Тромбогеморрагических осложнений

 

Исследуемые показатели	Норма, %	Отклонение исследуемых показателей, %
Антитромбин III Протеин С Протеин S, кофактор протеина С	80-120 70-130 60-140	< 80 — высокий фактор тромбогенного риска > 120 — высокий фактор геморрагического риска < 70 — высокий фактор тромбогенного риска < 60 — высокий фактор тромбогенного риска

В табл. 5.13. приведены основные эффекты эндогенных и экзогенных антикоагулянтов. Таблица 5.13. Основные точки приложения действия антикоагулянтов

 

Антикоагулянты	Фазы плазменного гемостаза	Ингибируемые факторы свертывающей системы крови
Антитромбин IIIПротеин С Протеин S, кофактор протеина С Гепарин: малые концентрации высокие концентрации Непрямые антикоагулянты	1,Н 1,11 1,И 1,П I, И, III 1,И	Ха, XIla, IXaVa, VillaVa, Villa IXa, VIII, Xa, IlaНа все факторы и агрегацию тромбоцитов Витамин-К-зависимые факторы — II,VII,1X,X

ПЛАЗМИНОВАЯ (ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ) СИСТЕМА

Показатели, характеризующие плазминовую систему:

1. Плазминоген

2. Альфа-2-антиплазмин

3. Альфа-1-антитрипсин

4. Продукты деградации фибриногена и фибрина

5. D-димер

Плазминоген

Содержание плазминогена в плазме в норме составляет 80—120 %.

Плазминоген (профибринолизин) — неактивный предшественник фермента плазмина (фибринолизина). Определение плазминогена является важнейшим для оценки состояния плазминовой (фибринолитической) системы.

Плазминовая система включает четыре основных компонента: плазминоген, плазмин, активаторы проферментов фибринолиза и его ингибиторы. Плазминоген превращается в плазмин под влиянием физиологических активаторов — веществ, активирующих фибрино-лиз. Они могут быть плазменного, тканевого и экзогенного (бактериального) происхожде­ния. Тканевые активаторы образуются в ткани предстательной железы, легких, матки, пла­центы, печени, сосудистой стенки. Активаторы плазминогена содержатся в секреторных жидкостях (к ним относится, в частности, урокиназа, вырабатывающаяся в почках). Экзо­генный активатор плазминогена бактериального происхождения (стрептокиназа) активирует плазминоген, образуя с ним активный комплекс.

Плазминовая система в основном предназначена лизировать фибрин, хотя плазмин легко может разрушать фибриноген, факторы V, VIII и др. Мощная антиплазминовая систе­ма (альфа-1-антитрипсин, альфа-2-антиплазмин, альфа-2-макроглобулин, антитромбин III) защищает эти белки от действия плазмина, сосредоточивая его действие на фибрине.

Нарушения плазминовой системы. Под влиянием различных патологических процессов изменяются состояние плазминовой системы и продукция ее отдельных компонентов. В ре­зультате активации плазминовой системы нарушается гемостаз и довольно часто развивается геморрагический фибринолитический синдром. Клинически он протекает остро, проявляясь тяжелыми кровотечениями вследствие множественных дефектов в системе гемостаза. Этот синдром может протекать латентно: кровоточивость отмечается у больных лишь в послеопе­рационном и послеродовом периодах при повреждении тканей. Чаще всего такие состояния определяются у больных с поражениями печени в результате уменьшения синтеза ею анти-плазминов, при поражении органов, богатых активаторами плазминогена, и при оператив­ных вмешательствах на этих органах (по поводу рака предстательной железы, легкого), реже — у людей с усиленной выработкой (медикаментозной, бактериальной, стрессовой и др.) активаторов плазминогена или повышенной их концентрацией (табл. 5.14). Такой фибринолиз, обусловленный первичной активацией плазминовой системы как таковой и не отражающий реакцию организма на повышение образования фибрина, является первичным фибринолизом [Иванов Е.П., 1983]. Его целесообразно корригировать антифибринолити-ческими препаратами типа антипротеаз (контрикал, трасилол, эпсилон-аминокапроноваг кислота).

В большинстве случаев встречается вторичный фибринолиз вследствие активации плаз­миновой системы на образование фибрина в организме. При вторичном фибринолизе плазми­новая активность вначале повышается, а затем постепенно снижается и, наконец, полностью исчезает из-за исчерпания плазминогена. Нередко падает и уровень активаторов плазминогена на фоне сниженного или повышенного количества антиплазминов (табл. 5.14). На способнос­ти ряда препаратов превращать неактивный плазминоген в плазмин основано проведение тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда и тромбоэмболиями путем введе­ния активаторов плазминогена (чаще всего препаратов стрептокинзы). При проведении тром­болитической терапии необходим постоянный контроль за уровнем плазминогена в крови.

Наиболее ярко сдвиги в плазминовой системе прослеживаются при ДВС-синдроме, когда вначале активация фибринолиза является защитной, саногенной реакцией, поэтому ингибиторы плазмина здесь противопоказаны.

Следует иметь в виду, что плазминоген, так же как и все другие белки острой фазы, по­вышается при инфекциях, травмах, опухолях и в последние месяцы беременности.

Таблица 5.14. Изменения в системе гемостаза при первичном и вторичном фибринолнзе [Иванов Е.П., 1983]

 

 

Изучаемые показатели	Фибринолиз
первичный	вторичный
Фибриноген Плазминоген Альфа-2-АП ПДФ	Снижен Повышен Снижен Повышены	Снижен» Повышен Повышены

Альфа-2-антиплазмин (альфа-2-АП)

Содержание альфа-2-АП в плазме в норме составляет 80—120 %.

Альфа-2-АП — основной быстродействующий ингибитор плазмина. Он подавляет фиб-ринолитическую и эстеразную активность практически мгновенно. Механизм его действия основан на том, что он мешает плазминогену адсорбироваться на фибрине, снижая таким образом количество образующегося плазмина на поверхности сгустка и тем самым резко за­медляя фибринолиз. Для специфического связывания альфа-2-АП с фибриногеном необхо­димо присутствие фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII).

Альфа-2-АП характеризует состояние системы ингибиторов фибринолиза.

Определение альфа-2-АП используется в комплексной оценке состояния плазминовой системы. Оценивать содержание альфа-2-АП нужно творчески, так как оно зависит и от со­держания плазминогена, и от количества фибриногена в крови, что всегда должно прини­маться во внимание.

Снижение активности альфа-2-АП наблюдается при тяжелых гепатитах, циррозе пече­ни, хронических тонзиллитах, ДВС-синдроме, тромболитической терапии стрептокиназой. У больных с хроническим течением ДВС-синдрома, у которых плазминоген активируется мед­ленно, содержание альфа-2-АП резко падает, что связано с быстрым выведением комплекса альфа-2-АП—плазмин. У больных с низким содержанием альфа-2-АП и пониженной актив­ностью фибринстабилизирующего фактора послеоперационный период может осложниться кровотечением.

Повышение альфа-2-АП может быть выявлено у больных сахарным диабетом, у лиц, перенесших стрептококковую инфекцию, со злокачественными новообразованиями, остры­ми тромбозами, после оперативных вмешательств.

Продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ)

Содержание ПДФ в плазме в норме меньше 10 мг/л.

ПДФ образуются в организме при активации системы фибринолиза (взаимодействия плазмина с фибриногеном и фибрином), которая развивается в ответ на внутрисосудистое фибринообразование. ПДФ обладают антитромбопластиновым, антитромбиновым и анти-полимеразным действием. Активный плазмин вызывает последовательное асимметричное расщепление фибриногена/фибрина. Вначале от их альфа- и бета-цепей отщепляются низ­комолекулярные фрагменты. После их отщепления в плазме остается крупномолекулярный фрагмент X, который еще сохраняет способность образовывать фибрин (свертываться) под влиянием тромбина. Затем под действием плазмина фрагмент X расщепляется на фрагменты Y и D, а фрагмент Y — на фрагменты D и Е. Крупномолекулярные фрагменты фибринолиза (фрагменты X и Y) получили название «ранние», а фрагменты D и Е — «поздние», или ко­нечные. Эти фрагменты расщепления фибриногена и фибрина называются ПДФ. У здорово­го человека концентрация ПДФ чрезвычайно низка. Обнаружение повышенного содержания ПДФ — ранний диагностический признак ДВС-синдрома. Определение ПДФ в плазме крови может быть диагностическим показателем закупорки сосудов, которую трудно опреде­лить клинически. Увеличение их количества бывает при легочной тромбоэмболии, инфаркте миокарда, тромбозах глубоких вен, в послеоперационном периоде, при осложнениях бере­менности (отслойка плаценты, эклампсия), у больных с различными злокачественными но-

вообразованиями, лейкозами, при острой и хронической почечной недостаточности, обшир­ных травмах, ожогах, шоке, инфекционных заболеваниях, септицемии, коллагенозах, пара-протеинемиях и др. Постоянное обнаружение ПДФ имеет большое значение в диагностике хронической формы ДВС-синдрома [Баркаган З.С., 1988].

D-димер

Содержание D-димера в плазме в норме меньше 0,5 мкг/мл.

При расщеплении волокон фибрина образуются фрагменты — D-димеры. При опреде­лении с помощью специфических антисывороток содержания D-димеров можно узнать, в какой степени в исследуемой крови выражен фибринолиз, но не фиброгенолиз. Повышен­ное содержание фрагмента фибриногена D-димера является одним из главных маркеров ак­тивации системы гемостаза, поскольку отражает как образование фибрина в исследуемой крови, так и его лизис.

Выявление в плазме крови D-димера свидетельствует об активации в ней фибринолиза. Определение в плазме D-димера используется для исключения тромбоза и диагностики ДВС-синдрома. Если концентрация D-димера в плазме менее 0,5 мкг/мл, наличие тромбоза (легочной артерии, глубоких вен и др.) у больного можно исключить [Janssen М.С.Н. et al., 1997]. Повышенные значения D-димера в плазме могут быть при инфаркте миокарда, злока­чественных опухолях, заболеваниях печени, активном воспалительном процессе.

 

Свободный (плазменный) гемоглобин

Содержание свободного гемоглобина в плазме в норме составляет 1—4 мг/100 мл, или 0,16—0,62 мкмоль/л.

В плазме здорового человека обнаруживаются незначительные количества свободного гемоглобина, так как он почти полностью метаболизируется в печени. При выполнении этого исследования основное внимание необходимо обращать на наличие гемолиза в про­бирке после венепункции. Определение свободного гемоглобина — тест на внутрисосудис-тый и внесосудистый гемолиз.

Внутрисосудистый гемолиз встречается при следующих заболеваниях: при пароксизмаль-ной ночной гемоглобинурии, пароксизмальной холодовой гемоглобинурии, ДВС-синдроме, механическом травматическом гемолизе при протезировании сосудов и клапанов сердца, тропической малярии, при интенсивной физической нагрузке, ожогах, маршевой гемоглоби­нурии. Свободный гемоглобин при этих состояниях резко повышен.

Внесосудистый гемолиз встречается при трансфузионных осложнениях, при этом по­вышение свободного гемоглобина менее выражено. Повышение свободного гемоглобина при серповидно-клеточной анемии и бета-талассемии незначительно.

Определение свободного гемоглобина не имеет практического значения в диагностике хронических гемолитических состояний.

Г л а в а 6 ЛЕКАРСТВЕННЫЙ МОНИТОРИНГ

Одним из современных направлений в области клинической биохимии является лекар­ственный мониторинг. Лекарство — средство, широко применяемое в целях профилактики, лечения и диагностики заболеваний, становится в настоящее время предметом более глубо­кого изучения. Контроль или мониторирование содержания лекарств в течение всего перио­да лечения представляет собой комплексную аналитическую проблему. Цели лекарственного мониторинга:

1) определение правильного режима и дозировки лекарства индивидуально для каждого
пациента;

2) определение наиболее эффективной концентрации лекарства для достижения успеш­
ного лечения;

3) предупреждение развития токсических эффектов;

4) контроль происходящих изменений в каждый период лечения с возможностью ме­
нять дозировку препаратов в зависимости от состояния пациентов;

5) изучение взаимозависимостей различных факторов при назначенной терапии.

Именно такое понимание целей лекарственного мониторинга отвечает современным те­рапевтическим требованиям. Для решения этих задач необходимо тесное сотрудничество це­лого ряда специалистов, дополняющих друг друга как в области клинической диагностики и интерпретации (терапевт, кардиолог, пульмонолог, фармацевт и др.), так и в области лабора­торной диагностики (врач-лаборант). Речь идет о совместной работе группы специалистов, которая предпринимает терапевтические меры на основе целенаправленных анализов биоло­гического материала. Деятельность врача-лаборанта становится как бы фундаментом для дальнейших весьма важных и ответственных заключений. Надежность даваемой этой груп­пой специалистов информации может в немалой степени повлиять на ход лечения и его ре­зультаты, решая тем самым судьбу пациента.

Прежде чем приступить к проведению мониторинга лекарственных препаратов, необхо­димо определить, какие лекарственные препараты необходимо мониторировать и установить клинические показания к лекарственному мониторингу.

Критерии лекарственных препаратов для мониторирования:

опасность для пациента из-за токсичности препаратов;

резкое повышение концентрации препаратов в крови при их приеме;

узкий диапазон терапевтической концентрации лекарственных препаратов;

препараты, применяемые для длительной терапии;

лекарственные препараты, применяемые при болезни, угрожающей жизни пациента;

значительная вариабельность фармакокинетики препарата (большой диапазон периода

полувыведения);

нелинейная фармакокинетика лекарственных препаратов;

широкое распределение препаратов по организму.

Клинические показания к мониторированию:

• возможность передозирования применяемого лекарственного препарата;

• отсутствие ожидаемого эффекта от применяемой дозы;

• необходимость определения терапевтической дозы лекарственного препарата, если не­
возможно оценить его эффективность более простым способом;

• когда симптомы болезни пациента сходны с симптомами токсического действия лекар­
ства;

• если ожидается взаимодействие применяемых при лечении пациента лекарств между
собой;

• когда заболевание (заболевания) пациента могут изменить абсорбцию лекарства, свя­
зывающую способность белков крови, выделение лекарства из организма, наличие ак­
тивных метаболитов;

• наблюдаемый противоположный клинический эффект при применении лекарства.

Гентамицин в сыворотке

Концентрация гентамицина в сыворотке при применении терапевтических доз (пиковая концентрация) составляет 6—10 мкг/мл. Токсическая концентрация — более 10 мкг/мл. Оста­точная концентрация — менее 2 мкг/мл.

Период полувыведения гентамицина: 2—2,5 ч, при нарушении клубочковой фильтрации увеличивается в 30—40 раз.

Гентамицин относится к группе аминогликозидов II поколения. Спектр бактерицид­ного действия антибиотика очень широк. Он активно действует на стафилококки, устойчи­вые к другим антибиотикам, и на грамотрицательную флору: кишечную палочку, сальмо­неллы, шигеллы, энтеробактерии, клебсиеллы. Гентамицин, особенно в сочетании с цефа-лоспоринами, эффективен в отношении синегнойной палочки. По данным литературы, к действию гентамицина сульфата в концентрации всего 4 мкг/мл чувствительны около 100 % штаммов патогенного стафилококка, 90 % эшерихий, 80 % синегнойной палочки и 70 % клебсиелл. Гентамицин плохо растворим в липидах, поэтому плохо всасывается при приеме внутрь. При внутримышечном введении гентамицина сульфата он быстро проника­ет в кровь, обнаруживаясь в ней уже через 30—45 мин. Максимальная концентрация в крови наблюдается через 1 — 1,5 ч. При внутривенном введении гентамицина максимальная концентрация определяется через 15 мин после окончания введения. Из крови гентамицин быстро и в терапевтических концентрациях проникает в различные ткани и органы: пе­чень, легкие, селезенку, лимфатические узлы, хрящевую ткань и в больших концентраци­ях—в почки и мочу. Гентамицин хорошо проникает во все ткани и жидкости, кроме СМЖ (даже при менингитах его концентрация составляет не более 20 % плазменной), в то время как в синовиальной и перитонеальной жидкостях его концентрация равна 90—100 % плазменной [Каркищенко Н.Н., 1996]. Часть гентамицина, попавшая в ткани, связывается с белками тканей и задерживается в них значительно дольше, чем в плазме. Особенно вы­сокие концентрации препарата обнаруживаются в корковом слое почек (около 40 % вве­денной дозы). Он выводится преимущественно почками. В моче появляется уже через 15— 30 мин после внутримышечного введения с максимальным содержанием в ней в течение 2—4 ч после инъекции. За сутки с мочой выделяется 60—100 % введенного количества в основном в активном, неизменном виде. В ней создаются очень высокие концентрации гентамицина сульфата, часто в 10—100 раз превышающие содержание в крови (до 100— 500 мкг/мл), что обеспечивает активное действие даже на относительно устойчивых возбу­дителей урологических инфекций, а также высокую эффективность при этих заболеваниях. При повторном введении гентамицина сульфата содержание его в ткани почек несколько возрастает, а при длительном введении — увеличивается в значительной степени. При на­рушении функции почек он может вызывать токсический эффект. С желчью гентамицин выводится в значительно меньшем количестве, хотя в ней создаются терапевтические кон­центрации — от 20 до 80 % количества, наблюдаемого в крови. При чувствительности воз­будителя для лечебного эффекта при инфекциях желчных путей этого достаточно. Терапев­тическая концентрация в крови сохраняется в течение 6—8 ч.

Для гентамицина установлена взаимосвязь между его концентрацией в сыворотке крови, терапевтическим эффектом и частотой развития нежелательных реакций. Фармако-кинетика гентамицина имеет большие индивидуальные колебания. Вследствие этого даже при введении высоких доз гентамицина примерно у половины пациентов отмечаются субте­рапевтические концентрации. При мониторинге у новорожденных детей, которым гентами­цин вводят в стандартных концентрациях, в 80 % случаев пиковая концентрация ниже тера­певтического диапазона.

Правила взятия крови на исследование. Исследуют сыворотку, полученную из венозной крови. В процессе проведения мониторинга определяют:

18-5812 273

1) пиковую концентрацию гентамицина в сыворотке. Время взятия крови при внутри­
венном применении препарата — через 15 мин после окончания внутривенного вве­
дения; при внутримышечном введении — через 60 мин после введения;

2) остаточную концентрацию — перед введением очередной дозы.

Найдя пиковую концентрацию в терапевтическом диапазоне (6—10 мкг/мл), можно оп­ределить эффективность используемой дозы гентамицина сульфата. Величина остаточной концентрации, превышающая терапевтический уровень (она должна быть менее 2 мкг/мл), свидетельствует о кумуляции препарата и опасности развития токсических эффектов. Кор­рекция доз гентамицина по данным мониторинга ставит целью добиться «попадания» в тера­певтический диапазон.

Побочные эффекты. Побочные явления при рациональном назначении гентамицина сульфата наблюдаются у 3 % больных. Нефротоксический эффект клинически проявляется нарушением концентрационной функции почек, увеличением объема мочи, понижением ее концентрации и осмолярности. Появляются или возрастают протеинурия, азотемия, теряется большое количество калия и магния с мочой. Для контроля за состоянием функции почек не­обходимо определять концентрацию креатинина в крови перед назначением гентамицина и затем повторять каждые 2—3 дня. Повышение уровня креатинина в крови более чем на 25 % исходного уровня свидетельствует о возможном начале нефротоксического действия гентами­цина. Повышение концентрации креатинина более чем на 50 % является показанием к отмене гентамицина и его замене препаратами, не обладающими нефротоксическим действием.

Ототоксичность: назначение препарата противопоказано при нарушениях VIII пары че­репных нервов. Клинические проявления выражаются в нарушениях функции вестибуляр­ного аппарата и снижении слуха.

Аллергические осложнения проявляются различной сыпью, отеками и кожным зудом.

Амикацин в сыворотке

Концентрация амикацина в сыворотке при применении терапевтических доз (пиковая кон­центрация) составляет 20—30 мкг/мл. Токсическая концентрация — более 30 мкг/мл. Оста­точная концентрация — менее 10 мкг/мл.

Период полувыведения амикацина 2—2,5 ч, при нарушении клубочковой фильтрации увеличивается в 30—40 раз.

Амикацин — антибиотик группы аминогликозидов III поколения. На него мало дейст­вуют большинство ферментов, разрушающих гентамицин, поэтому его считают наиболее ус­тойчивым и значительно более активным аминогликозидом. Амикацин является среди ами­ногликозидов антибиотиком первой очереди в случае выделения гентамицинорезистентных возбудителей. Он действует на штаммы, устойчивые к пенициллину, превосходит по актив­ности гентамицин и другие аминогликозиды в отношении клебсиелл, протея, но не действу­ет на большинство анаэробов. Штаммы, устойчивые к амикацину, устойчивы ко всем другим аминогликозидам [Каркищенко Н.Н., 1996].

При внутримышечном введении всасывается несколько медленнее гентамицина, пик концентрации в крови достигается через 1 — 1,5 ч, при внутривенном введении — через 15 мин. Распределяется по органам и тканям, подобно гентамицину. Выводится с мочой. За первые сутки после введения выводится до 90 % введенного амикацина. Выделяется с мочой в высоких концентрациях: в первые 6 ч после введения в моче содержится до 500 мкг/мл, а в последующие 6 ч — до 150 мкг/мл. Поэтому амикацин весьма показан для лечения урологи­ческих инфекций. Кумуляция в организме не наступает.

Для амикацина характерна взаимосвязь между его концентрацией в сыворотке крови, те­рапевтическим эффектом и частотой развития нежелательных реакций. Фармакокинетика амикацина имеет большие индивидуальные колебания. Вследствие этого даже при введении высоких доз амикацина у части больных в крови определяются субтерапевтические концент­рации.

Правила взятия крови на исследование. Исследуют сыворотку, полученную из венозной крови. В процессе проведения мониторинга определяют:

1) пиковую концентрацию амикацина в сыворотке. Время взятия крови при внутривен­
ном применении препарата — через 15 мин после окончания внутривенного введе­
ния; при внутримышечном введении — через 60 мин после введения;

2) остаточную концентрацию — перед введением очередной дозы.

Найдя пиковую концентрацию в терапевтическом диапазоне (20—30 мкг/мл), можно определить эффективность используемой дозы амикацина. Величина остаточной концентра­ции, превышающая терапевтический уровень (должна быть менее 10 мкг/мл), свидетельству­ет о кумуляции препарата и опасности развития токсических эффектов. Лабораторный кон­троль за концентрацией амикацина в крови позволяет добиться постоянного поддержания терапевтических доз препарата в крови больного.

Ванкомицин в сыворотке

Концентрация ванкомицина в сыворотке при применении терапевтических доз (пиковая концентрация) составляет 25—40 мкг/л. Токсическая концентрация — более 30 мкг/мл. Оста­точная концентрация — 5—15 мкг/мл.

Период полувыведения ванкомицина — 7 ч.

Ванкомицин относится к группе антибиотиков гликопептидов. Препарат обладает бак­терицидным действием в отношении грамположительных бактерий, кокков, в том числе пе-ницилиназообразующих и метициллиноустойчивых штаммов, а также в отношении анаэро­бов (клостридии, включая С. difficile, актиномицеты). Ванкомицин применяют при следую­щих заболеваниях:

1) энтероколиты, вызванные клостридиями или реже стафилококками (псевдомембра-
нозный колит);

2) тяжелые инфекции, вызванные стафилококками, устойчивыми к обычным противос-
тафилококковым препаратам (множественная резистентность);

3) тяжелые стафилококковые инфекции у лиц с аллергией к пенициллинам и цефало-
споринам;

4) стрептококковый эндокардит у больных с аллергией к бензилпениллину.

Ванкомицин вводят только внутривенно, так как он не всасывается из желудочно-ки­шечного тракта и очень плохо всасывается при внутримышечном введении. Терапевтическая концентрация в крови сохраняется в течение 8—12 ч. При повторных введениях возможна кумуляция препарата. Хорошо и быстро проникает в плевральную полость, перикард, сино­виальную и асцитическую жидкость, причем концентрация его близка к плазменной, в желчи содержится около 50 % препарата. Выводится в основном путем клубочковой фильт­рации.

Правила взятия крови на исследование. Исследуют сыворотку, полученную из венозной крови. В процессе проведения мониторинга определяют:

1) пиковую концентрацию ванкомицина в сыворотке. Время взятия крови — через
15 мин после окончания внутривенного введения;

2) остаточную концентрацию — перед введением очередной дозы.

Наиболее частым осложнением при введении ванкомицина являются флебиты. Для того чтобы избежать этого осложнения, ванкомицин следует вводить на изотоническом растворе хлорида натрия (250 мл) или 5 % растворе глюкозы в течение 60 мин. К недостаткам ванко­мицина относится его ототоксичность. Поскольку препарат выводится через почки, он осо­бенно опасен для больных с нарушением их функции, но токсичности можно избежать, если удерживать его концентрацию в крови ниже 30 мкг/л [Herfindanl E.T., Gourley D.R., 1996]. Необходимо помнить, что ванкомицин может приводить к развитию нейтропении.

Дигоксин в сыворотке