ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Лечение тяжелого и жизнеугрожающего обострения.



Начальная терапия

Состоит в назначении В2-агонистов короткого действия, системных ГКС, оксигенотерапии:

1. Сальбутамол 5-10 мг каждые 10 - 30 мин. в течение 90 – 120 мин через спейсер или небулайзер.

2. Оксигенотерапия, если сатурация О2 меньше или равна 90%, при помощи носовых катетеров, маски Вентури с потоком 40-60%.

3. Системные кортикостероиды (внутрь 40-50 мг преднизолона или в/в 90-120 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона), если:

- нет немедленного ответа на лечение;

- больной недавно (до 6 месяцев) принимал стероиды внутрь;

- тяжелый приступ;

- в качестве альтернативы - назначение ИГКС через небулайзер – флутикозон или будесонид в дозах 500 мкг каждые 15 – 20 мин в течение 90 – 120 мин, или суспензия пульмикорта по 2 мг 2 раза за сутки.

Контроль через 1 час: физическое состояние, ПСВ, SaO2, параметры гемодинамики, другие необходимые тесты.

 

Таблица 5. Оценка тяжести состояния больного.

Среднетяжелый приступ Тяжелый приступ
ПСВ 60-80% от должного значения или лучшего индивидуального значения. ПСВ менее 60% от должного значения или лучшего индивидуального значения.
Умеренная выраженность симптомов Резкая выраженность симптомов, положение ортопноэ.

 

Таблица 6. Лечебная тактика при обострении БА.

Среднетяжелый приступ Тяжелый приступ
- Ингаляционные β2 –агонисты короткого действия каждый час через небулайзер - Оральные ГКС (преднизолон 40 – 50 мг.) Возможно ИГКС через небулайзер - флутикозон или будесонид в дозах 500 мкг, суспензия пульмикорт 2-4 мг Кислородотерапия - Ингаляционные β2 –агонисты короткого действия каждый час через небулайзер в сочетании: -ингаляционные холинолитики - ипратропиум бромид по 0,5 мг, или комбинированный препарат беродуал по 20 капель через небулайзер - Системные ГКС 60-80 мг внутрь - Оксигенотерапия - Сернокислая магнезия в/в 2гр.(25% -10,0) или ингаляция через небулайзер 2,0

Контроль через 1 - 2 часа:

Хороший ответ

-купирование приступа, симптомы практически отсутствуют

-ПСВ >70 %

-Сатурация >90%

-Ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 часов

– контроль каждые 1 – 3 часа

Тактика:

-продолжить лечение короткодействующими β2-агонистами не более 3-4 раз в сутки в сочетании с ингаляционными КС (или оральными),

-мониторинг симптомов;

-обучение пациента.

Критерии для перевода на амбулаторное лечение:

-ПСВ> 60%;

- стабильность на орально-ингаляционной терапии.

Лечение на дому:

-пролонгированные В2-агонисты;

- ИГКС

- если необходимо, продолжить оральные ГКС;

- комбинированная ингаляционная терапия (другие бронхолитики для контроля БА).

Неполный ответ:

-симптомы остаются (риск фатальной астмы);

-ПСВ < 60%;

-физическое состояние средней тяжести или тяжелое;

-SaO2 не снижена

Тактика:

-кислородотерапия;

-продолжить проводимую терапию через небулайзер β2-агонистами в сочетании с ипратропиумом бромида;

- в/в введение магнезии в дозе 2 грамма (10 мл 25% р-ра) в течение 20 минут показано:

- взрослым с ПСВ1 от 25 % до 30%,

- детям с ПСВ1 около 60%, не улучшающимся в течение 1 часа лечения,

-взрослым и детям без положительного ответа на начальную терапию;

-системные ГКС – внутрь 50 - 60 мг преднизолона

-мониторинг ПСВ, рО2,SaO2, PS.

Плохой ответ в течение 1 - 2 часов:

Состояние оценивается как угрожающее

-резко выражены симптомы (фатальная астма):

-больной заторможен;

-ПСВ < 30%;

-рСО2 > 45 мм рт. ст.;

-рО2 < 60 мм рт. ст.

Тактика:

-направить в отделение интенсивной терапии;

-оксигенотерапия

-продолжить постоянную небулайзер-терапию β2-агонистами (через 4 часа), --холинолитиками (через 6 часов)

-ГКС - 200 мг гидрокортизона, метилпреднизолона 125мг каждые 6 часов в/в;

-β2-агонисты 4 мкг в/в

- аминофиллин в/в 5 мкг/кг

- лечебная бронхоскопия (промывание бронхов теплым физ. раствором по 60-80 мл через 2-3 часа)

- при необходимости респираторная поддержка – ИВЛв режиме управляемой гиповентиляции (пермиссивная гиперкапния) с конечным экспираторным давлением не выше 30 см водного столба

-при снижении рН < 7.2 – бикарбонат натрия.

Оценка состояния каждые 6 – 12 часов.

Улучшение:

-перевод в пульмонологическое отделение;

-мониторинг ПСВ, крови, пульса, АД, рaО2

-плановая терапия бронходилататорами;

-ГКС ингаляционно, орально ( при необходимости).

После купирования приступов удушья, если назначались системные ГКС, необходимо продолжить их прием в течение 7-14 дней, сочетая с ингаляционными ГКС в дозе большей, чем до обострения.

Больного необходимо обучить навыкам самоконтроля ПСВ (таблица пик-флоу), приема лекарственных препаратов.

Критерии амбулаторной терапии (ступенчатое лечение) приведены выше.При выписке необходимо составить полный план лечения в соответствии с критериями GINA.В течение первой недели пациент должен посетить врача поликлиники.

Психосоматические аспекты бронхиальной астмы

Почти у 40% пациентов с БА выявляются тревожные и депрессивные расстройства. (Goodwin R.D. at al. 2004, Hasler G. at al. 2005).Особенно высока частота психических расстройств при тяжелой и жизнеугрожающей астме, а также при ее лабильном течении. При тяжелой БА в 2,7 раза чаще выявляются тревожные расстройства. Депрессия встречается у 22 – 28% больных БА, ассоциируется с тяжелым течением заболевания, плохим самочувствием, низким качеством жизни, риском госпитализаций.

Поскольку пациенты с тревожными расстройствами характеризуются лучшей приверженностью к лечению, это ассоциируется со снижением смертности от астмы, т.е. имеет положительное значение (Stardy P.M. et al. 2002). Однако, больные с тревожными расстройствами, воспринимая свою астму как более тяжелую, используют большие дозы и большее количество лекарств, в т.ч. бронхолитиков и кортикостероидов (Carr P.E. 1999), что само может усугублять тревогу (бронходилататоры стимулирующие адренорецепторы) и увеличивать частоту побочных лекарственных эффектов.

При депрессии приверженность пациентов к лечению значительно снижается (DiMatteo M.R. et al. 2000, Smith A. et al. 2006), что чревато риском тяжелых осложнений БА.

Применение антидепрессантов, предпочтительнее гетероциклических (амитриптилин, имипрамин и др.), обладающих значимым холинолитическим эффектом (расширяют бронхи), ассоциируется с уменьшением симптомов астмы, снижением потребности в кортикостероидах и, возможно, смертности от БА (Stardy H.M. et al. 2002, Brown E.S. et al. 2005).

Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении панического расстройства повысило ОФВ1 у больных астмой (Nascimento I. et al. 2005).

Ослабление симптомов астмы имелось и при лечении тианептином (Lechin F. et al.2004), что, вероятно, связано усилением захвата серотонина тромбоцитами и клетками ЦНС, и как следствие этого уменьшением бронхоконстрикции и тяжести астмы.

Использование транквилизаторов при БА опасно, особенно при обострениях, и приводит к повышению смертности в 3,2 – 6,6 раза (Joseph K.S/ et al. 1996).

 

Ситуационные задачи

1. Больная С. 24 лет отмечает приступы удушья с затрудненным выдохом 1-2 раза в месяц, возникновение которых связывает с запахами духов, краски и т.д. В анамнезе аллергия на пыльцу растений. Объективно: патологии не выявлено. ОФВ1 вне приступа 92%.

Вопросы:

1) сформулируйте диагноз

2) составьте план обследования

3) определите тактику лечения

 

2. Больная К. 40 лет в течение многих лет отмечает частые ОРВИ, последние 5 лет приступы удушья 2-3 раза в неделю, часто вызывает скорую помощь. Поступила в стационар с одышкой до 32 в мин., кожные покровы теплые, влажные, розово-синюшные, в легких масса сухих свистящих хрипов ОФВ1 - 60% .

Вопросы:

1) сформулируйте диагноз

2) составьте план обследования

3) определите тактику лечения

 

Ответы к задачам:

Задача №1

1. Бронхиальная астма атопическая (не уточненный аллерген), интерметирующая, контролируемая.

2. ОАК, ОАМ, спирография, консультация аллерголога (аллергопробы).

3. гипоаллергенная диета и окружение, сальбутомол по 1-2 дозы для купирования приступов, перед воздействием этиологического фактора – сальбутамол и кромогликат натрия в ингаляциях.

 

Задача №2

1. Бронхиальная астма неатопическая эндогенная (на фоне респираторных инфекций), средней степени тяжести, неконтролируемая, тяжелое обострение

2. ОАК, ОАМ, ОА мокроты, ЭКГ, спирография, R0 легких.

3. Кислородотерапия, сальбутомол через небулайзер, преднизолон 50 мг внутрь или 250 мг гидрокортизона в/в, с последующей оценкой ПСВ и коррекцией терапии.

 


Приложение

Инструкция по использованию таблиц должных величин пикфлоуметрии.

Должная величина - это значение показателя, соответствующее его нормальной величине, которая рассчитывается исходя из данных многократных измерений большого количества здоровых людей, соответственно возрасту, росту и полу.

В таблицах для детей должные величины указаны в зависимости от роста.

В таблицах женщин и мужчин по горизонтали указан рост в метрах, по вертикали – возраст в годах. На пересечении столбца роста и возраста находится ячейка с должной величиной скорости потока выдоха в литрах в минуту.

Должные величины приведены по источнику:Godfrey et al. Brit J Dis Chest (1970) и Quanjer (1983).

Отдельно приведена таблица для ведения протокола – сетка, где цифры от 1 до 31 означают дни, а цифры от 100 до 600 - скорость потока выдыхаемого воздуха в л/мин.

Рядом с таблицами должных величин приведен пример ведения протокола, где линия с ромбами и пунктиром – результаты измерений утром - сплошная линия, с кружками – результаты измерений вечером. Можно отдельно др. цветом отмечать значения пик-флоу под действием ингалирования препарата. При постоянном приеме препарата необходимо отмечать начало и конец приема (по числам месяца) и дозу препарата.

 

Таблица 7. Должные величины пик-флоу для женщин.

Возраст в годах Рост в метрах
1.40 1.45 1.50 1.55 1.60 1.65 1.70 1.75 1.80 1.85 1.90 1.95 2.00

Таблица 8. Должные величины пик-флоу для мужчин.

Возраст в годах Рост в см
 

 

Рисунок 4. Пример ведения протокола пик-флоу. По горизонтали – день месяца, по вертикали – значение пик-флоу л/мин).

Таблица 9. Нормативы спирографии (ATS/ERS, 2005).





Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.239.242.55 (0.01 с.)