Глава 10. Манипуляции в кардиологии и торакальной хирургии

ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА

Из кардиологических манипуляций очень важно овладеть техникой пункции перикарда. Эту процедуру приходится выполнять в экстренных случаях при тампонаде сердца, а также при выпотном перикардите. В обоих случаях эта манипуляция может быть единственным средством, позволяющим спасти жизнь больного.

Рис.51. Точки пункции полости перикарда: I – Шарпа; II – Пирогова; III – Дьелафуа; IV – Потексена-Ридера; V – Куршмана; VI – Делорма-Миньона; VII – Ларрея; VIII – Марфана; IX – Бейцо; X – Войнич-Сяножецкого; XI – Роберта; XII – Шапошникова

Показания:

· Гнойный перикардит.

· Серозный перикардит, вызывающий тампонаду сердца

· Получение перикардиального выпота с диагностической целью.

Противопоказания:

· Относительные – состояние после операции аортокоронарного шунтирования из-за опасности повреждения шунтов.

Оснащение:

1. Антисептик для обработки кожи.

2. Анестетик.

3. Стерильные полотенца, салфетки, марлевые шарики.

4. Игла для внутрикожного и подкожного введения анестетика.

5. Длинная игла (7,5см).

6. Шприц 20 мл.

7. ЭКГ-монитор.

8. Стерильный зажим «аллигатор».

9. Раствор антисептика для санации полости перикарда.

10. Антибиотик для введения в полость перикарда.

11. Стерильные перчатки.

Анестезия:

1% раствор лидокаина или 0,5% раствор новокаина

Положение:

Лежа на спине, с приподнятым на 30° головным концом кровати.

Техника выполнения:

Для проведения пункции перикарда необходимо произвести рентгенограмму грудной клетки, наметить границы сердечной тени и расположение реберно-диафрагмального синуса. Пункцию лучше осуществлять под контролем УЗИ.

1. Наденьте стерильные перчатки, обработайте антисептиком и ограничьте стерильным полотенцем место предполагаемой пункции – область мечевидного отростка грудины – при пункции перикарда по Ларрею или Марфану.

2. Обезбольте место пункции.

3. Для ЭКГ-мониторинга присоедините провод грудного отведения к игле с помощью зажима «аллигатор».

4. По Ларрею пункцию производите в углу, образованным мечевидным отростком грудины и хрящом VII ребра – или под мечевидным отростком по средней линии – по Марфану, иглой 25-го калибра длиной 7-8 см, присоединенной к шприцу.

5. По Ларрею иглу направляйте кзади от грудины, круто вверх параллельно грудине, предпосылая продвижению иглы раствор анестетика, постоянно создавая разрежение в шприце. На глубине 3-4 см ощущается прохождение препятствия – перикарда.

Рис.52. Пункция перикарда Рис.53. Схема пункции перикарда

по Ларрею по Ларрею

6. При аспирации может быть получена кровь или выпот. Опорожнение должно происходить по возможности медленно и не полностью из-за опасности повреждения миокарда. Подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует о контакте иглы с миокардом.

7. Появление на ЭКГ деформации комплекса QRS говорит о контакте иглы с эпикардом.

8. При наличии гнойного экссудата полость перикарда необходимо санировать растворами антисептиков (диоксидин и др.), причем объем вводимого антисептика не должен превышать объема эвакуированного выпота.

9. Перед завершением пункции введите в полость перикарда антибиотик широкого спектра действия.

10. Для постоянного дренирования может быть использован тефлоновый катетер № 16, устанавливаемый по методике Seldinger.

Возможные ошибки и осложнения:

Нужно помнить, что a.mamaria interna расположена на 1,5-2,0 см кнаружи от края грудины. При пункции по Ларрею и Марфану возможны повреждения внутренней грудной артерии или вены, сердца и плевры, поэтому указанную манипуляцию осуществляют в условиях операционной в присутствии анестезиолога.

1. При гемотораксе или пневмотораксе проводите контрольные рентгенологические исследования грудной клетки. При необходимости – дренируйте плевральную полость.

2. Повреждение коронарной артерии или миокарда, вызвавшее остановку сердца, требует применения реанимационных мероприятий (экстренной торакотомии и прямого массажа сердца). Необходим постоянный ЭКГ-мониторинг.

3. Нарушение ритма сердца. Удалите иглу, введите антиаритмические препараты.

 

10.2. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Часто общим хирургам приходится иметь дело с повреждениями и заболеваниями грудной клетки, когда возникает необходимость пункции и дренирования плевральной полости. Эти процедуры достаточно ответственные, в то же время своевременное и правильное выполнение их является важной задачей, и позволяет спасти жизнь пациента.

Показания:

С лечебной целью:

· спонтанный пневмоторакс;

· гемопневмоторакс при закрытых травмах грудной клетки;

· напряженный пневмоторакс;

· острый пиопневмоторакс;

· пиоторакс;

· плеврит различной этиологии.

С диагностической целью:

· цитологическое и бактериологическое исследование плеврального выпота.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Антисептик для обработки кожи.

2. Антисептик для санации плевральной полости (диоксидин и др.).

3. Анестетик.

4. Стерильные марлевые шарики.

5. Стерильные перчатки.

6. Шприц 20 мл.

7. Иглы № 15, 18 и 22.

8. Кран или резиновая трубка с канюлей.

9. Пинцет.

10. Зажим.

11. Электроотсос или вакуум-отсос.

12. Бактерицидный пластырь.

Анестезия:

0,5% раствор новокаина или 1% раствор лидокаина.

Положение:

Сидя, положив руки перед собой на столик или сложив руки на груди.

Техника выполнения:

1. Точку пункции плевральной полости определите на основании многоосевой рентгеноскопии.

2. При пневмотораксе пункцию производите во II межреберье по среднеключичной линии.

3. При наличии серозного выпота, гноя или крови пунктируйте в VII или VIII межреберье по средней или задней аксиллярной линии, или в V – VI межреберье по передней аксиллярной линии.

4. Наденьте стерильные перчатки, обработайте кожным антисептиком область предполагаемой пункции.

5. Обезбольте кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы.

6. Присоедините шприц к игле с краном или к резиновой трубке с канюлей и произведите пункцию по верхнему краю ребра, продвигайте иглу, создавая разрежение в шприце.

7. Проникновение в плевральную полость ощущается как «провал в пустоту».

8. При появлении плеврального содержимого в шприце иглу не смещайте.

9. При большом количестве воздуха или плеврального выпота к крану или к трубке присоедините вакуум-отсос или произведите аспирацию шприцом 20 мл.

10. Если аспирация содержимого плевральной полости производится шприцом, то при наполнении шприца закройте кран или наложите зажим на дренажную трубку. Снимите шприц и освободите от содержимого, затем вновь подсоедините шприц и откройте систему.

11. После окончания аспирации плевральную полость санируйте антисептиком и введите антибиотик широкого спектра действия.

12. На место пункции наложите асептическую повязку.

Осложнения и их устранение:

Повреждение межреберных сосудов иногда дает значительное кровотечение в грудную полость, поэтому необходимо наблюдение за гемодинамикой пациента. Если появляются общие симптомы кровотечения, повторите плевральную пункцию. При значительном кровотечении необходима торакотомия и лигирование кровоточащего сосуда.

При повреждении легкого в шприце появится геморрагическое отделяемое с пузырьками воздуха. Необходимо сменить направление иглы.

Если при манипуляции допущено попадание воздуха в плевральную полость и образовался значительный пневмоторакс, необходима пункция или дренирование плевральной полости во II межреберье.

При проколах в более низких межреберных промежутках возможно проникновение иглы сквозь диафрагму в органы брюшной полости (печень, селезенка). При этом, создавая разрежение в шприце, получите кровь – в этом случае необходимо изменить место пункции. Необходимо динамическое наблюдение за больным. Кровотечение может остановиться спонтанно, однако при появлении общих симптомов кровотечения выполните УЗИ брюшной полости, возможно, понадобится лапароскопия или лапаротомия.

Если при эвакуации плеврального экссудата появляется кашель с кровавой или серозно-пенистой мокротой, головокружение, сильная боль в груди или примесь крови в вытекаемой жидкости, необходимо прекратить манипуляцию и проводить симптоматическую терапию.

При быстрой эвакуации значительного количества экссудата, особенно если эвакуация осуществляется электроотсосом, может произойти внезапное смещение органов средостения в прежнее положение, что приводит к серьезным расстройствам циркуляции крови – коллапс, обморок, выраженная одышка и острая сердечная недостаточность. Развитие указанных осложнений требует проведения симптоматической терапии.

Быстрая эвакуация содержимого плевральной полости может привести к разрыву поверхностных сосудов, расположенных под плеврой или к разрыву сосудистых сращений. В этом случае возникает клиника внутреннего кровотечения. Следите за гемодинамическими показателями. Проводите гемодинамическую терапию. Возможно, понадобится операция.

Внезапное понижение внутриплеврального давления может привести к разрыву сдавленного легкого, особенно в тех местах, которые вследствие наличия патологического очага имеют наименьшую сопротивляемость (поверхностно расположенные каверны, бронхопневмонические очаги). В этих случаях инфицируется плевральная полость. Может произойти разрыв внутрикавернозных сосудов, приводящий к массивному легочному кровотечению. Необходима срочная бронхоскопия, возможно экстренная операция.

Основным правилом, позволяющим избежать указанных в пп. 5,6,7,8 осложнений, является медленное удаление значительного количества экссудата, без форсированной аспирации. Необходимо выпускать 1000 мл в течение 20 мин. Не следует выпускать за один раз более 1500 мл. А у пациентов с тяжелыми сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями объем выпускаемой жидкости не должен превышать 1000 мл.