Фиксируйте больного в области туловища и нижних конечностей ремнями или бинтом.

3. При наличии вакуумных носилок присоедините насос, откачайте из полости резинотканевой оболочки воздух, создавая отрицательное давление 500 мм рт. ст.(8 мин.).

 

Транспортная иммобилизация при повреждениях таза И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

 

 

Рис.13. Транспортная иммобилизация при повреждениях таза на носилках – укладка по Волковичу

 

Показания:

· Переломы костей таза с нарушениями целостности тазового кольца, разрыв лонного сочленения, крестцово-подвздошного сочленения и др.

· Обширные повреждения мягких тканей тазовой области.

Рис.14. Схема укладки на надувной транспортно-лечебной шине для пострадавших с переломами костей таза

 

Рис.15. Схема стабилизирующей укладки пострадавшего с нестабильным повреждением таза

· Переломы в области тазового пояса.

· Изолированные переломы тазового кольца.

· Комбинированные переломы тазового кольца.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Иммобилизирующие вакуумные или жесткие носилки.

2. Подушки.

3. Бинты- 5 шт.

Техника иммобилизации:

1. Осторожно переложите пострадавшего на носилки, нижние конечности пациента согните в тазобедренном и коленном суставах под углом 45 градусов, разведите в стороны.

2. Под колени положите валик из одежды пострадавшего, подушечку или свернутое одеяло, создавая «положение лягушки».

3. Туловище больного нужно фиксировать к носилкам.

 

СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

Метод постоянного скелетного вытяжения при повреждениях конечностей в практике травматологов используется широко и применяется при репозиции переломов и иммобилизации.

Как метод фиксации вытяжение имеет преимущество перед гипсовой повязкой. Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, можно также проводить физиотерапевтическое лечение, рано начинать лечебную физкультуру.

Скелетное вытяжение осуществляется в любом возрасте, оно имеет мало противопоказаний. Вместе с тем следует помнить о двух особенностях лечения этим методом.

Во-первых, в таком лечении обязательно участие самого больного (необходимость соблюдения определенного режима и поведения) – при неадекватном поведении пациента скелетное вытяжение противопоказано.

Во-вторых, лечение повреждений методом постоянного скелетного вытяжения «приковывает» больного к постели. При соблюдении режима вытяжения он фактически нетранспортабелен, для его транспортировки режим вытяжения приходится нарушать. Более того, если пациента необходимо активизировать или менять его положение в постели, приходится отказываться от этого метода иммобилизации. Фиксирование положения, трудности активизации исключают применение метода вытяжения в первую очередь у соматически отягощенных пациентов ввиду опасности развития гипостатических, гиподинамических осложнений.

Показаниями для наложения скелетного вытяжения

являются переломы со значительным смещением отломков, переломы, которые сочетаются с массивным повреждением (механическим, термическим или химическим) окружающих мягких тканей, открытые переломы. При выраженном отеке мягких тканей, сомнительной жизнеспособности дистальных отделов конечности, что является противопоказанием к наложению гипсовой повязки, иммобилизация осуществляется также методом вытяжения. Есть переломы, при которых скелетное вытяжение является методом выбора.

В настоящее время распространено скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера, имеющей длину 310 мм и диаметр 2 мм, фиксируемой и растягиваемой в специальной скобе. Наиболее удобны и широко применяемы в лечебной практике скобы ЦИТО, Киршнера. Скелетное вытяжение может также осуществляться за стержень, за спицу с упорной площадкой или шуруп (например, при вытяжении за большой вертел,дополнительных тягах для устранения смещения отломков по ширине и т.д.).

Места проведения спиц

В зависимости от локализации повреждения скелетное вытяжение накладывают в определенных местах того или иного сегмента. Чаще всего его применяют при переломах и повреждениях нижних конечностей, реже – верхних.

 

Рис.16. Типичные места проведения спиц на нижней конечности

Рис. 17. Точки проведения спиц в области коленного сустава

1 – место проведения спицы через дистальный метафиз бедренной кости; 2 - место проведения спицы через проксимальный метафиз большеберцовой кости (на 2 см ниже бугристости и на 1,5 – 2 см кзади от переднего края гребня большеберцовой кости); 3 – неправильное место проведения спицы «через бугристость большеберцовой кости»; 4 – n. Peroneus communis; 5 – bursa praepatellaris; 6 – bursa infrapatellaris; 7 – cavum articularis; 8 – bursa suprapatellaris

Скелетное вытяжение за большой вертел осуществляют при центральном переломовывихе головки бедра. Стержень наиболее удобен для вытяжения.

При проведении спицы для скелетного вытяжения над мыщелками бедра следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто – нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5-2 см выше верхнего края надколенника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости. У пациентов моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнеенаходится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию. Прямым показанием для наложенияскелетного вытяжения за мыщелки бедренной кости являются надмыщелковые переломы бедра.

При диафизарных переломах бедренной кости более безопасно накладывать скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (через ее основание).

Введение спицы в бугристость большеберцовой кости следует осуществлять с наружной стороны, чтобы не повредить малоберцовый нерв!

У детей спицу проводят через метафиз большеберцовой кости, так как проведение спицы через бугристость чревато прорезыванием спицы или отрывом бугристости.

При переломах костей голени скелетное вытяжение осуществляют проведением спицы или через надлодыжечную область или через пяточную кость.

Введение спицы в надлодыжечную область должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1-1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее и на 2-2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки. Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Для скелетного вытяжения за пяточную кость спицу проводят через центр тела пяточной кости.

Для вытяжения плеча спицу проводят через основание локтевого отростка. При проведении спицы в области локтевого отростка следует согнуть руку под прямым углом в локтевом суставе, прощупав верхушку локтевого отростка, отступить на 2-3 см дистальнее и ввести спицу. Следует помнить об анатомии локтевого и лучевого нервов в этой области.

Рис.18. Типичные места проведения спиц на верхней конечности

При переломах плюсневых, пястных костей и фаланг пальцев используют дугу из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу ). Стопу и голеностопный сустав (при повреждении стопы) или лучезапястный сустав и нижнюю треть предплечья (при повреждении кисти) окружают турами гипсового бинта, в которые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы она отстояла от пальцев стопы или кисти на 8-10 см, к дуге привязывают резиновые трубки или пружины. Палец прошивают толстой иглой, пропустив шелк через боковые края ногтевой фаланги, и эту нить прикрепляют к резиновой тяге или пружине.

Показанием к скелетному вытяжению за череп являются переломы и переломовывихи шейных позвонков без повреждения и с повреждением спинного мозга, а также после ламинэктомии, до выполнения стабилизирующих операций на телах позвонков. Места фиксации за череп - точки пересечения горизонтальных линий, проходящих через наиболее выпуклые точки теменныхкостей, свертикальными линиями, проходящими через вершины сосцевидных отростков.

Техника проведения спиц

Наложение скелетного вытяжения следует рассматривать как операцию, которую необходимо осуществлять в условиях строгого соблюдения асептики и антисептики.

Анестетик:

1% раствор новокаина,

1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата).

Оборудование:

Антисептик для обработки операционного поля, этиловый спирт

Стерильные перчатки, марлевые шарики, лейкопластырь

Иглы: внутрикожная, внутримышечная

Шприцы емкостью 10-20 мл

Стерильная спица Киршнера, щечки Магнуса или ЦИТО, резиновые пробки (от флаконов пенициллина)

Электродрель, скоба ЦИТО или Киршнера, инструментарий для натяжения спицы

Положение больного:

Больной лежит на спине. При переломах нижней конечности ее укладывают на шину Белера, при этом надстопная часть рамы должна быть снята. При переломе плечевой кости руку укладывают на подставку к операционному столу так, чтобы предплечье было согнуто чуть больше 90 градусов, а плечо - поднято.

Техника манипуляции:

· Кожа обрабатывается раствором антисептика.

· Определяются точки входа и выхода спицы. В случаях, когда требуется абсолютно точно направить спицу, предварительно маркируются места введения ее танталовыми скрепками.

· Производится местная анестезия 1% раствором новокаина (лидокаина) мест введения спицы с обеих сторон всей толщи мягких тканей вплоть до надкостницы.

· Спица в дрель вставляется аподактильно.

· Колющим движением спица проводится из точки введения через мягкие ткани до кости на нужном уровне

· Фиксируя средний отдел спицы пальцами левой руки, с шариком, смоченным спиртом, электродрелью спица проводится через кость. Спица должна быть перпендикулярной к продольной оси сегмента. Концы спицы должны выстоять по обе стороны кости равномерно.

· После проведения спицы вокруг нее к коже прикладываются марлевые шарики, смоченные спиртом, и фиксируются щечками Магнуса или ЦИТО, или резиновыми пробками от флаконов из-под пенициллина.

· При использовании для натяжения спицы дуги Киршнера она вставляется в пазы фиксирующих болтов. На одной стороне дуги затягивается гайка со щечкой, а с другой стороны спица фиксируется в напрягающем ключе. Поворотом ручки его против часовой стрелки спица натягивается до такого момента, пока не перестанет прогибаться при потягивании за дугу. После этого закручивается гайка со щечкой на другом фиксирующем болте дуги Киршнера; отвинчивается гайка спиценатягивателя, и он снимается.

· При использовании для натяжения спицы дуги ЦИТО необходимо вывинтить винт упора и сблизить максимально обе полудуги. Спица вставляется в щечки полудуги, и винты этих щечек завинчиваются. После этого вращением винта-упора полудуги разводятся и спица натягивается.

· Концы спиц, выходящих за пределы наружных краев дуги, укорачиваются так, чтобы можно было согнуть крючок для подвязывания лески. Это делается при подвешивании стопы к надстопной раме шины Белера, при дополнительном вытяжении за край скобы (например, для осуществления внутренней ротации бедра при лечении скелетным вытяжением медиальных переломов шейки бедра).

· К дуге крепятся крючки для передачи тяги и сами тяги с грузами, с помощью которых осуществляется вытяжение.

Осложнения и их устранение:

· Повреждение артерии или вены.

Действия: переместить место наложения спицы на 1-2 см и повторить попытку наложения.

Для уменьшения прорезывания кожи и уменьшения опасности канальной инфекции кожу перед введением спицы смещают в направлении, противоположном направлению тяги.