Лечение тяжелого и жизнеугрожающего обострения.

Начальная терапия

Состоит в назначении В2-агонистов короткого действия, системных ГКС, оксигенотерапии:

1. Сальбутамол 5-10 мг каждые 10 - 30 мин. в течение 90 – 120 мин через спейсер или небулайзер.

2. Оксигенотерапия, если сатурация О2 меньше или равна 90%, при помощи носовых катетеров, маски Вентури с потоком 40-60%.

3. Системные кортикостероиды (внутрь 40-50 мг преднизолона или в/в 90-120 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона), если:

- нет немедленного ответа на лечение;

- больной недавно (до 6 месяцев) принимал стероиды внутрь;

- тяжелый приступ;

- в качестве альтернативы - назначение ИГКС через небулайзер – флутикозон или будесонид в дозах 500 мкг каждые 15 – 20 мин в течение 90 – 120 мин, или суспензия пульмикорта по 2 мг 2 раза за сутки.

Контроль через 1 час: физическое состояние, ПСВ, SaO2, параметры гемодинамики, другие необходимые тесты.

 

Таблица 5. Оценка тяжести состояния больного.

Среднетяжелый приступ	Тяжелый приступ
ПСВ 60-80% от должного значения или лучшего индивидуального значения.	ПСВ менее 60% от должного значения или лучшего индивидуального значения.
Умеренная выраженность симптомов	Резкая выраженность симптомов, положение ортопноэ.

 

Таблица 6. Лечебная тактика при обострении БА.

Среднетяжелый приступ	Тяжелый приступ
- Ингаляционные β2 –агонисты короткого действия каждый час через небулайзер - Оральные ГКС (преднизолон 40 – 50 мг.) Возможно ИГКС через небулайзер - флутикозон или будесонид в дозах 500 мкг, суспензия пульмикорт 2-4 мг Кислородотерапия	- Ингаляционные β2 –агонисты короткого действия каждый час через небулайзер в сочетании: -ингаляционные холинолитики - ипратропиум бромид по 0,5 мг, или комбинированный препарат беродуал по 20 капель через небулайзер - Системные ГКС 60-80 мг внутрь - Оксигенотерапия - Сернокислая магнезия в/в 2гр.(25% -10,0) или ингаляция через небулайзер 2,0

Контроль через 1 - 2 часа:

Хороший ответ

-купирование приступа, симптомы практически отсутствуют

-ПСВ >70 %

-Сатурация >90%

-Ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 часов

– контроль каждые 1 – 3 часа

Тактика:

-продолжить лечение короткодействующими β2-агонистами не более 3-4 раз в сутки в сочетании с ингаляционными КС (или оральными),

-мониторинг симптомов;

-обучение пациента.

Критерии для перевода на амбулаторное лечение:

- ПСВ> 60%;

- стабильность на орально-ингаляционной терапии.

Лечение на дому:

- пролонгированные В2-агонисты;

- ИГКС

- если необходимо, продолжить оральные ГКС;

- комбинированная ингаляционная терапия (другие бронхолитики для контроля БА).

Неполный ответ:

-симптомы остаются (риск фатальной астмы);

-ПСВ < 60%;

-физическое состояние средней тяжести или тяжелое;

-SaO2 не снижена

Тактика:

-кислородотерапия;

-продолжить проводимую терапию через небулайзер β2-агонистами в сочетании с ипратропиумом бромида;

- в/в введение магнезии в дозе 2 грамма (10 мл 25% р-ра) в течение 20 минут показано:

- взрослым с ПСВ1 от 25 % до 30%,

- детям с ПСВ1 около 60%, не улучшающимся в течение 1 часа лечения,

- взрослым и детям без положительного ответа на начальную терапию;

-системные ГКС – внутрь 50 - 60 мг преднизолона

-мониторинг ПСВ, рО_2, SaO2, PS.

Плохой ответ в течение 1 - 2 часов:

Состояние оценивается как угрожающее

- резко выражены симптомы (фатальная астма):

- больной заторможен;

-ПСВ < 30%;

-рСО2 > 45 мм рт. ст.;

-рО2 < 60 мм рт. ст.

Тактика:

- направить в отделение интенсивной терапии;

-оксигенотерапия

-продолжить постоянную небулайзер-терапию β2-агонистами (через 4 часа), --холинолитиками (через 6 часов)

-ГКС - 200 мг гидрокортизона, метилпреднизолона 125мг каждые 6 часов в/в;

-β2-агонисты 4 мкг в/в

- аминофиллин в/в 5 мкг/кг

- лечебная бронхоскопия (промывание бронхов теплым физ. раствором по 60-80 мл через 2-3 часа)

- при необходимости респираторная поддержка – ИВЛв режиме управляемой гиповентиляции (пермиссивная гиперкапния) с конечным экспираторным давлением не выше 30 см водного столба

-при снижении рН < 7.2 – бикарбонат натрия.

Оценка состояния каждые 6 – 12 часов.

Улучшение:

-перевод в пульмонологическое отделение;

-мониторинг ПСВ, крови, пульса, АД, рaО₂

-плановая терапия бронходилататорами;

-ГКС ингаляционно, орально (при необходимости).

После купирования приступов удушья, если назначались системные ГКС, необходимо продолжить их прием в течение 7-14 дней, сочетая с ингаляционными ГКС в дозе большей, чем до обострения.

Больного необходимо обучить навыкам самоконтроля ПСВ (таблица пик-флоу), приема лекарственных препаратов.

Критерии амбулаторной терапии (ступенчатое лечение) приведены выше. При выписке необходимо составить полный план лечения в соответствии с критериями GINA.В течение первой недели пациент должен посетить врача поликлиники.

Психосоматические аспекты бронхиальной астмы

Почти у 40% пациентов с БА выявляются тревожные и депрессивные расстройства. (Goodwin R.D. at al. 2004, Hasler G. at al. 2005).Особенно высока частота психических расстройств при тяжелой и жизнеугрожающей астме, а также при ее лабильном течении. При тяжелой БА в 2,7 раза чаще выявляются тревожные расстройства. Депрессия встречается у 22 – 28% больных БА, ассоциируется с тяжелым течением заболевания, плохим самочувствием, низким качеством жизни, риском госпитализаций.

Поскольку пациенты с тревожными расстройствами характеризуются лучшей приверженностью к лечению, это ассоциируется со снижением смертности от астмы, т.е. имеет положительное значение (Stardy P.M. et al. 2002). Однако, больные с тревожными расстройствами, воспринимая свою астму как более тяжелую, используют большие дозы и большее количество лекарств, в т.ч. бронхолитиков и кортикостероидов (Carr P.E. 1999), что само может усугублять тревогу (бронходилататоры стимулирующие адренорецепторы) и увеличивать частоту побочных лекарственных эффектов.

При депрессии приверженность пациентов к лечению значительно снижается (DiMatteo M.R. et al. 2000, Smith A. et al. 2006), что чревато риском тяжелых осложнений БА.

Применение антидепрессантов, предпочтительнее гетероциклических (амитриптилин, имипрамин и др.), обладающих значимым холинолитическим эффектом (расширяют бронхи), ассоциируется с уменьшением симптомов астмы, снижением потребности в кортикостероидах и, возможно, смертности от БА (Stardy H.M. et al. 2002, Brown E.S. et al. 2005).

Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении панического расстройства повысило ОФВ1 у больных астмой (Nascimento I. et al. 2005).

Ослабление симптомов астмы имелось и при лечении тианептином (Lechin F. et al.2004), что, вероятно, связано усилением захвата серотонина тромбоцитами и клетками ЦНС, и как следствие этого уменьшением бронхоконстрикции и тяжести астмы.

Использование транквилизаторов при БА опасно, особенно при обострениях, и приводит к повышению смертности в 3,2 – 6,6 раза (Joseph K.S/ et al. 1996).

 

Ситуационные задачи

1. Больная С. 24 лет отмечает приступы удушья с затрудненным выдохом 1-2 раза в месяц, возникновение которых связывает с запахами духов, краски и т.д. В анамнезе аллергия на пыльцу растений. Объективно: патологии не выявлено. ОФВ1 вне приступа 92%.

Вопросы:

1) сформулируйте диагноз

2) составьте план обследования

3) определите тактику лечения

 

2. Больная К. 40 лет в течение многих лет отмечает частые ОРВИ, последние 5 лет приступы удушья 2-3 раза в неделю, часто вызывает скорую помощь. Поступила в стационар с одышкой до 32 в мин., кожные покровы теплые, влажные, розово-синюшные, в легких масса сухих свистящих хрипов ОФВ1 - 60%.

Вопросы:

1) сформулируйте диагноз

2) составьте план обследования

3) определите тактику лечения

 

Ответы к задачам:

Задача №1

1. Бронхиальная астма атопическая (не уточненный аллерген), интерметирующая, контролируемая.

2. ОАК, ОАМ, спирография, консультация аллерголога (аллергопробы).

3. гипоаллергенная диета и окружение, сальбутомол по 1-2 дозы для купирования приступов, перед воздействием этиологического фактора – сальбутамол и кромогликат натрия в ингаляциях.

 

Задача №2

1. Бронхиальная астма неатопическая эндогенная (на фоне респираторных инфекций), средней степени тяжести, неконтролируемая, тяжелое обострение

2. ОАК, ОАМ, ОА мокроты, ЭКГ, спирография, R⁰ легких.

3. Кислородотерапия, сальбутомол через небулайзер, преднизолон 50 мг внутрь или 250 мг гидрокортизона в/в, с последующей оценкой ПСВ и коррекцией терапии.

 

Приложение

Инструкция по использованию таблиц должных величин пикфлоуметрии.

Должная величина - это значение показателя, соответствующее его нормальной величине, которая рассчитывается исходя из данных многократных измерений большого количества здоровых людей, соответственно возрасту, росту и полу.

В таблицах для детей должные величины указаны в зависимости от роста.

В таблицах женщин и мужчин по горизонтали указан рост в метрах, по вертикали – возраст в годах. На пересечении столбца роста и возраста находится ячейка с должной величиной скорости потока выдоха в литрах в минуту.

Должные величины приведены по источнику:Godfrey et al. Brit J Dis Chest (1970) и Quanjer (1983).

Отдельно приведена таблица для ведения протокола – сетка, где цифры от 1 до 31 означают дни, а цифры от 100 до 600 - скорость потока выдыхаемого воздуха в л/мин.

Рядом с таблицами должных величин приведен пример ведения протокола, где линия с ромбами и пунктиром – результаты измерений утром - сплошная линия, с кружками – результаты измерений вечером. Можно отдельно др. цветом отмечать значения пик-флоу под действием ингалирования препарата. При постоянном приеме препарата необходимо отмечать начало и конец приема (по числам месяца) и дозу препарата.

 

Таблица 7. Должные величины пик-флоу для женщин.

Возраст в годах	Рост в метрах
1.40	1.45	1.50	1.55	1.60	1.65	1.70	1.75	1.80	1.85	1.90	1.95	2.00

Таблица 8. Должные величины пик-флоу для мужчин.

Возраст в годах

Рост в см

 

Рисунок 4. Пример ведения протокола пик-флоу. По горизонтали – день месяца, по вертикали – значение пик-флоу л/мин).

Таблица 9. Нормативы спирографии (ATS/ERS, 2005).

Объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1)	>80%
Пиковая скорость выдоха (ПСВ)	>80%
Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)	>80%
Индекс Генслера (ОФВ1/ФЖЕЛ)	>70%