Зав. Кафедрой хирургических болезней № 1 кф кгма К. М. Н. А. В. Ватлин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

В ХИРУРГИИ

учебное пособие для студентов

лечебного факультета медицинских вузов

 

Сыктывкар 2011

 

 

УДК 617 (075.8)

ББК 54.5я73

М62

Печатается по решению Центрального методического совета Коми филиала ГОУ ВПО «Кировской ГМА» минздравсоцразвития России от 29.03.2011г., протокол № 62

 

 

Практические навыки в хирургии: Учебное пособие / Составитель: Н.К. Минаева – Сыктывкар, 2011. – 177 с.

 

Пособие предназначено для студентов лечебного факультета медицинских вузов для подготовки к итоговой государственной аттестации по хирургическому блоку дисциплин. Может быть использовано при подготовке к практическим занятиям по хирургическим болезням, общей хирургии с уходом за больными, травматологии, урологии, реанимации и интенсивной терапии.

 

 

Рецензент:

Зав. кафедрой хирургических болезней № 1 КФ КГМА к.м.н. А.В. Ватлин.

 

 

 

ã Минаева Н.К., 2011

ã КГМА, 2011

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Предисловие..………………………………………………………………………7

ГЛАВА 1. Подготовка к манипуляциям и операциям

1.1 Обработка операционного поля..……………………………………………….9

1.2 Подготовка рук хирурга к инвазивным манипуляциям и

операциям …………………………………………………………………………10

ГЛАВА 2. Блокады

2.1 Введение местного анестетика в межотломковую гематому.. ……………..14

2.2 Межреберная блокада.. ………………………………………………………..17

2.3 Околокопчиковая новокаиновая блокада...…………………………………..18

2.4 Загрудинная блокада..…………………………………………………………19

2.5 Внутрикостная анестезия...……………………………………………………20

2.6 Шейная вагосимпатическая блокада....……………………………………….22

2.7 Блокада семенного канатика по Лорину – Эпштейну.... …………………….24

ГЛАВА 3. Пункции суставов

3.1 Пункция коленного сустава.…………………………………………………..25

3.2 Пункция лучезапястного сустава.… ………………………………………….27

3.3 Пункция плечевого сустава.… ………………………………………………..29

3.4 Пункция локтевого сустава.… ………………………………………..............31

3.5 Пункция тазобедренного сустава. …………………………………………….33

3.6 Пункция голеностопного сустава …………………………………………….35

ГЛАВА 4. Манипуляции в травматологии и ортопедии

Техника транспортной иммобилизации при переломах

ключицы с использованием ватно-марлевых колец Дельбе…………………….38

4.2 Транспортная иммобилизация при переломах

грудного и поясничного отделов позвоночника ….……………………………. 39

4.3 Транспортная иммобилизация при повреждениях

костей таза и нижних конечностей..……………………………………………. 40

4.4 Скелетное вытяжение ………………………………………………………….42

4.5 Техника наложения гипсовых повязок ……………………………………..48

4.6 Техника наложения торакобрахиальной гипсовой повязки ………………56

4.7 Техника снятия гипсовых повязок ………………………………………….57

4.8 Вправление вывиха плеча (способ Мота) ………………………………….58

4.9 Вправление вывиха плеча (способ Мухина) ………………………………59

4.10 Вправление вывиха плеча (способ Гиппократа) …………………………60

4.11 Вправление вывиха плеча (способ Кохера) ………………………………61

4.12 Вправление вывиха плеча (способ Джанелидзе) …………………………63

4.13Вправление вывиха плеча (способ Чаклина) ………………………………65

4.14 Вывихи фаланг пальцев ……………………………………………………65

4.15 Техника наложения мягких бинтовых повязок …………………………..67

4.16 Повязки Дезо и Вельпо ……………………………………………………69

ГЛАВА 5. Остановка кровотечения.

5.1 Техника наложения жгута …………………………………………………..72

5.2 Техника временной остановки кровотечения в ране

прошиванием кровоточащего места с помощью

Z-образного шва …………………………………………………………………75

5.3 Техника временной остановки кровотечения

пережатием кровоточащего сосуда в ране …………………………………….76

5.4 Техника катетеризации артериальных сосудов ……………………………77

5.5 Постановка зонда Сенгстакена-Блекмора в

пищевод ……………………………………………………………………………90

5.6 Оценка стабильности гемостаза при гастродуоденальном

кровотечении по данным ФГДС …………………………………………………93

ГЛАВА 6. Манипуляции на желудочно-кишечном тракте

6.1 Ректальное пальцевое исследование ………………………………………..94

6.2 Ректороманоскопия ………………………………………………………….97

6.3 Лапароцентез …………………………………………………………………99

6.4 Пункция и дренирование абсцесса пузырно-прямокишечного

пространства ……………………………………………………………………104

6.5 Пункция и дренирование брюшной полости через

задний свод влагалища …………………………………………………………..106

ГЛАВА 7. Манипуляции в урологии

7.1 Троакарная цистостомия …………………………………………………….108

7.2 Пункция мочевого пузыря …………………………………………………..110

ГЛАВА 8. Манипуляции на трахее

8.1 Техника коникотомии (пункция крикотиреоидной

связки) ……………………………………………………………………………..112

8.2 Трахеостомия …………………………………………………………………114

ГЛАВА 9. Манипуляции в нейрохирургии

9.1 Спинномозговая пункция ……………………………………………………118

ГЛАВА 10. Манипуляции в кардиологии и торакальной хирургии

10.1 Пункция полости перикарда ……………………………………………….122

10.2 Плевральная пункция ………………………………………………………125

10.3 Дренирование плевральной полости во II межреберье ………………….129

10.4 Дренирование плевральной полости в VII-VIII межреберье ……………133

ГЛАВА 11. Переливание крови

11.1 Определение группы крови при помощи

стандартных сывороток и цоликлонов …………………………………………135

11.2 Определение резус-фактора. Система антигенов ………………………...138

11.3 Проведение проб на совместимость крови донора

и реципиента при переливании крови по системе АВО ………………………141

11.4 Проведение пробы на совместимость крови

по резус-фактору …………………………………………………………………143

11.5 Проведение биологической пробы на совместимость

крови донора и больного ………………………………………………………...143

11.6 Неотложная помощь при посттрансфузионных

осложнениях ………………………………………………………………………145

ГЛАВА 12. Манипуляции при нарушении водно-электролитного баланса

12.1 Неотложная помощь при острой дегидратации ………………………….158

 

Тестовые задания……………………………………………………………….168

Правильные ответы к тестовым заданиям…………………………………….170

Заключение ……………………………………………………………………..170

Рекомендуемая литература ………………………………………....................171

Библиографический список использованной литературы …………………..171

Именной указатель………………………………………………………………172

Предметный указатель………………………………………………………….173

 

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

Специальность врача общей практики предусматривает выполнение хирургических манипуляций (блокады, ушивание поверхностных ран, вскрытие поверхностных гнойников), неотложных хирургических вмешательств при кровотечениях, переломах, вывихах, ранениях грудной и брюшной полости, шоке, асфиксии. Освоение практических хирургических навыков начинается на 2 курсе по общему уходу за хирургическими больными. Это десмургия, наложение шин, катетеризация мочевого пузыря, постановка клизм, инъекции. Продолжается освоение практических навыков на 3 курсе на общей хирургии. Это различные пункции, переливание крови, растворов, закрепление навыков десмургии, иммобилизации. На 4 курсе по дисциплине хирургические болезни выполняются манипуляции на органах брюшной полости, по урологии – урологические манипуляции, по курсу топографической анатомии и оперативной хирургии техника трахеостомии. На 5 курсе по реанимации и интенсивной терапии осваиваются навыки борьбы с дегидратацией, возмещением кровопотери. По курсу травматологии осваиваются методы вправления вывихов, наложения скелетного вытяжения, гипсовальная техника, повторяются навыки десмургии и иммобилизации. На 6 курсе по дисциплине хирургические болезни осваиваются навыки манипуляций в торакальной хирургии и повторяются все навыки, которые осваивались на младших курсах. Результатом многолетнего труда является итоговая государственная аттестация (ИГА) по практическим навыкам в хирургии. Опыт проведения ИГА в Коми филиале Кировской ГМА в 2006, 2007, 2008 г.г. показал, что выпускники допускали много ошибок при сдаче первого этапа ИГА. Это связано с тем, что материал очень обширный и охватывает учебники 2-6 курсов, монографии. Для облегчения подготовки к ИГА, создания преемственности на всех курсах, унификации методик практических навыков, подробного изложения техники манипуляций написано данное пособие, которое поможет студентам младших курсов начать освоение практических навыков в хирургии, закреплять и повторять их выполнение на старших курсах, а выпускникам подготовиться к итоговой государственной аттестации. Электронная версия данного учебного пособия была апробирована при сдаче ИГА в КФ КГМА в 2009 и 2010 г.г., уровень подготовки студентов значительно улучшился.

 

 

ГЛАВА 1. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИЯМ И ОПЕРАЦИЯМ

 

ОБРАБОТКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Операционное поле – участок кожи или слизистой, где будет произведена инвазивная манипуляция или хирургический доступ к патологическому очагу.

При плановых операциях больной накануне принимает ванну или моется под душем, производят смену постельного и нательного белья.

Таблица 1

ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА К ИНВАЗИВНЫМ МАНИПУЛЯЦИЯМ И ОПЕРАЦИЯМ

Для выполнения инвазивных манипуляций и хирургических операций необходимо строгое и неукоснительное соблюдение правил асептики и антисептики.

Руки медицинского персонала играют существенную роль в передаче возбудителей внутрибольничной инфекции. Для медицинского персонала различают три уровня обработки рук:

- обычное мытье рук;

- гигиеническая дезинфекция рук;

- хирургическая дезинфекция рук.

Обычное мытье рук проточной водой с мылом или жидкими моющими средствами позволяет удалить с поверхности кожи до 99% транзиторной микрофлоры.

В современных условиях все диагностические кабинеты, перевязочные, процедурные кабинеты, в которых производятся лечебные манипуляции, должны быть оснащены дозаторами с жидким мылом и кожным антисептиком. После мытья рук необходимо их высушить бумажным или одноразовым матерчатым полотенцем.

Гигиеническую дезинфекцию рук необходимо проводить следующими способами:

- мытье рук антисептическим мылом в течение 30 сек. с последующим смыванием пены;

- мытье рук туалетным мылом при двукратном намыливании.

Манипуляция, влекущая загрязнение рук патогенными микробами, требует, помимо мытья рук, проведение дезинфекции даже в тех случаях, когда работа проводилась в перчатках.

Дезинфекцию рук нужно проводить следующими способами:

- обработать руки в течение 2 мин. тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом, 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте, 1% раствором йодопирона;

- обработать руки в течение 30 сек. препаратами: АХД-2000 специаль, октениман, сагросепт, спитадерм, септоцид Р плюс, стерилиум, лизанин, декосепт, велтосепт, велтолекс-М втиранием 3 мл антисептика в кожу. Для дозировки антисептика необходимо использовать настенные дозаторы.

Хирургическую дезинфекцию рук нужно проводить перед операцией, она направлена на уничтожение микроорганизмов, имеющихся на руках хирургов и медсестер.

Помните! К инвазивным манипуляциям и к операции допускаются хирурги, у которых нет царапин, трещин и гнойничковых заболеваний рук. Кожа рук должна быть чистой, эластичной, ногти подстрижены, заусеницы удалены.

Обработка рук первомуром

Первомур – смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. Для мытья рук используется 2,4% раствор, приготовленный непосредственно перед использованием (ex tempore):

- предварительно вымойте руки теплой проточной водой с мылом.

- обсушите руки полотенцем или салфеткой.

- опустите руки в емкость, содержащую 2,4% раствор первомура. И в течение одной минуты обработайте кисти и предплечья до уровня верхней трети.

- стерильной салфеткой обсушите кисти рук, а затем предплечья.

Обработка рук дегмицидом

- налейте в таз 1% раствор дегмицида.

- вымойте руки теплой проточной водой с мылом и обсушите их полотенцем.

- обработайте руки до верхней трети предплечья в течение 3 мин. в тазу, сначала одной, а затем другой поролоновой губкой.

- вытрите руки стерильным полотенцем.

ГЛАВА 2. БЛОКАДЫ

Лежа или сидя

Техника манипуляции:

- Пальпаторно определяется локализация перелома кости (деформация, пальпация костных отломков, наибольшая болезненность и др.).

- Кожа обрабатывается раствором антисептика.

- 0,5% раствором новокаина предварительно анестезируют кожу и подлежащие мягкие ткани.

- Через анестезированный участок иглой определенной длины (в зависимости от глубины перелома кости) проходят до места перелома с упором в костный отломок.

- При внутрисуставных переломах и вывихах костей раствор новокаина вводят в полость сустава из точек, через которые производится обычно пункция последних.

- Потягиванием поршня шприца на себя получают кровь, которая окрашивает новокаин в шприце. Это свидетельствует о том, что кончик иглы находится в межотломковой гематоме. Кровь в гематоме, как правило, темная, с жировыми включениями.

- Удостоверившись в том, что игла находится в межотломковой гематоме, в последнюю в зависимости от возраста пострадавшего и величины сегмента конечности (плечо, бедро, предплечье), характера перелома (оскольчатый, размозжение на протяжении трети, двух третей, сегмента конечности) и величины гематомы вводят 1-2% раствор новокаина. Пользоваться меньшей концентрацией раствора не следует, так как введенный новокаин в гематоме будет еще более разведен кровью и может потерять свою эффективность. В связи с разведением в гематоме 1-2% раствор новокаина вводят в меньшем объеме, что предупреждает значительное увеличение межотломковой гематомы, расслоение окружающих тканей, а с ними и увеличение боли.

Следует вводить 1-2% раствор новокаина в межотломковую гематому взрослому больному при переломе: ключицы, лопатки – 5-10 мл, плечевой кости – 20-30 мл, лучевой и локтевой – 20-30 мл, лучевой или локтевой – 10-15 мл, бедренной – 50-60 мл, костей голени – 30-40 мл.

Обезболивание наступает через 10-15 мин.

Детям новокаин вводят в дозах, соответствующих возрасту.

По окончании анестезии извлекают иглу.

Обрабатывают место пункции антисептиком.

Осложнения и их устранение:

Передозировка новокаина

Передозировка новокаина зависит от количества введенного новокаина и локализации введения. Так малые дозы введенного новокаина в область шеи, например, при переломах ключицы могут вызвать явление коллапса, а более высокие, введенные в голень или в бедро, не вызовут такового.

Действия: при выраженной реакции (головокружение, побледнение, падение давления, потеря сознания) следует подкожно или внутривенно ввести 2 мл 20% раствора кофеина.

 

МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА

Показания:

Переломы ребер

Межреберная невралгия

Состояние после торакотомии

Противопоказания:

Непереносимость анестетика

Анестезия:

1-2% раствор новокаина или лидокаина

Оснащение:

Антисептик для обработки рук.

Анестетик.

Шприц 5-10 мл с иглой.

Стерильные марлевые шарики.

Этиловый спирт для алкоголизации нерва.

Пинцет.

Бактерицидный пластырь.

Положение:

Сидя, при межреберной невралгии.

Лежа на спине или на боку при множественных переломах ребер.

Техника выполнения:

Произведите укол иглой в области перелома, направляя иглу к нижнему краю ребра.

Введите 5-10 мл раствора новокаина или лидокаина.

При алкоголизации нерва к 1% - 10 мл раствору новокаина следует добавить этиловый спирт 96% в соотношении 10:1, обезболивающий эффект будет пролонгирован.

Осложнения и их устранение:

Гематома. Удалите иглу, прижмите пальцем место укола на 5 мин.

 

ЗАГРУДИННАЯ БЛОКАДА

(по Казанскому)

Новокаиновая блокада по Казанскому показана при травме грудной клетки.

Обезболивание:

0,5% раствор новокаина (с учетом индивидуальной переносимости).

Оборудование:

Антисептик для обработки кожи.

Стерильные перчатки и салфетки.

Иглы: внутрикожная, длинная внутримышечная изогнутая.

Шприц емкостью 20 мл.

Положение больного:

· Больной лежит на спине с валиком под лопатками, голова запрокинута назад.

Техника манипуляции:

Кожу обрабатывают раствором антисептика.

Производят анестезию кожи 0,5% раствором новокаина.

Изогнутую длинную иглу вводят в область надгрудинной ямки строго в сагиттальной плоскости.

Скользя иглой до задней поверхности грудины, проходят в переднее средостение до уровня дуги аорты, которая определяется по упругой пульсации.

Перед введением потянуть на себя поршень шприца, чтобы убедится, что игла не попала в просвет сосуда.

Вводят 100 мл 0,5% раствора новокаина, подогретого до 30°С.

Извлекают иглу.

Обрабатывают место пункции антисептиком.

Осложнения и их устранение:

С целью профилактики и своевременной диагностики повреждения аорты, магистральных вен, плевры, легкого необходимо точно проводить иглу по задней поверхности грудины. Поршень шприца в процессе пункции постоянно подтягивать, создавая разрежение.

 

 

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Анестетик:

0,5% раствор новокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата).

Оборудование:

· Антисептик для обработки кожи.

· Стерильные перчатки и салфетки.

· Эластичный бинт или специальные пневматические жгуты.

· Иглы: внутрикожная, внутримышечная, специальная игла с мандреном для внутрикостной анестезии.

· Шприцы емкостью 10-20- мл.

Положение больного:

· Лежа (как правило) или сидя.

Техника манипуляции:

БЛОКАДА СЕМЕННОГО КАНАТИКА

По Лорину – Эпштейну

Показания: почечная колика, орхит, эпидидимит.

Противопоказания:

· Непереносимость анестетика

Анестезия:

· 0,5-1% раствор новокаина или 1% раствор лидокаина

Оснащение:

1. Антисептик для обработки кожи

2. Анестетик

3. Шприц 10-20 мл с иглой

4. Стерильные марлевые шарики

5. Стерильные перчатки

6. Пинцет

7. Бритвенный станок

Положение:

Лежа на спине, ноги вытянуты.

Техника выполнения:

1. Побрейте паховую область на месте предполагаемой инъекции

2. Наденьте стерильные перчатки, обработайте место инъекции кожным антисептиком.

3. Указательным и большим пальцами захватите и фиксируйте семенной канатик у корня мошонки.

4. В проекции наружного отверстия пахового канала обезбольте кожу и подкожную клетчатку тонкой иглой.

5. Постепенно продвигайте иглу на глубину 0,3-0,5 см, введите в толщу семенного канатика 15-20 мл теплого 0,5% раствора новокаина.

6. Извлеките иглу и обработайте место инъекции кожным антисептиком

7. Асептическая повязка.

Осложнения и их устранение:

1. При попадании в кровеносный сосуд, потяните иглу на себя и измените направление движения иглы.

2. Гематома, прижмите место инъекции пальцем на 5 мин.

3. При повреждении нерва извлеките иглу, назначьте физиотерапевтическое лечение.

 

ГЛАВА 3. ПУНКЦИИ СУСТАВОВ

ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

 

Рис. 3. Пункция коленного сустава

Показания:

· Обезболивание при оправлении вывихов

· Посттравматический гемартроз

· Гнойный артрит

· Внутрисуставное введение лекарственных препаратов

· Удаление и лабораторное исследование синовиальной жидкости

Противопоказания:

· Инфекционный процесс в области предполагаемой пункции сустава.

· Гемофилия.

Оснащение:

1. Кожный антисептик.

2. Стерильные перчатки.

3. Анестетик.

4. Шприцы 5,0; 10,0; с иглой – 2 шт.

5. Пинцет.

6. Стерильные салфетки, марлевые шарики.

7. Стерильная пробирка для взятия материала на посев.

8. Антисептик для санации сустава (диоксидин и др.).

9. Лекарственный препарат для введения в сустав (гормоны, антибиотики и др.).

Анестезия:

0,5% раствор новокаина, 1% раствор лидокаина.

Положение:

Сидя на перевязочном столе с подставкой для ног или лежа на спине с выпрямленными ногами.

Техника выполнения:

1. Наденьте стерильные перчатки и широко обработайте область коленного сустава кожным антисептиком.

2. Наберите в шприц анестетик и произведите инъекцию латеральнее (медиальнее) верхнего (нижнего) полюса надколенника, обезбольте кожу и подкожную клетчатку.

3. Замените иглу на более толстую в случае необходимости эвакуации содержимого сустава и продвигайте ее вглубь между коленной чашечкой и передней поверхностью бедра до проникновения в полость сустава.

4. Первую порцию содержимого сустава возьмите в пробирку для лабораторного (микробиологического) исследования, остальное эвакуируйте из сустава.

5. Для лучшей эвакуации содержимого сустава левой рукой слегка надавите на надколенник сверху.

6. Произведите санацию сустава антисептиком в случае необходимости (гнойный артрит), введите в полость сустава антибиотик, разведенный 1% раствором новокаина (10-15 мл) и удалите иглу. Сделайте антисептическую наклейку на область пункции. При наличии показаний произведите иммобилизацию сустава задней гипсовой лонгетой на 10-20 сут.

Возможные ошибки и осложнения:

1. Инфицирование мягких тканей. Назначьте антибиотики. Осуществите иммобилизацию сустава.

2. Кровотечение. Наложите давящую повязку.

3. Повреждение нерва. Произведите блокаду, физиотерапевтическое лечение, витаминотерапию. Консультируйтесь с невропатологом.

 

ПУНКЦИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Рис. 5. Пункция плечевого сустава

Показания:

· Обезболивание при вправлении вывихов.

· Посттравматический гемартроз.

· Гнойный артрит.

· Внутрисуставное введение лекарственных препаратов.

· Удаление и лабораторное исследование синовиальной жидкости.

Противопоказания:

· Инфекционный процесс в области предполагаемой пункции сустава.

· Гемофилия.

Оснащение:

1.Кожный антисептик.

2.Стерильные перчатки.

3.Анестетик.

4.Шприцы 5,0; 10,0; с иглой – 2 шт.

5.Пинцет.

6.Стерильные салфетки, марлевые шарики.

7.Стерильная пробирка для взятия материала на посев.

8.Антисептик для санации сустава (диоксидин и др.).

9.Лекарственный препарат для введения в сустав (гормоны, антибиотики и др.).

Анестезия:

0,5% раствор новокаина, 1% раствор лидокаина.

Положение:

Сидя с опущенной вниз рукой или сидя с вытянутой вперед рукой, расположенной на перевязочном столе.

Техника выполнения:

1. Наденьте стерильные перчатки и широко обработайте область плечевого сустава кожным антисептиком.

2. Пункцию плечевого сустава можете произвести как с передней поверхности плеча, так и с задней.

3. При пункции спереди пальпируйте клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним сделайте инъекцию, обезболив кожу, подкожную клетчатку, продвигайте иглу кзади между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см, предпосылая продвижению иглы введение анестетика.

4. Прокол сзади проводите через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы.

5. Иглу проводите кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см, предпосылая продвижению иглы введение анестетика.

6. После пункции полости сустава содержимое эвакуируйте для исследования.

7. В случае необходимости санируйте сустав, введите антибиотик, разведенный 1% раствором новокаина, и извлеките иглу.

8. Место инъекции обработайте антисептиком и заклейте бактерицидным пластырем.

9. Произведите иммобилизацию плечевого сустава (по показаниям) сроком на 2 нед.

Возможные ошибки и осложнения:

1.Инфицирование мягких тканей. Назначьте антибиотики. Осуществите иммобилизацию сустава.

2.Кровотечение. Наложите давящую повязку.

3.Повреждение нерва. Произведите блокаду, физиотерапевтическое лечение, витаминотерапию. Консультируйтесь с невропатологом.

 

ПУНКЦИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Рис. 6. Пункция локтевого сустава

Показания:

· Обезболивание при вправлении вывихов.

· Посттравматический гемартроз.

· Гнойный артрит.

· Внутрисуставное введение лекарственных препаратов.

· Удаление и лабораторное исследование синовиальной жидкости.

Противопоказания:

· Инфекционный процесс в области предполагаемой пункции сустава.

· Гемофилия.

Оснащение:

1.Кожный антисептик.

2.Стерильные перчатки.

3.Анестетик.

4.Шприцы 5,0; 10,0; с иглой – 2 шт.

5.Пинцет.

6.Стерильные салфетки, марлевые шарики.

7.Стерильная пробирка для взятия материала на посев.

8.Антисептик для санации сустава (диоксидин и др.).

9.Лекарственный препарат для введения в сустав (гормоны, антибиотики и др.).

Анестезия:

0,5% раствор новокаина, 1% раствор лидокаина.

Положение:

На спине, рука отведена и уложена на отдельном столике, локтевой сустав согнут под тупым углом (150-160°).

Техника выполнения:

1. Наденьте стерильные перчатки, широко обработайте область локтевого сустава кожным антисептиком.

2. Вкол произведите сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем латерального надмыщелка плеча непосредственно над головкой лучевой кости.

Помните! По медиальному краю olecranon инъекцию проводить нельзя, так как возможно повреждение локтевого нерва.

Возможные ошибки и осложнения:

1.Инфицирование мягких тканей. Назначьте антибиотики. Осуществите иммобилизацию сустава.

2.Кровотечение. Наложите давящую повязку.

3.Повреждение нерва. Произведите блокаду, физиотерапевтическое лечение, витаминотерапию. Консультируйтесь с невропатологом.

 

СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

Метод постоянного скелетного вытяжения при повреждениях конечностей в практике травматологов используется широко и применяется при репозиции переломов и иммобилизации.

Как метод фиксации вытяжение имеет преимущество перед гипсовой повязкой. Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, можно также проводить физиотерапевтическое лечение, рано начинать лечебную физкультуру.

Скелетное вытяжение осуществляется в любом возрасте, оно имеет мало противопоказаний. Вместе с тем следует помнить о двух особенностях лечения этим методом.

Во-первых, в таком лечении обязательно участие самого больного (необходимость соблюдения определенного режима и поведения) – при неадекватном поведении пациента скелетное вытяжение противопоказано.

Во-вторых, лечение повреждений методом постоянного скелетного вытяжения «приковывает» больного к постели. При соблюдении режима вытяжения он фактически нетранспортабелен, для его транспортировки режим вытяжения приходится нарушать. Более того, если пациента необходимо активизировать или менять его положение в постели, приходится отказываться от этого метода иммобилизации. Фиксирование положения, трудности активизации исключают применение метода вытяжения в первую очередь у соматически отягощенных пациентов ввиду опасности развития гипостатических, гиподинамических осложнений.

Места проведения спиц

В зависимости от локализации повреждения скелетное вытяжение накладывают в определенных местах того или иного сегмента. Чаще всего его применяют при переломах и повреждениях нижних конечностей, реже – верхних.

 

Рис.16. Типичные места проведения спиц на нижней конечности

Рис. 17. Точки проведения спиц в области коленного сустава

1 – место проведения спицы через дистальный метафиз бедренной кости; 2 - место проведения спицы через проксимальный метафиз большеберцовой кости (на 2 см ниже бугристости и на 1,5 – 2 см кзади от переднего края гребня большеберцовой кости); 3 – неправильное место проведения спицы «через бугристость большеберцовой кости»; 4 – n. Peroneus communis; 5 – bursa praepatellaris; 6 – bursa infrapatellaris; 7 – cavum articularis; 8 – bursa suprapatellaris

Скелетное вытяжение за большой вертел осуществляют при центральном переломовывихе головки бедра. Стержень наиболее удобен для вытяжения.

При проведении спицы для скелетного вытяжения над мыщелками бедра следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто – нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5-2 см выше верхнего края надколенника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости. У пациентов моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнеенаходится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию. Прямым показанием для наложенияскелетного вытяжения за мыщелки бедренной кости являются надмыщелковые переломы бедра.

При диафизарных переломах бедренной кости более безопасно накладывать скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (через ее основание).

Введение спицы в бугристость большеберцовой кости следует осуществлять с наружной стороны, чтобы не повредить малоберцовый нерв!

У детей спицу проводят через метафиз большеберцовой кости, так как проведение спицы через бугристость чревато прорезыванием спицы или отрывом бугристости.

При переломах костей голени скелетное вытяжение осуществляют проведением спицы или через надлодыжечную область или через пяточную кость.

Введение спицы в надлодыжечную область должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1-1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее и на 2-2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки. Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Для скелетного вытяжения за пяточную кость спицу проводят через центр тела пяточной кости.

Для вытяжения плеча спицу проводят через основание локтевого отростка. При проведении спицы в области локтевого отростка следует согнуть руку под прямым углом в локтевом суставе, прощупав верхушку локтевого отростка, отступить на 2-3 см дистальнее и ввести спицу. Следует помнить об анатомии локтевого и лучевого нервов в этой области.

Рис.18. Типичные места проведения спиц на верхней конечности

При переломах плюсневых, пястных костей и фаланг пальцев используют дугу из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу ). Стопу и голеностопный сустав (при повреждении стопы) или лучезапястный сустав и нижнюю треть предплечья (при повреждении кисти) окружают турами гипсового бинта, в которые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы она отстояла от пальцев стопы или кисти на 8-10 см, к дуге привязывают резиновые трубки или пружины. Палец прошивают толстой иглой, пропустив шелк через боковые края ногтевой фаланги, и эту нить прикрепляют к резиновой тяге или пружине.

Показанием к скелетному вытяжению за череп являются переломы и переломовывихи шейных позвонков без повреждения и с повреждением спинного мозга, а также после ламинэктомии, до выполнения стабилизирующих операций на телах позвонков. Места фиксации за череп - точки пересечения горизонтальных линий, проходящих через наиболее выпуклые точки теменныхкостей, свертикальными линиями, проходящими через вершины сосцевидных отростков.

Техника проведения спиц

Наложение скелетного вытяжения следует рассматривать как операцию, которую необходимо осуществлять в условиях строгого соблюдения асептики и антисептики.

Анестетик:

1% раствор новокаина,

1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата).

Оборудование:

Антисептик для обработки операционного поля, этиловый спирт

Стерильные перчатки, марлевые шарики, лейкопластырь

Иглы: внутрикожная, внутримышечная

Шприцы емкостью 10-20 мл

Стерильная спица Киршнера, щечки Магнуса или ЦИТО, резиновые пробки (от флаконов пенициллина)

Электродрель, скоба ЦИТО или Киршнера, инструментарий для натяжения спицы

Положение больного:

Больной лежит на спине. При переломах нижней конечности ее укладывают на шину Белера, при этом надстопная часть рамы должна быть снята. При переломе плечевой кости руку укладывают на подставку к операционному столу так, чтобы предплечье было согнуто чуть больше 90 градусов, а плечо - поднято.

Техника манипуляции:

· Кожа обрабатывается раствором антисептика.

· Определяются точки входа и выхода спицы. В случаях, когда требуется абсолютно точно направить спицу, предварительно маркируются места введения ее танталовыми скрепками.

· Производится местная анестезия 1% раствором новокаина (лидокаина) мест введения спицы с обеих сторон всей толщи мягких тканей вплоть до надкостницы.

· Спица в дрель вставляется аподактильно.

· Колющим движением спица проводится из точки введения через мягкие ткани до кости на нужном уровне

· Фиксируя средний отдел спицы пальцами левой руки, с шариком, смоченным спиртом, электродрелью спица проводится через кость. Спица должна быть перпендикулярной к продольной оси сегмента. Концы спицы должны выстоять по обе стороны кости равномерно.

· После проведения спицы вокруг нее к коже прикладываются марлевые шарики, смоченные спиртом, и фиксируются щечками Магнуса или ЦИТО, или резиновыми пробками от флаконов из-под пенициллина.

· При использовании для натяжения спицы дуги Киршнера она вставляется в пазы фиксирующих болтов. На одной стороне дуги затягивается гайка со щечкой, а с другой стороны спица фиксируется в напрягающем ключе. Поворотом ручки его против часовой стрелки спица натягивается до такого момента, пока не перестанет прогибаться при потягивании за дугу. После этого закручивается гайка со щечкой на другом фиксирующем болте дуги Киршнера; отвинчивается гайка