Артериальные коллатерали локтевой области

В области локтевого сустава, так же как и у плечевого, существует артериальная коллатеральная сеть, компенсирующая выпадение функции магистрального сосуда (a. brachialis) в результате стеноза, окклюзии или ранения с последующей перевязкой. Как видно из рис. 3.26, наибольшее количество коллатералей начинает функционировать при нарушении кровотока на участке между отхождением от плечевой артерии a. collateralis ulnaris inferior и местом деления артерии на лучевую и локтевую.

Рис. 3.26. Артериальные коллатерали локтевой области:

1 - a. brachialis; 2 - a. collareralis radialis; 3 - a. collateralis media; 4 - a. recurrens radialis; 5 - a. interossea recurrens; 6 - a. interossea communis; 7 - a. radialis; 8 - a. ulnaris; 9 - a. recurrens ulnaris; 10 - ramus anterior a. recurrens ulnaris 11 - ramus posterior a. recurrens ulnaris; 12 - a. collateralis ulnaris inferior; 13 - a. collateralis ulnaris superior; 14 - a. profunda brachii

Непосредственно анастомозирующие друг с другом ветви представлены ниже.

Сверху: Снизу:

• a. collateralis radialis ■*-*~ • a. recurrens radialis

• a. collateralis media -►? a. interossea recurrens

• a. collateralis ulnaris superior -<-►? ramus posterior a. recurrens ulnaris

• a. collateralis ulnaris inferior -<-►? ramus anterior a. recurrens ulnaris

Наиболее неблагоприятно прекращение магистрального кровотока на участке выше глубокой артерии плеча.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR

Внешние ориентиры. M. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая борозда, sulcus ulnaris сухожилия m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, гороховидная кость.

Границы. Верхняя - горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя - поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области.

Проекции. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для n. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus.

N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с латеральным краем гороховидной кости.

Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья.

Проекционная линия a. radialis идет по направлению от середины локтевого сгиба к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде.

A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети предплечья, а далее идет по этой линии.

Слои

Кожа тонкая, часто через нее просвечивают у латерального края v. cephalica и у медиального - v. basilica. Лучше они видны при наложении жгута на плечо (рис. 3.27).

Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально. Она рыхлая, слоистая.

Поверхностная фасция развита слабо. При травмах кожный лоскут вместе с подкожной клетчаткой легко и на значительном протяжении может отслаиваться от собственной фасции, как при скальпированных ранах на своде черепа.

В подкожной клетчатке у внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области - v. basilica с ветвями n. cutaneus antebrachii medialis.

Собственная фасция, fascia antebrachii, в проксимальном отделе толстая и блестящая, а дистально истончается. С локтевой стороны она на всем протяжении срастается с локтевой костью. От собственной фасции отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости: передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль медиального края m. brachioradialis, а задняя - вдоль латерального. Кости предплечья, собственная фасция и межмышечные перегородки разделяют предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее, compartimenti antebrachii anterius, posterius et lateralis.

Латеральное фасциальное ложе ограничено спереди и латерально - собственной фасцией, медиально - передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой костью, сзади - задней лучевой межмышечной перегородкой.

В латеральном ложе располагается m. brachioradialis, который на середине предплечья переходит в длинное сухожилие, а в нижней трети прикрепляется к лучевой кости. В верхней трети под мышечным брюшком m. brachioradialis располагается m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая ветвь лучевого нерва.

Рис. 3.27. Сосуды и нервы передней поверхности предплечья. Поверхностные вены и кожные нервы:

1 - v. basilica; 2 - ramus anterior n. cutanei antebrachii medialis; 3 - v. cephalica; 4 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 5 - кожа с подкожной жировой клетчаткой; 6 - fascia antebrachii; 7 - v. mediana cubiti

Переднее фасциальное ложе ограничено: спереди - собственной фасцией; сзади - костями предплечья и межкостной перепонкой; латерально - передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально - собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости.

В переднем ложе под собственной фасцией располагаются мышцы и сосудисто-нервные образования. Мышцы располагаются в 4 слоя.

В первом слое (рис. 3.28) лежат 4 мышцы: наиболее медиально - m. flexor carpi ulnaris, затем - m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis и наиболее латерально, ближе к середине предплечья, m. pronator teres.

Рис. 3.28. Поверхностные слои передней области предплечья. Фасция предплечья частично удалена и отвернута. Видны поверхностно расположенные мышцы, сосуды и нервы:

1 - кожа с подкожной жировой клетчаткой; 2 - m. pronator teres; 3 - m. flexor carpi radialis; 4 - m. palmaris longus; 5 - m. flexor carpi ulnaris; 6 - n. ulnaris; 7 - a. et vv. ulnares; 8 - m. flexor digitorum superficialis; 9 - n. medianus; 10 - a. et vv. radiales; 11 - ramus superficialis n. radialis; 12 - m. brachioradialis; 13 - fascia antebrachii

Все они начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и сначала выглядят как единая мышечная головка; лишь более дистально, на границе между верхней и средней третью, они становятся видны как самостоятельные образования. M. flexor carpi radialis прикрывает уходящий в глубину к лучевой кости дистальный отдел m. pronator teres, а затем под углом приближается к m. brachioradialis и далее идет параллельно ему. М. palmaris longus довольно часто отсутствует.

Во втором слое лежит m. flexor digitorum superficialis. Она тоже начинается от медиального надмыщелка. Это более широкая мышца, поэтому в средней и нижней трети предплечья она бывает видна в «просветах» между мышцами и сухожилиями первого слоя. Сзади, со стороны глубокой поверхности мышцы, к ней прилежит глубокий листок фасции, который отделяет два первых слоя от третьего ^м. рис. 3.29).

В третьем слое латерально лежит m. flexor pollicis longus, а медиально - m. flexor digitorum profundus. Обе мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки на границе между верхней и средней третью.

В четвертом слое в нижней трети предплечья располагается m. pronator quadratus (см. рис. 3.30).

Между мышцами третьего и четвертого слоя располагается глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство Пароны [Paronaj-Пирогова. Его стенками являются:

- спереди - задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus;

- сзади - membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией;

- латерально - передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая пространство от m. brachioradialis;

- медиально - собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью;

- вверху - место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus.

Нижней стенки у пространства Пароны-Пирогова нет: оно переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца кисти. Это обстоятельство придает пространству большое практическое значение, так как именно сюда

Рис. 3.29. Глубокие слои передней области предплечья. Поверхностные мышцы частично удалены. Видны глубокие мышцы, сосуды и нервы: 1 - m. pronator teres; 2 - m. flexor carpi radialis; 3 - m. palmaris longus; 4 - m. flexor digitorum superficialis; 5 - n. ulnaris; 6 - m. flexor carpi ulnaris; 7 - a. et vv. interosseae anterior; 8 - a. et vv. ulnares; 9 - m. flexor digitorum profundus; 10 - n. medianus; 11 - m. pronator quadratus; 12 - m. flexor pollicis longus; 13 - n. interosseus anterior; 14 - ramus superficialis n. radialis; 15 - m. brachioradialis; 16 - a. et vv. radiales; 17 - fascia antebrachii; 18 - кожа с подкожной жировой клетчаткой

Рис. 3.30. Глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья. Поверхностные мышцы удалены. Круглый пронатор рассечен и отвернут. Видны деление плечевой артерии, отхождение общей межкостной артерии, срединный нерв на всем его протяжении, глубокие мышцы, сосуды и нервы: 1 - m. pronator teres; 2 - a. interossea communis; 3 - n. ulnaris; 4 - n. interosseus anterior; 5 - m. flexor carpi ulnaris; 6 - a. et vv. ulnares; 7 - a. et vv. interosseae anterior; 8 - m. flexor digitorum profundus; 9 - n. medianus; 10 - m. pronator quadratus; 11 - m. flexor pollicis longus; 12 - a. et vv. radiales; 13 - m. brachioradialis; 14 - ramus superficialis n. radialis; 15 - ramus profundus n. radialis; 16 - a. brachialis

распространяются гнойные процессы из латерального и среднего ложа кисти. Объем пространства Пароны-Пирогова достаточно велик: оно может вместить от 100 до 300 мл жидкости (экссудата).

Топография сосудисто-нервных образований

Под собственной фасцией переднего ложа предплечья располагаются 4 сосудисто-нервных пучка.

Лучевой пучок, a. radialis с сопровождающими венами и r. superficialis n. radialis, лежит наиболее поверхностно и латерально. В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях - соответственно между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья отходит ramus carpalis palmaris, которая идет навстречу подобной ветви от a. ulnaris. На границе с передней областью запястья лучевая артерия проходит кнаружи под сухожилиями mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis и попадает в так называемую анатомическую табакерку в области запястья.

R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы между средней и нижней третью предплечья. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти.

Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе верхней и средней трети области. В верхней трети локтевой нерв и локтевая артерия идут по отдельности. A. ulnaris переходит из середины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней поверхности предплечья, располагаясь под m. pronator teres и m. flexor digitorum superficialis. На границе между верхней и средней третью предплечья она уже вместе с локтевым нервом лежит между m. flexor carpi ulnaris медиально и m. flexor digitorum superficialis латерально. Далее локтевой сосудисто-нервный пучок идет в глубине между этими мышцами кпереди от глубокого сгибателя пальцев, а на границе с запястьем - кпереди от m. pronator quadratus.

У верхней границы предплечья от a. ulnaris начинается общая межкостная артерия, a. interossea communis, которая вскоре делится на аа. interosseae anterior et posterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке уходит в заднее ложе предплечья.

На границе средней и нижней трети предплечья от a. ulnaris отходит ramus carpalis dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла запястья навстречу одноименной ветви лучевой артерии. Вместе они образуют rete carpale dorsale.

N. ulnaris в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris и лишь на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всем остальном протяжении находится медиально от нее.

Между головками m. flexor carpi ulnaris может произойти сдавление локтевого нерва, что ведет к туннельной невропатии: ослаблению функции мышц и парестезии зон кожной чувствительности, обеспечиваемой локтевым нервом (подробнее - в разделе «Кисть»).

N. medianus в сопровождении небольшой одноименной артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в верхней трети предплечья между головками m. pronator teres, a no выходе из этого промежутка проходит спереди от локтевой артерии, выходящей из-под круглого пронатора. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке фасциального футляра m. flexor digitorum superficialis. Часто его бывает трудно найти, так как нерв смещается вместе с оттягиваемым поверхностным сгибателем пальцев. В нижней трети предплечья срединный нерв выходит из-под мышцы и лежит непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus. Из-за поверхностного расположения этот участок нерва особенно подвержен травмам. Дистальнее срединный нерв уходит вместе с сухожилиями сгибателей в canalis carpi.

Четвертый пучок - самый глубокий, это передний межкостный сосудисто-нервный пучок, a. et v. interossea anterior, с одноименным нервом (из n. medianus) на передней поверхности межкостной перепонки.

Артерия, достигнув m. pronator quadratus, через отверстие в membrana interossea переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpale dorsale.