно следует отметить, что каждое повторное кровотечение обильнее и опаснее предыдущих. Вторичное кровотечение остановить значительно труднее, чем первичное.

25. Диагностика внутренних кровотечений. Общие и местные симптомы. 1.Местные симптомы кровотечения

 

При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери.

Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через оп­ределенное время. При легочном кровотечении наблюдается кровохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пищеводном и желу­дочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным калом - melena. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источни­ках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек про­является алой окраской мочи - haematuria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование об­щих симптомов и применение специальных методов диагностики.

Наиболее сложна диагностика внутренних кровотечений. Ме­стные симптомы при них можно разделить на 2 группы:

• обнаружение излившейся крови,

• изменение функции поврежденных органов.

Обнаружить признаки излившейся крови можно по-разному в зависи­мости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плев­ральную полость (haemothorax) отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (hucmoperitoneum) — вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих мес­тах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава (huemartrosis) проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Кровоизлияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым симптомом.

В ряде случаев изменения функции органов, возникшие в результате кро­вотечения, а не сама кровопотеря являются причиной ухудшения состояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Развивается так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоиз­лияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Крово­потеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне средней мозговой артерии приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, при­знакам повреждения черепно-мозговых нервов на стороне поражения и т. д.

Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики.

2. Специальные методы диагностики

 

Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:

• диагностические пункции,

• эндоскопия,

• ангиография,

• ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР).

Следует отметить, что применять их следует в тех случаях, когда ди­агноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что мо­жет повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика од­нозначна - нужно скорее начинать оказание помощи больному.

Диагностические пункции применяются при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция плевральной полости - при подозрении на гемото­ракс, пункция сустава - при подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемоперитонеум, люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища - при подозрении на разрыв кисты яич­ника или нарушенную внематочную беременность. Пункции могут исполь­зоваться и для диагностики гематом в мягких тканях.

Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняется эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия. При гемату­рии - цистоскопия. При гемартрозе - артроскопия. При кровотечении в брюшную или грудную полость - лапаро- или торакоскопия соответствен­но.

Ангиография является достаточно сложным исследованием и обычно применяется в случае необильной кровопотери и неясности в месте и харак­тере повреждения сосуда. Так, при забрюшинной гематоме возможно вы­полнение аортографии. Существует ряд кровотечений, диагностировать ко­торые без ангиографии очень сложно (например, синдром Дельафуа - кро­вотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).

УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, ЯМР. Все эти методы при опреде­ленной локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так, при наличии гематоракса диагноз можно поставить при обзор­ной рентгенографии легких, гемоперитонеума - при УЗИ, гематомы и кро­воизлияния в полость черепа хорошо диагностируются при эхолокации, КТ, ЯМР.

3. Общие симптомы кровотечения

 

Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, ко­гда состояние больного страдает, а причина этого неясна. Во-вторых, выяв­ление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характе­ра терапии.

Классические признаки кровотечения:

• Бледные влажные кожные покровы.

• Тахикардия.

• Снижение артериального давления (АД).

Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.

Жалобы:

• слабость,

• головокружение, особенно при подъеме головы,

• «темно в глазах», «мушки» перед глазами,

• чувство нехватки воздуха,

• беспокойство,

• тошнота.

При объективном исследовании:

• бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,

• гиподинамия,

• заторможенность и другие нарушения сознания,

• тахикардия, нитевидный пульс,

• снижение АД,

• одышка,

• снижение диуреза.

 

4. Лабораторные показатели при кровотечении

 

Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или продолжается). Оцениваются следующие показатели:

• Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 1012/г.

• Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г/л.

• Гематокрит — отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. При кровотечении снижается. В норме 44-47 %.

• Удельный вес крови. В практической медицине определяется редко.

При кровотечении наблюдается его снижение. В норме 1057-1060. Из других лабораторных показателей следует отметить важность оп­ределения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кро­вопотере, необходимо выполнение коагулограммы.

26. Виды и методы остановки кровотечений. Временные способы остановки кровотечения по своей природе являются механическими. Применяют наложение жгута, пальцевое прижатие артерий, максимальное сгибание или возвышенное положение конечности, давящую повязку, тампонаду раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд, вре­менное шунтирование.

1. Наложение жгута

Наложение жгута - очень надежный способ временной остановки кро­вотечения. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах (рис. 1).

 

Рис. 1. Жгут ЭсмархаРис. 2. Наложение жгута

а. на бедро б. на шею

Показания

Показаниями к наложению жгута являются:

• артериальное кровотечение на конечности,

• любое массивное кровотечение на конечности.

Обычно метод применяется при кровотечении на конечностях, хотя
возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также
на шее (при этом сосудисто-нер­вный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера - рис.2).Особенность этого способа — полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает зна­чительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавли­вать нервы и другие образования на шее.

Общие правила наложения

Правила наложения жгута:

1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.

2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.

3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).

4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, при­чем туры не должны ложиться один на другой.

5. После наложения жгута обязательно указать точное время его нало­жения.

6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь.

8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обез­боливанием. Критериями правильно наложенного жгута являются:

• Остановка кровотечения.

• Прекращение периферической пульсации.

• Бледная и холодная конечность.

Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних ко­нечностях и 1,5 часа на верхних.

В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вслед­ствие длительной ее ишемии.

При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод дру­гим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).

Пальцевое прижатие артерий

Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомога­тельных предметов. Основное его достоинство - возможность макси­мально быстрого выполнения. Недостаток - может эффективно при­меняться только в течение 10-15 минут, то есть является кратковре­менным.

Показания

Показанием к пальцевому прижатию артерий является артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна.

Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных ситуациях, для под­готовки к применению другого способа гемостаза, например наложения жгута.

Точки прижатия магистральных сосудов

В таблице 1 представлены названия основных артерий, внешние ориен­тиры точки их прижатия и костные образования, к которым прижимаются артерии.

Таблица 1