Восстановление целостности пузыря, -дренирование малого таза через запирателыюе о гверстие, через

седалишно-прямокишечную мышцу, комплекс лечения - обеспечить профилактику остеомиелита и предупреждение образование свищей.

 

 

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 19.

Ситуационная задача 1.

У больной, 38 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, сутки назад появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, температура тела повысилась до 38 °С. Приступ удалось купировать приемом таблеток баралгина. Через сутки после приступа появилась желтуха, и оставались постоянные боли в эпигастрии. Состояние средней степени тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, пульс 98 уд/мин, язык влажный, живот при пальпации мягкий во всех олтделах, имеется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Шеткина -Блюмберга, Ортнера, Мюсси - отрицательные. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
общий билирубин	59,8 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	45,3 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	14,5 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л
ACT	48 МЕ/л	до 40 МЕ/л
АЛТ	55 МЕ/л	до 31 МЕ/л
щелочная фосфатаза	335 МЕ/л	39-117 МЕ/л
альфа-амилаза	136 МЕ/л	25-220 МЕ/л

Поставьте диагноз? ЖКБ. Механическая желтуха. Холангит, холедохолитиаз

Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Рентгенологическое исследование. УЗИ. КТ. Лапароскопия.

Ваша лечебная тактика? Холицистэктомия. Холедохолитотомия.

Ситуационная задача 3.

У больного пигментное пятно размером 1,0-1,0 см существует в течение 12 лет. После случайной травмы появилась трещина, пятно стало кровоточить, в центре образовалось небольшое плотноватое выбухание. Цвет и размеры остались прежними.

Ваш диагноз? Меланома кожи.

Можно ли сделать краевую биопсию? Нет. Данный вид опухоли отличается повышенным метастазированием.

Тактика специализированного лечения? Лечение меланомы кожиосуществляется с использованием хирургического, лучевого, лекарственного, комбинированного и комплексного методов.
Хирургическое лечение меланомы кожи проводится на первичном очаге опухоли и на зонах регионарного метастазирования. Особенностями хирургического вмешательства на первичном очаге являются широкое иссечение опухоли с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией или апоневрозом. Разрез кожи должен отступать от краев опухоли на 3-6 см. Если опухоль располагается на пальцах, приходится прибегать к их ампутации. Для закрытия дефекта тканей используют различные методы пластических операций. Пораженные метастазами регионарные лимфатические узлы удаляют вместе с первичным очагом.
Лучевое лечение меланомы кожи применяется как этап комбинированного лечения, чаще в предоперационном периоде. В качестве источника излучения используют близкофокусную рентгенотерапию. Облучение первичной опухоли проводят в суммарной очаговой дозе 100-120 Гр. На зоны регионарного метастазирования применяют дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой дозе 30-40 Гр. Полихимиотерапию, гормонотерапию, иммунотерапию прилечении меланомы кожиприменяют как компонент комплексного лечения у больных меланомой кожи.

 

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 20.

Ситуационная задача 1.

Больной 28 лет, инвалид 3 группы. Жалобы на боли в нижних конечностях, при ходьбе, возникающие через 30-50 м., зябкость стоп, онемение. Болен около трех лет. Находился под наблюдением у невропатолога с диагнозом остеохондроз. Консультирован хирургом ЦРБ и направлен в специализированное сосудистое отделение. При осмотре кожные покровы нижних конечностей бледные, оволосение выражено слабо, гипотрофия мышц бедер и голеней, ногтевые пластинки деформированы. Пульс на артериях стоп не определяется.

Ваш предварительный диагноз? Облитерирующий тромбангиит.

Следует ли проводить дополнительное обследование? Да.

Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Реовазография, УЗДГ, дуплексное сканирование, артериография.

Тактика лечения? Консервативное лечение с применением НПВС, антикоагулянты, тромбоцитарные дезагреганты, сосудорасширяющие препараты, препараты улучшающие потребление тканями кислорода, ангиопротекторы, плазмаферез. Оперативное лечение сосудистая пластика реконструктивные операции на артериях.

Ситуационная задача2.

Во время бужирования пищевода по поводу его рубцовой стриктуры у больного внезапно возникли сильные боли за грудиной, отдающие в межлопаточную область. Пульс 92 уд/мин, АД - 130/90 мм рт. ст., температура тела повысилась до 38°С. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки выявлено наличие воздуха в правой плевральной полости с частичным коллабированием легкого. Тень средостения не расширена. Срочное исследование пищевода с барием выявило затекание контраста за контуры пищевода от уровня Ths до Thg.

Ваш диагноз? Ятрогенное повреждение пишевода, правосторонее проникающее ранение плевральной полости, пневмоторакс.

Как объясняется наличие пневмоторакса? Повреждение медиастенальной плевры явилось причиной пневмоторакса.

Какое лечение консервативное или оперативное? Опера 1 ив нос лечение.

Если показана операция, то ее объем? Радикальная операция: уменьшение дефекта стенки пищевода, герметизация швов и изоляция их от инфильтр. Средостение и плевральной полости - подшивание вокруг их местных тканей одновременное активное герметичное дренирование средостения и иплевральной полости. Гастростома

 

Ситуационная задача 3.

Больной Ю., 28 лет, астенического сложения, доставлен в участковую больницу после падения с велосипеда на отведенную руку. При поступлении поставлен диагноз: вывих левого плеча. Многократные попытки вправления не привели к успеху. Направлен в районную больницу. При осмотре определяется западен ие в верхненаружной части плечевого сустава. Здесь же кровоподтек размерами 6x3 см. Активные движения в плечевом суставе ограничены из-за боли, пассивные - свободные. Положительный симптом "клавиши".

О каком повреждении можно думать по имеющейся клинической картине? Перелом ключицы.

Какие ошибки допущены врачом участковой больницы? Поставлен неправильный диагноз. Были произведены многократные попытки вправления.

Специальные методы диагностики? Рентгенография.

Лечебная тактика? Операция обязательна, если обломки могут повредить кожу или сосудисто-нервный пучок. В остальных случаях возможно консервативное лечение. Но прогрессивные травматологи придерживаются такого принципа: ранняя операция – быстрая активизация. При хорошей фиксации обломков можно обойтись без гипса. Самый стабильный синтез обеспечивает пластина. Это не означает, что через две недели вы можете прыгать с 3-х метровых дропов. Однако вести более-менее привычный образ жизни будет вполне реально.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 21.

Ситуационная задача 1.

Мужчина, 58 лет, доставлен в приемное отделение с обильной рвотой "кофейной гущей" и повторной меленой, последовавшими вслед за коллапсом 3 часа назад. В течение 2х недель этому предшествовали общая слабость, неоднократно черный, плохо оформленный стул. Последние несколько лет отмечает боли в эпигастральной области, которые недавно начали иррадиировать в спину. Никогда ранее не лечился и не обследовался. В анализе крови: НЬ - 90 г/л, лейкоциты - 9,2х10⁹/л, СОЭ - 16 мм/ч.

• Назовите область типичного расположения язвы желудка?

• Какой из показателей будет свидетельствовать в пользу интенсивного кровотечения в настоящий момент?

• Какой сдвиг в гомеостазе характерен для данной ситуации?

• При срочной гастроскопии в области угла желудка найден глубокий язвенный кратер 3x3 см с активным кровотечением из крупного сосуда в дне язвы. Какой кровеносный сосуд является источником кровотечения?

• Какая тактика наиболее оправдана в данной ситуации?

 

Назовите область типичного расположения язвы желудка? Хроническая язва пилорического отдела желудка, осложнённая кровотечением и пенетрацией. Типичные локализации язв: медиогастральная локализация -препилорические язва пилорического канала -сочетанные язвы желудка и ДПК

 

 

Какой из показателей будет свидетельствовать в пользу интенсивного кровотечения

в настоящий момент? Коллапс, обильная рвота «кофейной гущей», мелена.

Какой сдвиг в гомеостазе характерен для данной ситуации?

При срочной гастроскопии в области угла желудка найден глубокий язвенный кратер 3x3 см с активным кровотечением из крупного сосуда в дне язвы. Какой кровеносный сосуд является источником кровотечения? Правая желудочная артерия.

Какая тактика наиболее оправдана в данной ситуации? Тактика – в ходе ФГДС возможно проведение эндоскопического гемостаза в виде клипирования сосуда, аргонплазменной коагуляции. При неэффективности экстренная операция – резекция желудка по Бильрот-2 с поперечным гастроэнтероанастамозом по Витебскому.

 

 

Ситуационная задача 2.

В медпункт обратился больной В., 45 лет, с жалобами на резкие схваткообразные боли в правой поясничной области, распространяющиеся вниз по передней брюшной стенке, в наружные половые органы, на тошноту, однократную рвоту, дизурию. Больной постоянно меняет положение тела, не находя в этом облегчения. Симптоматика появилась внезапно, ранее подобного не было.

• Предварительный диагноз?

• Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

• Какой вид лечения следует предпринять?

Почечная колика. МКБ?