Молекулы средней массы в крови

В норме содержание молекул средней массы (средних молекул) в крови составляет 0,240±0,04 усл.ед.

Средние молекулы (СМ) — эндогенные компоненты, молекулярная масса которых со­ставляет 500—5000 дальтон. Название «средние молекулы» основано на общности группово­го признака — величине молекулярной массы. Они занимают промежуточное (среднее) по­ложение по своей молекулярной массе между простыми веществами в сыворотке крови (мо­чевина, креатинин, билирубин и т.д.) и белками. Химический состав группы СМ весьма не­однороден. Она включает пептиды, гликопептиды, аминосахара, полиамины, многоатомные спирты и др. Группа СМ состоит по меньшей мере из 30 пептидов с установленной биологи­ческой активностью. Среди них вазопрессин, окситоцин, нейротензин, ангиотензин, АКТГ, глюкагон, кальцитонин, эндорфины, энкефалины и др. Значительная часть СМ образуется в процессе катаболизма белков в организме.

Существенная особенность СМ заключается в их высокой биологической активности. Средние молекулы обладают нейротоксической активностью, угнетают процессы биосинтеза белка, способны подавлять активность ряда ферментов, разобщать процессы окисления и

фосфорилирования, вызывать состояния вторичной иммунодепрессии, оказывать токсичес­кое действие на эритропоэз.

Обладая относительно небольшой молекулярной массой, в норме СМ удаляются из ор­ганизма почками путем клубочковой фильтрации. Так удаляется 95 % СМ, которые у здоро­вого человека затем почти полностью реабсорбируются клетками проксимальной части ка-нальцевой системы нефрона. Со стороны просвета канальца в щеточной каемке имеются ак­тивные пептидазы, которые быстро гидролизуют пептиды, и образовавшиеся аминокислоты реабсорбируются в кровь. Снижение функциональной способности почек к удалению СМ приводит к тому, что при почечной недостаточности может наступить гипергастринемия, из­быток в крови паратгормона, а вследствие замедления инактивации инсулина в почках у больных диабетом может снижаться потребность в инсулине. Вот почему накопление СМ в организме при почечной недостаточности во многом определяет многообразие клинических проявлений эндотоксикоза (сомноленция, «неуправляемая» гипертензия, анемия, псевдоди­абет, рвота, диарея, уремическая остеопатия и др.).

В последние годы показано важное значение СМ в патогенезе ряда заболеваний: уреми­ческой интоксикации, печеночной комы, острой ожоговой токсемии, перитоните, остром панкреатите, инфаркте миокарда, обострении туберкулеза, ревматизма, онкологических за­болеваний.

Повышение уровня СМ в сыворотке крови зависит от состояния больных. Предельно вы­сокие значения уровня СМ (0,8—0,9 усл. ед. и выше) отмечаются у лиц с острой и хронической почечной недостаточностью; средние значения (0,4—0,8 усл. ед.) — у больных с печеночной комой, разлитым гнойным перитонитом, острым панкреатитом, тромбоэмболическими ос­ложнениями, сепсисом, ожоговой токсемией; низкие (0,3—0,4 усл. ед.) — у больных после хи­рургических вмешательств (аппендэктомия, холецистэктомия), у лиц с черепно-мозговой травмой, при местном перитоните, онкологических заболеваниях, у больных с нарушениями мозгового кровообращения [Кишкун А.А. и др., 1990]. У истощенных больных даже при нали­чии разлитого гнойного перитонита увеличения уровня СМ в крови не выявляется.

При эндогенной интоксикации наблюдается прямая связь между увеличением уровня СМ и ухудшением состояния больного. Стойкое повышение уровня СМ у больных с ОПН, несмотря на улучшение прочих показателей (креатинин, мочевина, калий), является призна­ком неблагоприятного исхода заболевания. Динамическое исследование больных, находя­щихся в реанимационных отделениях, показывает, что нарастание явлений эндогенной ин­токсикации во всех случаях наблюдается на фоне увеличения уровня СМ, которое является одним из ранних признаков развития осложнений.

Эффективность специфической и детоксикационной терапии отражает величина СМ. У всех больных уменьшение клинических проявлений эндотоксикоза сопровождается умень­шением уровня СМ. На основе анализа клинических данных и результатов лабораторных ис­следований разработана схема [Габриэлян Н.И., 1983] оценки тяжести уремической инток­сикации у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) (табл. 4.15).

При первой стадии ХПН лечение, как правило, ограничивается специфической лекарст­венной терапией, а использование сеансов гемодиализа вызывает отчетливый и продолжи­тельный эффект. Вторая и третья стадии ХПН соответствуют выраженной и высокой степени эндотоксикоза. Успешное лечение таких больных возможно лишь при использовании про­граммного гемодиализа, а также аллотрансплантации почки. При четвертой стадии интокси­кации современные средства лечения не приводят к радикальному улучшению состояния.

Определение уровня СМ до проведения лечебной гемосорбции, плазмафереза, гемодиализа и после них позволяют количественно оценивать эффективность проводимых мероприятий.

Т а б л и ц а 4.15. Оценка тяжести уремической интоксикации у больных с ХПН

 

		Стадш	i ХПН
Исследуемый
показатель	первая	вторая	третья	четвертая
СМ, усл. ед.	0,6	0,6-0,8	0,8-1,0	1,0 и выше
Креатинин, ммоль/л	0,2	0,2-0,7	0,7-1,2	1,2 и выше
Степень интоксикации	Обратимая	Выраженная	Высокая	Терминальная
Клиническое состояние	Компенсирован-	Декомпенсиро-	Декомпенсиро-	Декомпенсиро-
	ное	ванное	ванное	ванное
		I степень	II степень	IIIстепень

Молекулы средней массы в моче

Концентрация молекул средней массы в моче при ее 10-кратном разведении в норме со­ставляет в среднем 0,319 усл. ед.

Исследование уровня средних молекул в моче проводится только совместно с определе­нием СМ в крови; отдельное исследование СМ в моче клинического значения не имеет.

У больных с выраженной эндогенной интоксикацией и сохраненной функцией почек уровень СМ в моче может возрастать в 3—10 раз по сравнению с нормой, что свидетельству­ет об усиленном удалении токсинов почками. С развитием почечной недостаточности уро­вень СМ в моче становится ниже их уровня в крови, а у наиболее тяжелых больных снижает­ся до 0,120-0,180 усл. ед.

ГЛЮКОЗА И МЕТАБОЛИТЫ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Глюкоза в крови

Глюкоза является одним из важнейших компонентов крови; количество ее отражает со­стояние углеводного обмена. Глюкоза равномерно распределяется между плазмой и формен­ными элементами крови с некоторым превышением ее концентрации в плазме. Содержание глюкозы в артериальной крови выше, чем в венозной, что объясняется непрерывным ис­пользованием глюкозы клетками. Уровень глюкозы в крови регулируется центральной нерв­ной системой, гормональными факторами и функцией печени. Нормальные величины кон­центрации глюкозы в крови представлены в табл. 4.16.

Таблица 4.16. Концентрация глюкозы в крови в норме

 

 

Возраст	Концентрация глюкозы в крови
ммоль/л	мг/дл
Новорожденные Дети Взрослые	2,8-4,4 3,9-5,8 3,9-6,4	50-115 70-105 70-105

При целом ряде состояний содержание глюкозы в крови повышается (гипергликемия) или понижается (гипогликемия).

Наиболее часто гипергликемия развивается у больных сахарным диабетом. Диагноз са­харного диабета правомерен, если содержание глюкозы в крови натощак составляет 7 ммоль/л и более, а дневные колебания на фоне обычного режима питания — до 11 ммоль/л и более. При содержании глюкозы от 5,7 до 6,9 ммоль/л, а также лицам с вы­явленными факторами риска в отношении развития сахарного диабета (сахарный диабет у близких родственников, рождение крупного плода, нарушение толерантности к глюкозе в анамнезе, ожирение, гипертоническая болезнь) необходимо проводить глюкозотолерант-ный тест.

Кроме сахарного диабета, гипергликемия наблюдается при следующих состояниях и за­болеваниях: эпидемический энцефалит, сифилис ЦНС, повышение гормональной активнос­ти щитовидной железы, коры и мозгового слоя надпочечников, гипофиза; травмы и опухоли мозга, эпилепсия, отравления окисью углерода, сильные эмоциональные и психические воз­буждения.

Гипогликемию вызывают следующие причины:

• длительное голодание;

• нарушение всасывания углеводов (заболевания желудка и кишечника, демпинг-син­
дром);

• хронические заболевания печени вследствие нарушения синтеза гликогена и уменьше­
ния печеночного депо углеводов;

• заболевания, связанные с нарушением секреции контринсулярных гормонов (гипопи-
туитаризм, хроническая недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз);

• передозировка или неоправданное назначение инсулина и пероральных противодиабе-
тических препаратов. У больных с сахарным диабетом, получающих инсулин, наиболее
тяжелые гипогликемические состояния, вплоть до гипогликемической комы, обычно
развиваются при нарушении режима питания — пропуске приема пищи, а также рвоте
после еды;

• легкие гипогликемические состояния могут наблюдаться при заболеваниях, протекаю­
щих с так называемой «функциональной» гиперинсулинемией: ожирении, сахарном
диабете II типа легкой степени. Для последнего характерно чередование эпизодов уме­
ренной гипергликемии и небольшой гипогликемии через 3—4 ч после приема пищи,
когда развивается максимальный эффект инсулина, секретируемого в ответ на алимен­
тарную нагрузку;

• иногда гипогликемические состояния наблюдаются у лиц с заболеваниями ЦНС: рас­
пространенными сосудистыми нарушениями, остром пиогенном менингите, туберку­
лезном менингите, криптококковом менингите, энцефалите при эпидемическом паро­
тите, первичной или метастатической опухоли мягкой мозговой оболочки, небактери­
альном менингоэнцефалите, первичном амебном менингоэнцефалите.

• наиболее тяжелая гипогликемия (за исключением случаев передозировки инсулина)
наблюдается при органическом гиперинсулинизме вследствие инсулиномы или гипер­
плазии р-клеток островков поджелудочной железы. В некоторых случаях содержание
глюкозы в крови больных гиперинсулинизмом составляет менее 1 ммоль/л;

• спонтанные гипогликемии при саркоидозе.