Уровень активности СДГ в норме 0—0,9 МЕ/л.

СДГ обратимо катализирует окисление сорбитола во фруктозу. В норме сыворотка крови содержит лишь следы фермента. СДГ содержится в печени и почках. В других тканях активность СДГ незначительна, т.е. фермент обладает высокой органоспецифичностью (ак­тивность фермента в почках составляет 1/5, в селезенке — 1/10, а в сердечной мышце менее 1/50 активности в печени). Фермент нестабилен, разрушается на 1/4 в течение дня и на 1/2 в течение 2 сут при хранении сыворотки в холодильнике. СДГ содержится преимущественно в печени (в цитоплазме гепатоцитов), поэтому повышение активности фермента специфично отражает поражение печени. Однако нормальные значения активности СДГ еще не говорят об отсутствии поражения печени.

СДГ увеличивается еще в дожелтушный период вирусного гепатита. Наиболее высокие показатели активности СДГ наблюдаются в первые 10 сут желтушного периода при всех фор­мах острого гепатита (в 5—20 раз по сравнению с нормой). Активность СДГ нормализуется быстрее, чем активность АЛТ, однако высокая специфичность фермента выдвигает его на одно из первых мест при постановке диагноза вирусного гепатита. При хроническом гепати-

те и циррозе печени заметное увеличение активности СДГ наблюдается в стадии обострения процесса. В первые 3—4 дня острой закупорки внепеченочных путей с развитием обтураци-онной желтухи активность СДГ бывает либо нормальной, либо повышается, но не более чем в 2—3 раза по сравнению с верхней границей нормы.

Изолированное исследование активности СДГ практически не проводится. Оно мало ин­формативно, поскольку нормальные показатели не исключают поражения печени. Однако особенности реакций этого фермента при различных патологических процессах в печени в со­четании с результатами исследования других ферментов дают весьма ценную информацию.

Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) в сыворотке

Уровень активности ГлДГ в норме 0—0,9 МЕ/л.

ГлДГ катализирует превращение глутаминовой кислоты в альфа-кетоглутаровую и ам­миак; фермент сосредоточен в митохондриях клеток, особенно в печени. Он обнаружен также в незначительном количестве в нервной ткани, скелетных мышцах, миокарде и молоч­ной железе. ГлДГ — один из органоспецифических ферментов, определяется в сыворотке крови при заболеваниях печени. Поскольку фермент является митохондриальным, то сте­пень его повышения отражает глубину цитолиза при заболеваниях печени; по его уровню можно судить о тяжести патологического процесса.

При вирусном гепатите ГлДГ повышается в крови в первые сутки желтушного периода. Уровень активности фермента в крови зависит от тяжести протекания вирусного гепатита, особенно высокие цифры активности ГлДГ отмечаются при развитии печеночной недоста­точности [Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1986].

Высокая активность ГлДГ отмечается у больных первичным и метастатическим раком печени. При обострении хронического персистирующего гепатита повышение активности ГлДГ либо отсутствует, либо бывает незначительным. При выраженном обострении цирроза печени подъем активности ГлДГ бывает значительным, причем высокая активность фермен­та рассматривается как неблагоприятный признак.

Резкий подъем активности ГлДГ наблюдается при острой закупорке общего желчного протока. Алкогольная интоксикация сопровождается значительным увеличением активности ГлДГ в крови.

Повышение активности ГлДГ и ГГТП во многом сходно, но имеются и различия: высо­кая активность ГлДГ наблюдается при острых повреждениях печени, а высокая активность ГГТП — при длительных патологических процессах в печени.

Представляет интерес одновременное определение активности ГлДГ и СДГ, что позво­ляет рассчитывать коэффициент СДГ/ГлДГ. В первую неделю острого вирусного гепатита (холестатическая форма) этот коэффициент, как правило, превышает 0,5, составляя в сред­нем 1,3. В первую неделю обтурационной желтухи он ниже 0,5 [Комаров Ф.И. и др., 1981].

Холинэстераза (ХЭ) в сыворотке

Уровень активности ХЭ в норме 5300—12 900 МЕ/л.

В тканях человека обнаружены два различных фермента этого типа: ацетилхолинэстера-за («истинная» холинэстераза), которая преимущественно находится в нервной ткани, ске­летных мышцах и в низкой концентрации в эритроцитах; и сывороточная, или псевдохоли-нэстераза, которая широко распространена, присутствует в печени, поджелудочной железе, секретируется печенью в кровь. Сывороточная ХЭ является ферментом, катализирующим реакцию гидролиза ацетилхолина.

Определение активности ХЭ в сыворотке представляет наибольший клинический инте­рес для диагностики отравлений фосфорорганическими отравляющими веществами и инсек­тицидами, а также как показатель состояния белково-синтезирующей функции печени и для обнаружения атипичных вариантов фермента (дибукаин-резистентная форма).

Отравления фосфорорганическими веществами и инсектицидами сопровождаются вы­раженным снижением активности ХЭ.

Активность ХЭ наиболее резко снижается при тяжелых хронических заболеваниях пече­ни, особенно при циррозе. Значительное снижение активности ХЭ наблюдается при распро­страненных бластоматозных поражениях печени. В начальных стадиях обтурационной жел­тухи снижение активности ХЭ встречается очень редко.

Ярким проявлением снижения белково-синтетической функции печени у больных ви­русным гепатитом при развитии острой печеночной недостаточности является резкое сниже­ние активности ХЭ; при этом степень снижения активности ХЭ обратно пропорциональна тяжести течения заболевания. Наиболее низкие показатели отмечаются у больных за не­сколько дней до развития печеночной комы. Однако длительный период полураспада сыво­роточной ХЭ (7—10 сут) снижает ее ценность как диагностического теста при печеночной недостаточности [Хазанов А.И., 1988].

При инфаркте миокарда резкое падение активности ХЭ отмечают к концу первых суток заболевания; оно обусловлено шоком, который приводит к тяжелому повреждению печени.

В последнее время исследование этого фермента широко используется для контроля за применением релаксантов в хирургической практике. Курареподобные вещества (дитилин, сукцинилхолин), применяемые в хирургии для расслабления мышц, обычно быстро разру­шаются, преимущественно ХЭ сыворотки. Тяжелые последствия применения этих средств (длительное апноэ, холинергический шок) возможны как при приобретенном недостатке ХЭ (чаще при хронических заболеваниях печени), так и при врожденном ферментном дефекте.

При нефротическом синдроме активность ХЭ повышается. Это связано с усилением син­теза альбуминов печенью из-за быстрой потери мелкодисперсной фракции белков с мочой. Повышение ХЭ наблюдается также иногда при ожирении и экссудативной энтеропатии.

Активность ХЭ незначительно возрастает при артериальной гипертонии, сахарном диабе­те, столбняке, хорее, маниакально-депрессивном психозе, депрессивных неврозах, тревоге.

Альфа-амилаза в сыворотке и моче

Уровень активности альфа-амилазы в норме: в сыворотке 25—220 МЕ/л; в моче 10—

МЕ/л.

Альфа-амилаза относится к группе гидролаз, катализирующих гидролиз полисахаридов, включая крахмал и гликоген, до простых моно- и дисахаридов (мальтоза, глюкоза). Наиболее богаты амилазой поджелудочная и слюнные железы. Амилаза секретируется в кровь главным образом из этих органов. Плазма крови человека содержит альфа-амилазы двух изозимных типов: панкреатическую (Р-тип), вырабатываемую поджелудочной железой, и слюнную (S-тип), продуцируемую слюнными железами [Бэнкс П.А., 1982].

В физиологических условиях амилаза сыворотки крови состоит на 40 % из панкреати­ческой амилазы и на 60 % из слюнной амилазы.

Определение активности альфа-амилазы имеет важное значение в диагностике заболе­ваний поджелудочной железы. Повышение активности альфа-амилазы в сыворотке крови в 2 и более раз должно расцениваться как симптом поражения поджелудочной железы. Неболь­шая гиперамилаземия дает основание заподозрить патологию поджелудочной железы, но иногда наблюдается при заболеваниях других органов.

С мочой выделяется в основном р-амилаза, что является одной из причин ббльшей ин­формативности о функциональном состоянии поджелудочной железы уроамилазы, чем ами­лазы сыворотки крови. Полагают, что 65 % амилазной активности мочи обусловлено пан­креатической амилазой. Этим объясняется то обстоятельство, что при остром панкреатите именно ее содержание увеличивается в сыворотке (до 89 %) и особенно в моче (до 92 %) без изменения показателей амилазы слюнных желез.

При остром панкреатите активность амилазы крови и мочи увеличивается в 10—30 раз. Гиперамилаземия наступает в начале заболевания (уже через 4—6 ч), достигает максимума через 12—24 ч, затем быстро снижается и приходит к норме на 2—6-й день. Уровень повыше­ния сывороточной амилазы не коррелирует с тяжестью панкреатита [Бэнкс П.А., 1982].

Гиперамилазурия у 1Ь % больных с острым и обострением хронического панкреатита ре­гистрируется в период до 8 ч от начала заболевания, у 50 % больных — через 8—12 ч, у 25 % — через 12—18 ч, у 66,6 % — через 18—24 ч, у 75 — через 24—36 ч, у 100 % — через 36—48 ч и у 62,5 % — через 48—72 ч. Диагностическая чувствительность определения амилазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 95 %, специфичность — 88% [Wallach J.M.D. et al 1996].

Острые панкреатиты могут протекать без повышения активности амилазы (в частности, при панкреонекрозе). В первые сутки от начала заболевания нормальный уровень амилоли-тической активности мочи выявляется у 25 % больных абортивным панкреатитом, у 20 % — жировым и у 10 % — геморрагическим. Более точную информацию получают при исследова­нии активности амилазы в суточном объеме мочи. Важное, а в ряде случаев и решающее зна-

чение для распознавания рецидивирующей формы острого панкреатита имеет повторное по­вышение активности амилазы крови и мочи во время повторяющихся рецидивов болевого синдрома. Данный признак имеет исключительно важное значение для распознавания лег­ких форм рецидивирующего острого панкреатита. Поэтому следует еще раз подчеркнуть не­обходимость повторных исследований активности альфа-амилазы мочи на протяжении пер­вых двух суток заболевания. При различных формах острого панкреатита динамика повыше­ния альфа-амилазы в крови и моче носит различный характер. Так, для абортивного (отеч­ного) панкреатита характерна кратковременная амилаземия в 1—3-й сутки заболевания; для жирового панкреонекроза — высокая и длительная амилаземия, а для геморрагического пан-креонекроза — кратковременная гиперамилаземия на 3-й сутки заболевания. Патогенети­чески гиперамилаземия развивается в результате блокады отечной интерстициальной тканью выводных протоков поджелудочной железы и наиболее характерна для жирового панкреоне­кроза. При геморрагическом панкреонекрозе отмечают резкое повышение активности альфа-амилазы в крови с последующим быстрым ее снижением, что отражает прогрессиро-вание некроза в поджелудочной железе.

Выявление гиперамилаземии и гиперамилазурии является важным, но не специфичес­ким для острого панкреатита; кроме того, повышение ее активности может быть кратковре­менным. Для повышения информативности полученных результатов исследования полезно определение активности амилазы крови и мочи сочетать с параллельным определением кон­центрации креатинина в моче и сыворотке крови. На основании этих данных рассчитывают индекс амилазо-креатининового клиренса по формуле [Богер М.М., 1984]:

^АМ • ^к?^с. юр

КрМ ■ АС

где AM — амилаза мочи; АС — амилаза сыворотки; КрМ — креатинин в моче; КрС — креа-тинин в сыворотке.

В норме амилазо-креатининовый индекс не выше 3; превышение считается признаком панкреатита, так как при панкреатите возрастает уровень истинно панкреатической амила­зы, и ее клиренс осуществляется на 80 % быстрее клиренса амилазы слюны. Однако установ­лено, что при остром панкреатите значительно увеличивается клиренс Р- и S-амилазы, что объясняется следующим образом. У здоровых людей амилаза сыворотки вначале фильтрует­ся в почечных клубочках, а затем реабсорбируется канальцевым эпителием. При остром пан­креатите механизм канальцевой реабсорбции подавляется вследствие избыточной экскреции Р- и S-амилазы. Поскольку амилазная активность сыворотки при остром панкреатите обу­словлена в основном Р-амилазой, то при повышении клиренса общей амилазы повышается клиренс р-амилазы. При остром панкреатите уровень амилазы сыворотки и показатель ами­лазо-креатининового клиренса обычно повышены за счет подавления почечного механизма канальцевой реабсорбции амилазы. При заболеваниях, протекающих под маской панкреати­та, содержание амилазы сыворотки может увеличиваться, но показатель амилазо-креатини­нового клиренса остается нормальным, так как отсутствует канальцевый дефект. Очень важно для этого исследования брать кровь и мочу в одно и то же время.

При хроническом панкреатите активность амилазы в крови и моче повышается (у 10— 88 % и у 21—70 % больных соответственно) в период обострения процесса и при возникнове­нии препятствий к оттоку панкреатического сока (воспаление, отек головки поджелудочной железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз сосочка двенадцатиперстной кишки и др.). При склеротической форме панкреатита гиперамилаземия определяется также степенью на­рушения проходимости протоков и функциональной способностью оставшейся части желе­зы. Для повышения чувствительности исследования активности амилазы крови и мочи при хроническом панкреатите А.И. Хазанов (1997) рекомендует проводить их анализ в первые сутки пребывания в стационаре, затем не менее 2 раз после инструментальных исследований (фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование желудка и кишечника и др.), а также в момент усиления болей в животе. При этом чувствительность теста повышается от 40 до 75-85 %.

При хронических панкреатитах с фиброзными изменениями поджелудочной железы обострения, нередко выраженные и распространенные, сопровождаются сравнительно не­большим подъемом активности амилазы.

Вследствие нарушения функциональной способности поджелудочной железы гипер­амилаземия нередко может отсутствовать при остром гнойном панкреатите (при обширных «тотальных» некрозах поджелудочной железы).

При раке поджелудочной железы иногда повышается уровень амилазы в крови и моче; в других случаях их активность в пределах нормы или даже снижена.

Оценка результатов исследования активности амилазы в крови и моче затруднена тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах, предстательной железе. Поэтому уровень амилазы может быть по­вышен при целом ряде заболеваний, имеющих сходную картину с острым панкреатитом: ост­ром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, холецистите, тромбозе брыжеечных сосудов, а также при феохро-моцитоме, диабетическом ацидозе, после операций по поводу пороков сердца, после рзекции печени, приеме больших доз этанола, употребления препаратов опия, сульфаниламидов, мор­фина, тиазовых диуретиков, пероральных контрацептивов. Повышение амилазной активности при этих заболеваниях обусловлено рядом причин и носит в большинстве случаев реактивный характер. Вследствие значительных запасов амилазы в ацинарных клетках любое нарушение их целости или малейшее затруднение оттока секрета поджелудочной железы может привести к значительному попаданию амилазы в кровь. У больных перитонитом увеличение амилазной активности является следствием развития образующих амилазу бактерий. Обычно активность альфа-амилазы при перечисленных заболеваниях повышается в крови в 3—5 раз.

Снижение активности альфа-амилазы в крови может быть обнаружено при тиреотокси­козе, инфаркте миокарда, некрозе поджелудочной железы.