Б стадия рака молочной железы.

Гематогенный - в позвоночник, лимфогенный- в подмышечные л/у.

3. В связи с возможностью развития кровотечения из изъязвленной опухоли надлежит произвести экстирпация железы с большим участком кожи и подкожной жировой клетчатки + подмышечные подключичные, подлопаточные + все регионарные лимфоузлы лучевая терапия.

Наряду с этим назначаются эстрогены (синэстрол, диэтилстильбыстрол) в сочетании с кортикостероидами. Лечение этими препаратами проводится систематически до конца жизни больной.

Периодические курсы химиотерапии.

Скрининг

Скриннинг рака молочной железы проводится при физикальном обследовании молочной железы врачом любой специальности ежегодно, а также ежемесячного самообследования молочных желез. Маммография проводится женщинам от 35 до 50 лет раз в 2 года. (при отягощенном личном и семейном анамнезе – 1 раз в год), женщинам после 50 лет – ежегодно.

Профилактика рака молочной железы заключается в устранении факторов, способствующих его развитию, а также в оптимальной диспансеризации женщин с гиперпластическими процессами и своевременном адекватном их лечении, включая оперативные методы.

Ситуационная задача 3.

Больной О-в Л.В., 24 лет, упал на ноги с балкона 4 этажа. Почувствовал резкую боль в спине, из-за которой самостоятельно не смог встать. При осмотре отмечается сглаженность лордоза в поясничном отделе, видимое на глаз напряжение мышц по типу "вожжей", сходящихся к I поясничному позвонку. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограниченные из-за сильных болей. Симптом осевой нагрузки положительный. Пальпация остистых отростков болезненная в зоне с XII грудного по III поясничный, особенно при ощупывании остистых отростков с одновременной попыткой больного поднять разогнутые ноги /положительный симптом Силина/. Признаков повреждения спинного мозга нет.

• Предварительный диагноз?

• Дальнейшая тактика?

1. Перелом тела позвонков 12 грудного-3 поясничного.

2. Лечение:

Перелом нижнегрудных и поясничных позвонков

Пациента транспортируют на специальных носилках со щитом, исключающим сгибание позвоночника

Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при клиновидной компрессии более 50% тела позвонка

Анестезия: в межостистый промежуток над сломанным позвонком вводят 20 мл 0,5% р-ра новокаина (способ Белера), п/к вводят анальгетик

Репозицию проводят по методам Уотсона-Джонса-Белера (разгибание позвоночника на столах разной высоты) или Дэвиса (подтягивание вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом)

Накладывают экстензионный гипсовый корсет, оставляя спину открытой на 4-6 мес

Назначают физиотерапию, массаж, ЛФК

Функциональный метод Древинг-Горилевской показан при компрессии менее 1/3 высоты тела позвонка

Назначают постельный режим и продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите на 1,5-2 мес

ЛФК назначают с первых дней постельного режима для создания мышечного корсета

Метод постепенной репозиции

Репозицию проводят, поэтапно увеличивая разгибание позвоночника путём подкладывания широких валиков под поясничную область в течение 7-10 сут

Проводят ЛФК, массаж, физиотерапию

На 15~20 сут накладывают экстензионный корсет на 4-6 мес

Оперативную заднюю фиксацию позвоночника применяют при неосложнённых сгибательных переломах

Сломанный позвонок расправляют до операции одномоментно или постепенно

Применяют фиксацию остистых отростков, дужек, поперечных отростков повреждённого отдела позвоночника

После операции назначают ЛФК, массаж для укрепления мышц спины

При взрывных переломах удаляют костные отломки, тело позвонка замещают костным трансплантатом.

Перелом среднегрудных и верхнегрудных позвонков. При переломах верхних грудных позвонков до Th5 применяют вытяжение не за подмышечные ямки, а за голову петлёй Глиссона.

 

 

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

 

Задание 28.

Ситуационная задача 1.

Больной 40 лет, житель Республики Алтай, поступил с жалобами на наличие чувства тяжести в правом подреберье. Общее состояние удовлетворительное. Потери массы тела нет, аппетит сохранен, понижения трудоспособности не отмечает. Объективно: пальпаторно определяется больших размеров печень, нижний край которой доходит до уровня пупка. В правой доле печени пальпируется образование размерами 10x15 см, "деревянистой" плотности, без четких границ, безболезненное.

• Какой предположительно диагноз можно поставить?

• Каков план обследования больного?

• Лечебная тактика?

• Если показано оперативное лечение, каков предполагаемый объем операции?

Альвеококкоз печени.

Эпид. анамнез, ОАК, Rg, УЗИ, КТ, радионуклеидное исследование, лапароскопия.

Излечение альвеококкоза печени может быть осуществлено только хирургическим путем.

4. При альвеококкоэе печени используют различные радикальные и паллиативные хирургические вмешательства. К радикальным операциям относятся вылущение паразитарного узла и резекция печени. Последняя может быть клиновидной (при краевом расположении узла), атипической (без учета сегментарного строения органа) и анатомической (с предварительной перевязкой глиссоновой ножки соответствующего сегмента печени в се воротах). В отдельных случаях допустимы условно-радикальные резекции, когда после удаления большей части опухоли оставляют участки паразитарной ткани в области ворот печени, нижней полой или воротной вены.

Заслуживают признания и паллиативные операции, способствующие значительному продлению жизни больных. К ним относятся частичное удаление паразитарной опухали, опорожнение и дренирование полости распада, а также желчеотводяшие операции — каверноеюностомия, транспеченочное дренирование, гепатостомия. В ряде случаев паллиативные вмешательства сочетают с введением в узлы антипаразитарного препарата — гидрохлорида флавакридина. Из-за чрезвычайной плотности ткани альвеококкоза для этой манипуляции следует использовать безыгольные инъекторы, вводящие растворы под большим давлением.

 

 

Ситуационная задача 2.

У больного 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечается слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был дегтеобразный стул. Состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 100 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. В общем анализе крови: НЬ -89 г/л. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки-язва с кровоточащим сосудом на дне. Диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре вновь возникло кровотечение.

• Какова должна быть тактика в этом случае?

ЯБДПК средней степени тяжести, осложненная кровотечением. Экстренная операция: иссечение язвы ДПК с закрытием дуоденальной культи по различным методика (метод улитки, метод капюшона) Резекция желудка по РУ.

 

 

Ситуационная задача 3.

Больная 43 года. В последние 5 месяцев ее беспокоят плаксивость, раздражительность, утомляемость, прогрессирующее похудание. При пальпации щитовидная железа увеличена до 3 ст., безболезненна, пульс 110-120 уд/мин, ритмичный, АД 150/80 мм рт.ст. Биохимический анализ крови:

в сыворотке	у пациента	референтные значения
ТТГ	0,09 мЕ/л	0,4-4,2 мЕ/л
свободный Т4	68 пмоль/л	10-35 пмоль/л

• Предположительный диагноз?

• Дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

• Если операция, то ее объем и особенности?

• Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода (специфические осложнения)?

ДТЗ. Тиреотоксикоз средней степени.

УЗИ щитовидной железы, пункция щитовидной железы и увеличенных л/у, радиоизотопное сканирование, ангиография.

Субтотальная резекция, с оставлением 4-7 г паренхимы с 2-х сторон.

4. Предоперац. подготовка: Компенсация тиреотоксикоза: мерказолил 30-60 мг/сут +L-тироксин 50-100 мг/сут.

Послеопер. осл: Тиреотоксический криз: ГКС, тиреостатики, р-р Люголя, b-блокаторы, дезинтаксикационная терапия, седативная терапия.