Препараты для длительного лечения

1. Ингаляционные кортикостероиды (бекламетазон, будесонид, флутиказон, бекотид и др.) – противовоспалительные средства для контроля БА. Используются в виде аэрозолей и сухой пудры (адекватная доставка в бронхи при минимальном отложении в верхних дыхательных путях). Дозы определяются степенью тяжести БА, высокие дозы аэрозолей назначают через спейсер, для усиления эффекта и уменьшения побочных явлений. Ингаляционный ГКС – пульмикорт – эффективная альтернатива системным КС, применяется в дозе от 0,5 до 4 мг/сутки через небулайзер.

2. Кромогликат натрия и недокромил натрия – нестероидные противовоспалительные препараты. Эффективны для прекращения бронхоспазма провоцируемого аллергенами, холодным воздухом и физической нагрузкой.

3. β2-агонисты длительного действия (сальметерол), длительность действия 12 часов. Способ введения ингаляционный и пероральный. Сочетается с противоспалительными препаратами. Оксис (форматерол) 4,5 – 9 мкг. 1 – 2 раза/сутки.

4. Теофиллины пролонгированного действия (тео-пек, теотард и др.). Способ применения пероральный, длительность действия 12 часов, прием 1-2 раза в сутки. Возможны осложнения (необходим контроль теофиллина в плазме крови)

5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных, противоастматических препаратов, уменьшают потребность в β2-агонистах короткого действия, предотвращают бронхоспазм, провоциремый аллергенами и физической нагрузкой, улучшают ФВД. Способ введения оральный

6. Системные ГКС – преднизолон, назначают при обострениях тяжелой БА.

7. Комбинированные препараты: Симбикорт – будесонид 160 мкг и форматерол 4,5 мкг или 80/4,5 мкг 1-2 ингаляции 2 раза/сутки (турбухалер, ингалятор сухого порошка), Беродуал – фенотерол 50 мкг и ипратропиум 25 мкг.

Для длительного лечения БА применяется ступенчатый подход, цель которого состоит в достижении контроля астмы с использованием наименьшего количества и доз препаратов. При этом количество, дозы и кратность приема препаратов увеличивается, если течение астмы ухудшается (обострение) – ступень вверх, и уменьшается, если течение БА хорошо контролируется. При контролируемой БА в течение 3 месяцев возможен переход с одной ступени на другую – ступень вниз.

Критерии контролируемой БА:

§ минимальные проявления, в идеале отсутствие хронических симптомов, включая ночную астму

§ минимальные, нечастые обострения

§ отсутствие состояний требующих неотложной помощи

§ минимальная - в идеале отсутствие потребности в β2-агонистах

§ отсутствие ограничений в физической активности, в т.ч. занятий спортом

§ колебания ПСВ в течение суток менее 20%

§ нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ

§ минимальные или отсутствие побочных эффектов от лекарственных препаратов.

При частично контролируемой БА, когда симптомы частично сохраняются, усилить лечение, увеличив дозы, подключив другие препараты внутри ступени.

При неконтролируемой БА, под которой понимают такое состояние, когда симптомы астмы нарастают или не купируются назначенным лечением, имеется кашель, тяжесть в грудной клетке, снижение активности, свистящие хрипы, особенно в ночные часы, и/или снижение ПСВ до 60-80% от должных или лучших индивидуальных значений с разбросом показателей в течение суток 20-30%, некупируемые применением β2-агонистов короткого действия,- требуется переход на более высокую ступень лечения - ступень вверх.

Неконтролируемая БА может привести к необратимой обструкции бронхиального дерева, развитию жизнеугрожающей ( фатальной) астмы, хронической тяжелопротекающей БА (термины англоязычной литературы). Предупредить или, по крайней мере, уменьшить вероятность неконтролируемой БА можно с помощью лекарственной терапии длительного контроля – таб. № 1.

В рекомендациях GINAуказано, что при недостаточном контроле БА на второй ступени только с помощью ингаляционных ГК, к ним необходимо добавлять β2-агонисты длительного действия, при этом повышается эффективность лечения и возможно использование более низких доз ГК. Соединение этих двух препаратов в одном ингаляторе облегчает лечение пациента – Серетид мультидиск состоит из салтметерола и флютиказона в соотношении 50/100, 50/250, 50/500 мкг в одной ингалируемой дозе. Симбикорт Турбухалер включает будесонид и форматерол в стандартной дозировке 160/4,5 мкг.

Специфическая иммунотерапия БА назначается и проводится только аллергологом-иммунологом, причем в период ремиссии и только при легкой астме.

Антибактериальная терапия проводится при сочетании БА с бактериальной инфекцией респираторного тракта. Предпочтение отдается макролидам – эритромицин, олеандомицин, суммамед (курс 3-4 дня), тетрациклинам, фторхинолонам.

 

Немедикаментозное лечение

1.Физиолечение – ультразвук, электрофорез, магнитотерапия, УВЧ, СВЧ

2.Иглорефлексотерапия

3.Массаж грудной клетки

4.Гемосорбция, плазмоферез в тяжелых случаях

5.Дыхательная гимнастика

6.Длительная кислородотерапия в тяжёлых случаях

7.Лечебная бронхоскопия-промывание бронхов (при фатальной астме).

 

Таблица 4. Ступенчатый подход к долговременному контролю БА.

Степень тяжести	Ежедневная контролирующая медикаментозная терапия (базисная)	Выбор другой терапии*
Ступень I Интермиттирующая астма	Нет необходимости в ежедневной медикаментозной терапии
Ступень II Легкая персистирующая астма	Ингаляционные ГКС в малых дозах (<500 мкг беклометазона или эквивалентные дозы др. ГКС)	или антилейкотриеновые препараты
Ступень III Среднетя-желая персисти-рующая астма	Ингаляционные ГКС низкие дозы (200 - 500 мкг беклометазона – или эквивалентные дозы др. ГКС) + длительно действующие ингаляционные β2-агонисты или средние дозы ИГКС (500-1000 мкг) или высокие дозы ИГКС (1000 – 2000мкг)	Ингаляционные ГКС низкие дозы + теофиллины длительного действия; или + антилейкотриеновые препараты;
Ступень IV Тяжелая персисти-рующая астма	Ингаляционные ГКС средние или высокие дозы (>1000 мкг беклометазона или эквивалентные дозы др. ГКС) + длительно действующие ингаляционные В2-агонисты + ипратропиум (т.е.один или несколько препаратов, если это необходимо)	или + антилейкотриеновые препараты или + пролонгированные теофиллины
Ступень V Тяжелое обострение и жизнеугрожающая астма	+ ГКС внутрь + ИГКС + антииммуноглобулин Е + неотложная терапия (см. ниже)
На всех ступенях лечения при условии соблюдения ежедневного применения контролирующей медикаментозной терапии возможно использование короткодействующих В2-агонистов, но не более 4-5 раз в день - купирование приступа.
* выбор лечения определяется доступностью препаратов пациенту с учетом их стоимости

 

Совместноеприменение ингаляций β2-агонистов и сернокислой магнезии - 2 мл через небулайзер у пациентов при обострении тяжелой и среднетяжелойбронхиальной астмы улучшает легочную функцию.

При обострении астмы в ряде крупных исследований показана высокая эффективность применения ингаляционных ГКС, а именно флутикозон по 500 мкг каждые 15 - 20 мин или будесонид по 400 – 800 мкг каждые 20 - 30 мин в течение первых 90 мин лечения или более длительно (до 3 часов) через небулайзер или спейсер.

Более выраженный бронходилятационный эффект достигается от сочетанного применения высоких доз ингаляционных ГКС и β2 – агонистов короткого действия (сальбутамол), каждые 10 – 30 мин в течение 90 – 120 мин также через небулайзер.

Эффект бронходилятации от применения высоких доз ингаляционных ГКС (2,5 мг будесонида) эквивалентен 2мг/кг преднизолона в день.

При совместном применении ингаляционных ГКС и преднизолона орально отмечается усиление бронходилятации.

 

Важное место в лечении БА отводится купированию обострения заболевания. Лечение следует начинать как можно раньше (основной принцип – «ступень вверх», т.е. увеличение доз и количества препаратов, применение небулайзер терапии, неотложная терапия при тяжелом и жизнеугрожающем обострении).

Причины обострения

§ ОРВИ

§ приём НПВС, анальгетиков, аспирина

§ приём β2-блокаторов, ингибиторов АПФ

§ вдыхание табачного дыма и др. поллютантов (диоксиды серы, азота; озон)

§ воздействие аллергенов

§ воздействие эмоциональных стрессов

§ гастроэзофагеальный рефлюкс

§ отсутствие адекватной терапии БА