Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

В норме 3—11 % эритроцитов периферической крови содержат глюкозо-6-фосфатдегид-рогеназу (Г-6-ФД).

Определение активности фермента в эритроцитах является основным методом диагнос­тики наиболее распространенной наследственной гемолитической анемии, обусловленной дефицитом активности Г-6-ФД эритроцитов. Дефицит этого фермента может проявляться на фоне лечения различными лекарственными препаратами. Первый этап метаболизма лекарст­венного препарата в организме — переход в активную форму. Активная форма лекарства вступает во взаимодействие с оксигемоглобином, при этом образуется перекись водорода. Восстановленный глутатион при помощи системы пероксидазы глутатиона обезвреживает

перекись, в процессе реакции восстановленный глутатион окисляется. Дефицит активности Г-6-ФД в эритроцитах приводит к нарушению восстановления НАДФ, который идет на вос­становление окисленного глутатиона. Окисленный глутатион не может противостоять окис­лительному действию обычных доз лекарств. Это приводит к окислению гемоглобина, поте­ре гема из молекулы гемоглобина, выпадению в осадок цепей глобина; появляются тельца Гейнца. Селезенка освобождает эритроциты от телец Гейнца, при этом теряется часть кле­точной мембраны, что приводит к их гибели (гемолизу). Помимо этого, идет и внутрисосу-дистый гемолиз.

Эксперты ВОЗ подразделяют варианты дефицита Г-6-ФД на 4 класса в соответствии с клиническими проявлениями и уровнем активности фермента в эритроцитах:

1-й класс — варианты, которые сопровождаются хронической гемолитической анемией и отсутствием фермента в эритроцитах;

2-й класс — варианты с уровнем активности фермента в эритроцитах 0—10 % от нормы, носительство которых обусловливает отсутствие гемолитической анемии вне криза и кризы, связанные с приемом лекарств или употреблением конских бобов;

3-й класс — варианты с уровнем активности фермента в эритроцитах 10—60 % от нормы, при которых могут быть легкие клинические проявления, связанные с приемом ле­карств;

4-й класс — варианты с нормальным или близким к норме уровнем активности без кли­нических проявлений.

Активность Г-6-ФД в эритроцитах не всегда коррелирует с тяжестью клинических про­явлений. При многих вариантах 1-го класса определяется 20—30 % активности фермента, а при нулевой активности у некоторых носителей не наблюдают никакой клинической симп­томатики [Воробьев А.И., 1985].

Гликоген в клетках

Энергетические потребности клетки обеспечиваются гликогеном. Для обнаружения его в клетках применяют ШИК-реакцию (PAS-реакция). Наиболее богаты гликогеном клетки гранулоцитарного ряда. Он выявляется, хотя далеко не всегда, уже в миелобластах. По мере созревания клеток этого ряда содержание гликогена в них закономерно возрастает. Аграну-лоциты костного мозга и периферической крови обычно либо лишены гликогена, либо со­держат незначительное количество гликогена в виде немногочисленных хорошо контуриро-ванных гранул, что особенно свойственно лимфоцитам. Нормальные лимфобласты еще реже, чем зрелые лимфоциты, содержат гранулы гликогена. В моноцитах гликоген чаще всего выявляется в виде мелкой пылевидной зернистости. Эозинофильные лейкоциты содер­жат небольшие количества гликогена в виде диффузного окрашивания. В нормальных клет­ках эритропоэза и плазматических клетках гликоген не обнаруживается. Нормальные вели­чины содержания гликогена в клетках приведены в табл. 2.12.

Таблица 2.12. Содержание гликогена в клетках в норме [Меньшиков В.В., 1982]

 

Клетки	Активность гликогена, %	СЦК
Миел областы		0,80-0,84
Миелоциты		1,38-1,54
Зрелые гранулоциты:
костного мозга	90-95	2,11-2,21
крови	95-100	2,27-2,35
Из них:
(+)	4-18
(++)	72-90
(+++)	2-12
Мегакариоциты	58-66	1,23-1,41
Лимфоциты:
костного мозга	6-11	0,06-0,10
крови	8-13	0,08-0,12

5 -5812

Определение гликогена в бластных клетках имеет значение в дифференциальной диа­гностике различных форм острого лейкоза. Миелобласты при остром миелобластном лейко­зе имеют тенденцию к значительному снижению содержания гликогена, тогда как при ост­ром лимфобластном лейкозе лимфобласты окрашиваются интенсивно.

Монобласты при остром монобластном лейкозе окрашиваются по разному — от отрица­тельных до сильно положительных.

Эритробласты при остром эритромиелозе содержат гликоген в виде средних и крупных гранул, расположенных в цитоплазме концентрическими кольцами.

Положительная ШИК-реакция может появиться в эритробластах при гемолитических анемиях (особенно талассемии), железодефицитных анемиях, болезни Кули.

Увеличение содержания гликогена в нейтрофилах наблюдается при различных воспали­тельных процессах, эритремии, сахарном диабете; уменьшение — при агранулоцитозах, лу­чевой болезни, при хроническом миелолейкозе, особенно при прогрессировании процесса. Повышение числа гликоген-положительных лимфоцитов (до 70—80 %) характерно особенно для хронического лимфолейкоза и лимфопролиферативных заболеваний (лимфосаркома), но также отмечается при реактивных изменениях.

При тромбоцитопенической пурпуре и симптоматических тромбоцитопениях число гли­коген-положительных форм мегакариоцитов значительно снижено; после спленэктомии оно повышается до нормальных величин.

Лимфоидные клетки костного мозга при макроглобулинемии содержат гликоген. Этот признак имеет дифференциально-диагностическое значение для того, чтобы отличить дан­ные клетки от миеломных.

Липиды в клетках

Липиды локализованы в цитоплазме клеток; играют важную роль в проницаемости мем­бран. В норме клетки гранулоцитарного ряда дают положительную реакцию на липиды, уси­ливающуюся с увеличением зрелости клеток. Миелобласты могут быть отрицательными или содержать несколько мелких гранул. Эозинофильные клетки на всех стадиях созревания дают сильноположительную реакцию на липиды. Реакция в базофилах вариабельна: некото­рые клетки реагируют отрицательно, другие окрашиваются положительно. Положительная окраска в базофильных клетках имеет тенденцию уменьшаться по мере увеличения клеточ­ной зрелости. Лимфоциты и их предшественники реагируют отрицательно. Моноциты и их предшественники могут иногда давать отрицательную реакцию, но чаще содержат вариа­бельное число мелких или крупных гранул. Мегакариоциты и тромбоциты обычно реагируют отрицательно при окраске на липиды. Клетки эритроидного ряда на липиды реагируют отри­цательно. Содержание липидов в клетках в норме приведено в табл. 2.13, а в бластных клет­ках при различных формах лейкозов — в табл. 2.14.

Таблица 2.13. Содержание липидов в клетках в норме [Меньшиков В.В., 1982]

 

Клетки	Активность липидов, %	СЦК
Миелобласты		0,82-1,10
Миелоциты		1,24-1,40
Зрелые гранулоциты:
костного мозга	90-95	2,42-2,54
крови	95-100	2,48-2,56
Из них:
(+)	18-36
(++) (+++)	69-80
Мегакариоциты
Лимфоциты:
костного мозга
крови
Моноциты	25-88	0,49-1,17

Таблица 2.14. Содержание липидов в властных клетках при различных формах лейкозов [Marmont A.M. et al., 1981]

 

		FAB-классификация лейкозов	Реакция на липиды
МО	(острый	недифференцированный лейкоз)	Отрицательная
Ml	(острый	миелобластный лейкоз без созревания)	Положительная
M2	(острый	миелобластный лейкоз с созреванием)	»
мз	(острый	промиелоцитарный лейкоз)	»
М4	(острый	миеломонобластный лейкоз)	»
М5	(острый	монобластный лейкоз)	Может быть положительная
Мб	(острый	эритромиелоз)	Отрицательная
М7	(острый	мегакариобластный лейкоз)	»
Острый лимфобластный лейкоз	То же

Определение липидов имеет важное диагностическое значение в идентификации бласт-ных клеток, отрицательно реагирующих на миелопероксидазу при острых лейкозах. Вы­явление в таких клетках липидов говорит об их принадлежности к гранулоцитарному или моноцитарному ряду и позволяет отдифференцировать острый миелобластный, промиелоци­тарный, миеломонобластный и монобластный лейкозы от острого лимфобластного лейкоза.

При хроническом миелолейкозе содержание липидов в гранулоцитах снижено. Сниже­ние содержания липидов в нейтрофилах обнаруживают при ревматизме и других воспали­тельных процессах.

Положительную реакцию на липиды дают макрофаги костного мозга при болезни Гоше, болезни Нимана—Пика, эозинофильной гранулеме и болезни Хенда—Шюллера—Крисчена.

Все цитохимические особенности патологических клеток, на основе которых проводит­ся дифференциальная диагностика острых лейкозов, представлены в табл. 2.15.

Таблица 2.15. Цитохимические особенности властных клеток, на основе которых проводится диф­ференциация вариантов острых лейкозов

 

Форма острого лейкоза	Пероксидаза	Липиды	PAS-реакция	Неспецифиче­ская эстераза	Хлорацетат-эстераза	Кислая фосфатаза
Недиффе-	отрицательная	отрицательная	отрицательная	отрицательная	отрицательная	отрицатель-
ренцируе-						ная
мый
Лимфо-	отрицательная	отрицательная	положитель-	отрицательная	отрицательная	иногда по-
бластный			ная крупно-	или слабо по-		ложительная
			гранулярная	ложительная,		диффузная
				не ингибиру-
				ется NaF
Миело-	положитель-	положитель-	положитель-	слабоположи-	положитель-	положитель-
бластный	ная	ная	ная диффуз-	тельная, не	ная	ная
			ная	ингибируется
				NaF
Миеломо-	слабоположи-	слабоположи-	положитель-	выраженная	отрицательная	выраженная
нобластный	тельная	тельная	ная мелко-	положитель-		положитель-
			гранулярная	ная, не инги-		ная
				бируется NaF
Монобласт-	слабоположи-	слабоположи-	положитель-	выраженная	отрицательная	выраженная
ный	тельная или	тельная или	ная мелко-	положитель-		положитель-
	отрицательная	отрицательная	гранулярная	ная, ингиби-		ная
				руется NaF
Промиело-	выраженная	выраженная	выраженная	выраженная	выраженная	выраженная
цитарный	положитель-	положитель-	положитель-	положитель-	положитель-	положитель-
	ная	ная	ная	ная, не инги-	ная	ная
				бируется NaF

Продолжение табл. 2.15

 

Форма острого лейкоза	Пероксидаза	Липиды	PAS-реакция	Неспецифиче­ская эстераза	Хлорацетат-эстераза	Кислая фосфатаза
Эритромие-
лоз:
— бластные	положитель-	положитель-	положитель-	слабоположи-	положитель-	положитель-
клетки	ная	ная	ная диффуз-	тельная	ная	ная
			ная
— эритро-	отрицательная	отрицательная	положитель-	положитель-	отрицательная	положитель-
нормо-			ная диффуз-	ная		ная
бласты			ная или круп-
			ногранулярная

Сидероциты и сидеробласты

Сидероциты и сидеробласты — это эритроциты и эритро- и нормобласты, содержащие в цитоплазме негемоглобиновое железо в виде гемосидерина и ферритина. В периферической крови число сидероцитов не превышает 1,1 % и составляет в среднем 0,56—0,64 %; в кост­ном мозге их несколько больше — 0,2—2,1 %. Количество сидеробластов (эритрокариоци-тов) в костном мозге 21,3—26,1 %.

Подсчет количества сидероцитов и сидеробластов используют в дифференциальной диа­гностике анемий. Число сидероцитов и сидеробластов при железодефицитных анемиях сни­жается, иногда до полного их отсутствия. В этих случаях транспорт негемоглобинового желе­за к эритронормоцитам уменьшен, а ферментный механизм, включающий железо в гемогло-биновую молекулу, действует нормально, и поэтому его не хватает для красных кровяных клеток. Терапевтическое применение железа в этих случаях быстро восстанавливает нор­мальное число сидеробластов.

Число сидеробластов в костном мозге повышается при усиленном транспорте негемо­глобинового железа к эритронормоцитам, если синтез гемоглобина остается нормальным (гемолитические анемии); их число повышается также, если транспорт негемоглобинового железа остается нормальным, а биосинтез гемоглобина нарушен (отравление свинцом, та-лассемии, мегалобластные анемии, рефрактерная сидеробластная анемия и др.).

 

Г л а в а 3 ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

МОЧА Общеклиническое исследование мочи

Общеклиническое исследование мочи включает определение физических свойств, хи­мического состава и микроскопического изучения осадка.

Физические свойства

При изучении физических свойств мочи оценивают ее количество, цвет, прозрачность, плотность.

Количество. В норме суточное количество мочи составляет 0,8—2,0 л, в среднем около 1500 мл.

Увеличение суточного диуреза наблюдается при схождении отеков, при сахарном и неса­харном диабете.

Уменьшение суточного диуреза является следствием обильного потоотделения, профуз-ных поносов и рвоты. Наиболее частой причиной уменьшения суточного диуреза является нарастание отеков вне зависимости от их происхождения. Выраженное снижение диуреза -олигурия (менее 600 мл в сутки); отсутствие мочи или ее количество не более 50 мл в сутки — анурия. В соответствии с причиной анурии выделяют следующие ее формы.

Пререналъная анурия — возникает вследствие внепочечных причин: при тяжелых крово-потерях, при острой сердечной и сосудистой недостаточности (шок), при неукротимой рвоте, тяжелом поносе.

Ренальная (секреторная) анурия связана с патологическим процессом в почках и может возникнуть при острых нефритах, некронефрозах, при переливании несовместимой крови, при тяжелых хронических заболеваниях почек.

Обтурационная (экскреторная) анурия связана с полной закупоркой обоих мочеточни­ков камнями почек или сдавлением их опухолями, развивающимися вблизи мочеточников (рак матки, придатков, простаты, мочевого пузыря, метастазы из других органов).

От анурии важно отличать ишурию — задержку мочи в мочевом пузыре вследствие не­возможности или недостаточности самостоятельного мочеиспускания (аденома, рак проста­ты, воспалительные заболевания простаты, стриктуры уретры и т.д.).

Цвет. В норме цвет мочи соломенно-желтый. Он обусловлен содержанием в ней моче­вого пигмента — урохрома.

Изменение цвета может быть результатом выделения красящих соединений, образую­щихся в ходе органических изменений или под воздействием компонентов пищи, лекарст­венных и контрастных средств.

Красный цвет, или цвет мясных помоев, в основном может быть обусловлен макроге­матурией или гемоглобинурией, реже анемией в результате свинцовой интоксикации, а также наличием в моче миоглобина, порфирина, лекарственных препаратов или их метабо­литов.

Темно-желтый цвет, иногда с зеленым или зеленовато-бурым оттенком, обусловлен вы­делением с мочой билирубина при паренхиматозной и механической желтухе.

Зеленовато-желтый цвет связан с большим содержанием гноя в моче.

Грязно-коричневый или серый цвет обусловлен пиурией при щелочной реакции мочи.

Темный, почти черный, цвет обусловлен гемоглобинурией при острой гемолитической анемии, или гомогентизиновой кислотой при алкаптонурии; иногда меланином при мелано-ме, меланосаркоме.

Беловатый цвет обусловлен наличием в моче большого количества фосфатов (фосфату-рия), выделением с мочой жира при инвазии паразита Filaria (липурия).

Прозрачность. В норме моча прозрачна.

Помутнение мочи может быть результатом наличия в ней эритроцитов, лейкоцитов, эпи­телия, бактерий, жировых капель, выпадения в осадок солей; прозрачность зависит также от концентрации соли, слизи, рН, температуры хранения мочи (низкая температура способст­вует выпадению солей).

Плотность. В норме колебания в течение суток составляют 1,008—1,025 г/л и выше. Ос­новные причины, приводящие к нарушениям плотности мочи, приведены в табл. 3.1.

Таблица 3.1. Заболевания и состояния, при которых может нарушаться плотность

Мочи

 

Увеличение плотности > 1,030 г/л	Постоянное снижение плотности < 1,015 г/л
Глюкоза в моче Белок в моче (в больших количествах) Лекарства и (или) их метаболиты в моче Маннитол или декстран в моче (в результате внутривенного вливания)	Почечный диабет Хроническая почечная недостаточность Острое поражение почечных канальцев

Химическое исследование

В настоящее время химическое исследование мочи проводят на автоматических анали­заторах с использованием тест-полосок, которые позволяют получить информацию о 8—12 параметрах мочи.

рН. В норме рН мочи обычно слабокислая, но может иметь разную реакцию (4,5—8,0). Основные причины, приводящие к изменению рН мочи, приведены в табл. 3.2.

Таблица 3.2. Заболевания и состояния, при которых может нарушаться рН мочи

 

Повышение рН (рН >7,0)	Снижение рН (рН около 5,0)
При употреблении растительной пищи	Метаболический и дыхательный ацидоз
После обильной кислой рвоты	Гипокалиемия
При гиперкалиемии	Обезвоживание
Во время рассасывания отеков	Лихорадка
Первичный и вторичный гиперпаратиреоз	Сахарный диабет
Прием ингибиторов карбоангидразы	Хроническая почечная недостаточность
Метаболический и дыхательный алкалоз	Мочекаменная болезнь

Белок. В норме в моче белок отсутствует или его концентрация менее 0,002 г/л. Появле­ние белка в моче называется протеинурией.

Различают две основные группы протеинурий.

К физиологической протеинурий относятся случаи временного появления белка в моче, не связанные с заболеваниями. Такая протеинурия может встречаться у здоровых людей после приема большого количества пищи, богатой белками, после сильных физических на­пряжений, эмоциональных переживаний, эпилептических приступов.

Функциональной является ортостатическая, или юношеская, протеинурия, нередко встречающаяся у детей и подростков, чаще при наличии лордозов, и проходящая с возрас­том. Однако следует иметь в виду, что ортостатическая альбуминурия нередко обнаруживает­ся в период выздоровления от острого гломерулонефрита.

Патологические протеинурий делятся на почечные и внепочечные.

Внепочечные протеинурии обусловлены примесью белка, выделяющегося мочевыводящими путями и половыми органами; наблюдаются при циститах, пиелитах, про­статитах, уретритах, вульвовагинитах. Такие протеинурии редко превышают 1 г/л (кроме случаев выраженной пиурии). Обнаружение в моче цилиндров говорит о том, что протеину-рия, хотя бы частично, имеет так называемое почечное происхождение.

При почечной протеинурии белок попадает в мочу в паренхиме почки. По­чечная протеинурия в большинстве случаев связана с повышенной проницаемостью почеч­ного фильтра.

Почечная протеинурия наиболее часто встречается при следующих формах патологии: острые и хронические гломерулонефриты, острые и хронические пиелонефриты, нефропа-тии беременных, лихорадочные состояния, выраженная хроническая сердечная недостаточ­ность, амилоидоз почек, липоидный нефроз, туберкулез почки, геморрагические лихорадки, геморрагический васкулит, выраженная анемия, гипертоническая болезнь.

Глюкоза. В норме глюкоза в моче отсутствует (клиническую оценку обнаружения глю­козы в моче см. в разделе «Глюкозурический профиль-»).

Билирубин. В норме билирубин в моче отсутствует.

Определение билирубина в моче используют как экспресс-метод для дифференциаль­ной диагностики гемолитических желтух от желтух другого происхождения (паренхиматоз­ной и механической). Билирубинурию наблюдают главным образом при поражении парен­химы печени (паренхиматозные желтухи) и нарушении оттока желчи (обтурационные желту­хи). Для гемолитической желтухи билирубинурия нехарактерна, так как непрямой билиру­бин не проходит через почечный фильтр.

Уробилиноген. Верхняя граница нормы уробилиногена в моче около 17 мкмоль/л (10 мг/л).

В клинической практике определение уробилинурии имеет значение:

• для выявления поражений паренхимы печени, особенно в случаях, протекающих без
желтух;

• для дифференциальной диагностики желтух (при механической желтухе уробилинурии
нет).