Лечение гипоосмолярной дегидратации.

Ведущим звеном в терапии гипоосмолярной дегидратации является коррекция гипонатриемии. Дефицит натрия расчитывается по формуле:

Дефицит натрия в организме (ммоль) = (142 – Na⁺ _пл.фак.) х МТ (кг) х 0,2

Во избежание перегрузки сердечно-сосудистой системы вначале внутривенно вводится половина расчитанного дефицита натрия.

Дефицит воды в организме расчитывается по формуле:

Дефицит воды в организме (л) = [1 – (142/Na⁺_пл.фак.)] х МТ (кг) х 0,6

Для полноценной коррекции метаболических нарушений целесообразно вводить «поляризующуюся» смесь, включающую 5% раствор глюкозы 400 мл, 0,5г хлорида калия, 3,0 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 6 единиц инсулина, которая вводится со скоростью 10 мл/мин.

Изоосмолярная (изотоническая) дегидратация наиболее часто встречающееся состояние, которое характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ при нормальном осмотическом давлении плазмы (изотоническая потеря).

Причинами возникновения является длительная неукротимая рвота, диарея, массированная потеря крови или плазмы, кишечная непроходимость, полиурия, последствия перитонита, ожогов, приема диуретиков. Поскольку теряемые организмом жидкости являются изотоническими, их потеря не ведет к изменению внутриклеточного объема, а вся потеря жидкости происходит за счет внеклеточной жидкости, которая соответственно уменьшается в объеме. Так уменьшение объема интерстициального пространства, объема плазмы, снижения уровня АД крови вызывает возбуждение симпато-адреналовой системы, повышение ОПСС, увеличение вязкости крови и снижение эффективности кровотока, особенно в сосудах почек.

В таких условиях резко активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, усиливается секреция альдостерона и снижается высвобождение натрийуретических пептидов. Одновременно повышается активность центра жажды. Включение этих механизмов задержки выделения воды и электролитов способствует нормализации водного гомеостаза, уменьшение нагрузки на сердечно-сосудистую систему и другие органы. Нередко обнаруживаются нарушения кислотно-основного состояния вследствие потери богатого основаниями кишечного секрета или кислого желудочного сока, а также накопление молочной кислоты вследствие развившейся гипоксии.

Клинические признаки такого состояния в значительной степени обусловлены сердечно-сосудистыми нарушениями, возникающими в связи с уменьшением объема плазмы. Увеличение гематокрита указывает на дегидратацию. Даже если выводятся, казалось бы, адекватные объемы мочи, может иметь место почечная недостаточность, о чем свидетельствует увеличение концентрации небелкового азота в крови, снижение выведения натрия и хлора. Обычная ответная реакция почек заключается в экскреции минимальных объемов мочи; однако без поступления соли и воды извне объем внеклеточной жидкости не может быть восстановлен. Измеренная осмоляльность соответствует референтным значениям. Олигурия переходит в анурию, и в конце концов у больного может развиться коматозное состояние и наступить летальный исход вследствие коллапса.

Клинически выделяют три степени изоосмолярной дегидратации:

I степень (дефицит воды в организме около 2 литров) проявляется слабостью, головокружением, ортостатическими реакциями кровообращения.

II степень (дефицит воды в организме около 4 литров) характеризуется появлением тошноты, рвоты, снижением АД до 90 мм рт.ст. в положении лежа.

III степень (дефицит воды в организме 5-6 литров). В этой стадии возникают нарушения сознания, тяжелая артериальная гипотензия, вплоть до развития шока.

Лабораторная диагностика изоосмолярной дегидратации.

В крови увеличивается концентрация эритроцитов, гемаглобина, гематокрита, общего белка, остаточного азота. Осмотическое давление плазмы в норме. Уровень калия часто снижен. При дегидратации, вызванной рвотой, возникают гипохлоремия и метаболический ацидоз.

Лечение изоосмолярной дегидратации.

Изоосмолярная дегидратация I степени требует введения 2,5-3,0 литров, II степени – 4,0-4,5 л, III степени – 5,0 л жидкости. Причем при дегидратации I – II степени преимущественно используют кристаллоидные растворы (0,9% раствор хлорида натрия).

Объем воды для экстренной коррекции изоосмолярной дегидратации определяется по формуле:

Объем воды (л) = [1 –(0,4 / Нt_факт.)] х МТ (кг) х 0,2

Гиперосмолярная (гипертоническая) дегидратация. Гиперосмолярная дегидратация характеризуется абсолютным или преобладающим дефицитом жидкости в организме с повышенным осмотическим давлением плазмы.

Среди основных причин, вызывающих это патологическое состояние, можно отметить первичное ограничение приема воды, сопровождающееся неудовлетворенным чувством жажды. Такое расстройство водного баланса возникает у больных с нарушением глотания, резко ослабленных или находящихся в коматозном состоянии, когда отключается «водный центр» и подавляется чувство жажды, (новорожденные, больные страдающие афазией после инсульта). Гиперосмолярная дегидратация может развиться и у здоровых людей в экстремальных условиях или ограничении питьевой воды в окружающей среде.

Другая группа причин связана с увеличением выведения гипотонической жидкости из организма. Это может быть при трахеобронхитах, пневмониях, дихорадочных состояниях сопровождаемых профузным потоотделением и гипервентиляциией, водянистом стуле, в полиурической стадии острой почечной недостаточности, если теряемая жидкость не восполняется питьем. Значительная потеря воды организмом наблюдается при нарушении регулируемой АДГ реабсорбции воды в почечных канальцах, что характерно для несахарного диабета. В отдельных случаях этого заболевания диурез может увеличиться до 10 и даже 20 л, вызывая выраженное расстройство водного баланса. Большая потеря воды с мочой отмечается при осмотическом диурезе, когда потеря воды превосходит потерю Na⁺ (гипергликемия при сахарном диабете и другие виды осмотического диуреза), прием солей лития и др.

Развитие гиперосмолярной дегидратации отмечается при отравлениях техническими жидкостями (этиленгликоль, метанол и др.) и алкоголем. Концентрация натрия при этих отравлениях остается без изменения, однако осмолярность плазмы повышается, вследствие осмотической активности спиртов. Наиболее часто этот вид дегидратации встречается у маленьких детей, у которых она протекает особенно тяжело. Это связано с тем, что у новорожденных примерно половина жидкости тела находится во внеклеточном пространстве; детский организм теряет больше жидкости через кожу, вследствие относительного преобладания поверхности тела, и легкие, вследствие возрастного тахипноэ, а также через почки в связи с их низкой концентрационной способностью. Потребность же в воде в связи с высоким уровнем обмена веществ у детей больше. А чувствительность к ее недостатку выше, чем у взрослых. Наиболее ярко это выражается при интоксикации, например, гриппе, когда наблюдается значительная потеря воды через легкие, в результате тахипноэ, или при гастроэнтерите с так называемым гипотоническим поносом, при котором организм теряет больше воды, чем натрия.

Преобладание потери воды над выделением электролитов приводит к увеличению осмотической концентрации внеклеточной жидкости. Сочетание гиповолемии с гиперосмолярностью жидких сред активирует центр жажды, симпато-адреналовую систему, вызывает секрецию минералокортикоидов и максимальную мобилизацию в АДГ в результате чего возникают вазоконстрикция, повышение ОПСС, снижение почечного кровотока, повышение реабсорбции электролитов и в меньшей степени воды в почках в связи со снижением скорости и объема клубочковой фильтрации, что ведет к уменьшению диуреза. Рефлекторно уменьшается выделение воды через легкие.

Одновременно происходит перераспределение воды между внутриклеточным и внеклеточным пространством. Вода выходит из клеток в интерстициальное пространство и сосудистое русло, благодаря чему предотвращается сгущение крови и сравнительно долго сохраняется постоянным сердечный выброс, АД и ОЦК. Позднее отмечается сгущение крови и нарушение ее химического состава и коллоидного состояния: увеличение остаточного азота, содержания белков, показателя гематокрита.

Уменьшение ОЦК и увеличение ее вязкости приводят к расстройству гемодинамики: уменьшается МОК, АД, нарушается микроциркуляция, что ведет к гипоксии и ацидозу. Нарушение почечного кровотока приводит к уменьшению клубочковой фильтрации и увеличению азотемии.

В совокупности подобные нарушения потенцируют гипоосмолярность и гиповолемию, способствуют дисбалансу обменных процессов и появлению выраженных расстройств деятельности жизненно важных органов.

Таким образом, гиперосмолярность, поддерживаемая за счет альдостеронового механизма, в некоторой мере компенсирует недостаточное поступление воды в организм, за счет мобилизации основной массы внутриклеточной жидкости, главным образом, мышц и кожи. Однако обезвоживание клеток вызывает мучительное чувство жажды. В клетках усиливается распад белка, что проявляется в увеличении остаточного азота крови. Возникает интоксикация. Из клеток выходит K⁺, выведение которого создает состояние отрицательного баланса калия.

Клинические проявления.

Лицо больного бледно-землистого цвета, глаза впалые, наблюдается цианоз губ, губы с кровоточащими трещинами. Отмечается сухость слизистых и языка, сухая неэластичная кожа, сильная жажда, дисфагия, дисфония. Нередко гипертермия. Характерна значительная потеря массы тела. В поздних стадиях тяжелой дегидратации появляются расстройства гемодинамики и дыхания, а также нейропсихические нарушения. При лабораторных исследованиях определяется: высокая относительная плотность мочи (1,030), олигурия, осмотическое давление плазмы более 295 мосмоль/кг, концентрация натрия более 147 ммоль/л.

Клинически выделяют четыре степени гиперосмолярной дегидратации:

I степень (дефицит воды в организме не более 2%) проявляется жаждой, субфебрилитетом, снижением тургора кожи, незначительным повышением осмоляльности плазмы.

II степень (дефицит воды в организме 2-4%) характеризуется апатией, слабостью, вялостью, сонливостью, жаждой, гипосаливацией, сухостью слизистых оболочек полости рта, умеренной тахикардией. Диурез составляет 1000-1200 мл в сутки.

III степень (дефицит воды в организме 4-6%, или около 2 л) проявляется сильной жаждой, нарушением глотания, гипертермией до 38°С, артериальной гипотензией, олигурией до 600 мл в сутки (удельный вес мочи более 1,034).

IV степень (дефицит воды в организме 6-10%, или 3-4 л) проявляется психическими нарушениями: бред, зрительные и слуховые галлюцинации, психомоторное возбуждение, судороги. Кожа землистого цвета, выраженная артериальная гипотензия, ЦВД резко снижено. Гипернатриемия более 150 ммоль/л, осмолярность крови более 310 мосмоль/кг H₂O, В крови увеличены уровни калия, магния, мочевины, креатинина.

При потере 15-20% от объема воды организма возникают необратимые поражения в органах и тканях, завершающиеся летальным исходом.