Основные тесты (тесты первого уровня), используемые для оценки иммунного статуса.

1. Количество лейкоцитов.

2. Количество лимфоцитов.

3. Количество Т-хелперов (CD4).

4. Количество Т-супрессоров (CD8).

5. Индекс соотношения CD4/CD8.

6. Количество Т-лимфоцитов (CD3).

7. Количество Т-лимфоцитов (CD25).

8. Количество нулевых лимфоцитов.

9. Количество В-лимфоцитов (CD20).

 

10. Спонтанная бластная трансформация лимфоцитов.

11. Активированная бластная трансформация лимфоцитов.

12. Торможение миграции лейкоцитов.

13. Количество иммуноглобулина А.

14. Количество иммуноглобулина М.

15. Количество иммуноглобулина G.

16. Уровень СЗ-компонента комплемента.

17. Уровень С4-компонента комплемента.

18. Фагоцитарная активность нейтрофилов в крови (фагоцитарное число, фагоцитарный
показатель, индекс завершенности фагоцитоза, фагоцитарная емкость крови, коли­
чество активных фагоцитов).

19. Окислительный метаболизм гранулоцитов крови (ОМГ-тест).

20. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке.

Более тщательный анализ иммунологического статуса целесообразно проводить на вто­ром этапе, если имеются отклонения в ориентирующих тестах или при наличии специальных показаний. Для установления уровня и выраженности иммунологического дефекта, оценки механизмов функциональных нарушений определенных звеньев иммунитета рекомендуется выполнение следующих тестов, которые называются аналитическими, или тестами второго уровня.

Дополнительные тесты (тесты второго уровня), используемые для оценки иммунного статуса.

1. Бактерицидность нейтрофилов в спонтанном и активированном тесте с нитросиним
тетразолием (НСТ-тест).

2. Интерлейкин 2 в сыворотке.

3. Количество В-лимфоцитов, несущих IgA в крови.

4. Количество В-лимфоцитов, несущих IgM в крови.

5. Количество В-лимфоцитов, несущих IgG в крови.

6. Гемолитическая активность комплемента в крови.

Дополнительные тесты для оценки противовирусного, противоопухолевого и транспланта­ционного иммунитета.

1. Количество Т-киллеров (CD45).

2. Количество натуральных киллеров (CD56).

3. Колониестимулирующий фактор.

4. Фактор некроза опухолей.

5. Специфические антитела (титр).

6. Специфические онкомаркеры.

7. Бета-2-микроглобулин в сыворотке.

Исследование иммунного статуса в настоящее время включает оценку следующих его ком­понентов:

• гуморального иммунитета;

• клеточного иммунитета;

• неспецифической резистентности организма.

Иммунные реакции принято подразделять на два типа: гуморальный и клеточный. Пер­вый основан на выработке антител, второй — на действии активированных тимусзависимых лимфоцитов (Т-лимфоцитов). Для иммунного ответа гуморального типа характерна выработка антител, которые одновременно являются эффекторами В-звена иммунной системы. Для оценки этого звена проводят исследования, которые характеризуют функциональную актив­ность В-звена иммунитета и включают определение концентраций иммуноглобулинов, опре­деление уровня антител после профилактической иммунизации, выявление циркулирующих иммунных комплексов. Клеточный тип ответа характеризуется выработкой большого количе­ства антигенспецифических активированных В- и Т-лимфоцитов. Оптимальный иммунный ответ реализуется только при взаимодействии гуморального и клеточного звеньев иммунитета.

 

ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУНИТЕТ

Иммуноглобулины представляют собой характерный продукт секреции В-клеток на ко­нечной стадии их дифференцировки, т.е. плазматических клеток. Концентрация иммуногло­булинов в сыворотке является результатом установившегося равновесия между их синтезом и распадом. Дефекты, связанные с нарушением метаболизма иммуноглобулинов, наблюда­ются при многих заболеваниях. Уменьшение содержания иммуноглобулинов в сыворотке может происходить по трем причинам:

1) нарушение синтеза одного, нескольких или всех классов иммуноглобулинов;

2) увеличение деструкции иммуноглобулинов;

3) значительные потери иммуноглобулинов (например, при нефротическом синдроме).

Общим следствием указанных процессов является дефицит иммуноглобулинов, а тем самым и антител. Если имеет место 1-й тип (нарушение синтеза), нарушаются реакции им­мунного ответа клеточного типа, опосредованные Т-лимфоцитами. Увеличение количества иммуноглобулинов может быть обусловлено усилением их синтеза или уменьшением интен­сивности их распада. Повышенная выработка иммуноглобулинов является причиной гипер-гаммаглобулинемии.

IgA в сыворотке

Иммуноглобулины А включают два вида специфических белков: сывороточный и секре­торный. IgA в сыворотке содержится в форме мономера (на 90 % IgA,), входит в фракцию бета-глобулинов и составляет до 15 % иммуноглобулинов сыворотки крови. Секреторный IgA содержится в секретах (молоко, слюна, слезная жидкость, секреты кишечного и респира­торного тракта) и существует только в форме димера (IgA, и IgA₂). Антитела класса IgA син­тезируются в основном лимфоцитами слизистых оболочек в ответ на местное воздействие антигена, осуществляют защиту слизистых оболочек от патогенных микроорганизмов, по­тенциальных аллергенов и аутоантигенов. Связываясь с микроорганизмами, IgA-антитела тормозят их прилипание к поверхности клеток эпителия и препятствуют их проникновению во внутреннюю среду организма, предупреждая тем самым развитие хронических местных воспалительных процессов. Локальный синтез IgA обусловливает местный иммунитет. Про­никая во внутреннюю среду организма, IgA инактивирует бактерии и вирусы, активирует комплемент по альтернативному пути. Время полужизни IgA — 6—7 сут.

У человека сывороточный IgA составляет менее 50 % всего пула IgA. Нормальные величи­ны содержания IgA в сыворотке представлены в табл. 7.1. Снижение уровня свидетельствует о недостаточности гуморального и местного иммунитета, нарушении синтеза или усилении ката­болизма IgA, а также адсорбции его на иммунных комплексах [Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990]. Изменения концентрации IgA при различных заболеваниях представлены в табл. 7.2.

Таблица 7.1. Содержание IgA в сыворотке в норме [Тиц Н., 1997]

 

Возраст	Величина, г/л
Дети: 1—3 мес	0,06-0,58
4-6»	0,1-0,96
7-12»	0,36-1,65
2—3 года	0,45-1,35
4—5 лет	0,52-2,2
6-7»	0,65-2,4
10-11 лет	0,91-2,55
12-13»	1,08-3,25
Взрослые	0,9-4,5

Таблица 7.2. Изменения концентрации IgA при различных заболеваниях

 

Увеличение концентрации	Снижение концентрации
Острые и хронические бактериальные, грибковые и паразитарные инфекции Хронические заболевания печени Цирроз печени Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Хронический лимфолейкоз Эндотелиомы, остеосаркомы Моноклональная гаммапатия Миеломная болезнь Болезнь Вальденстрема Кандидоз, муковисцидоз Болезни дыхательных путей	Физиологическая гипогаммаглобулинемия (у детей в возрасте 3—5 мес), врожденная гипогаммаглобулинемия или агаммагло-булинемия Заболевания, приводящие к истощению иммунной системы: • новообразования иммунной системы; • состояние после удаления селезенки; • кишечные и почечные синдромы потери белка; • лечение цитостатиками и иммунодепрессантами Острая вирусная, хроническая бактериальная инфекции

IgM в сыворотке

Иммуноглобулины М относятся к гамма-глобулиновой фракции и составляют в ней около 5 %. Они первыми вырабатываются в ответ на острую инфекцию. К ним относятся изогемагглютинины, антибактериальные, гетерофильные антитела, ревматоидный фактор. Осуществляют антибактериальный иммунитет. Время полужизни — 5 сут. IgM является полимером и состоит в норме из 5 субъединиц, число антигенсвязывающих центров равно 10. Содержание IgM в сыворотке в норме представлено в табл. 7.3.

Таблица 7.3. Содержание IgM в сыворотке в норме [Тиц Н., 1997]

 

Возраст	Величина, г/л
Дети: 1—3 мес	0,12-0,87
4-6 »	0,25-1,2
2—3 года	0,46-1,90
4—5 лет	0,40-2,00
6-7»	0,55-2,1
10-11 лет	0,66-1,55
12-13»	0,70-1,50
Взрослые: мужчины	0,50-3,20
женщины	0,60-3,70

Поскольку IgM-антитела появляются на первом этапе иммунного ответа и находятся в основном в сосудистом русле, они играют важную защитную роль при бактериемии на ран­них стадиях инфекции. Многовалентность этих антител делает их особенно активными в ре­акциях агглютинации и лизиса. Снижение их уровня свидетельствует о недостаточности гу­морального иммунитета, нарушении синтеза или усилении катаболизма IgM, а также адсорб­ции его на иммунных комплексах при воспалительных процессах. Изменения концентрации IgM при различных заболеваниях представлены в табл. 7.4.

Таблица 7.4. Изменения концентрации IgM при различных заболеваниях

 

Увеличение концентрации

Снижение концентрации

Острые бактериальные, грибковые, паразитарные и вирусные инфекции Острые вирусные гепатиты Аутоиммунные заболевания Цирроз печени Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Эндотелиомы, остеосаркомы Миеломная болезнь Макроглобулинемия Вальденстрема Кандидоз, муковисцидоз Болезни дыхательных путей Моноклональная гаммапатия Острый и хронический лимфолейкоз

Физиологическая гипогаммаглобулинемия (у детей в возрасте 3—5 мес) Врожденная гипогаммаглобулинемия или агаммаглобулинемия Заболевания, приводящие к истощению иммунной системы: • новообразования иммунной системы; • состояние после удаления селезенки; • кишечные и почечные синдромы потери белка Лечение цитостатиками и иммунодепрессантами, облучение ионизирующей радиацией Хроническая вирусная инфекция Недостаточность гуморального иммунитета

IgG в сыворотке

Иммуноглобулины G — основной компонент гамма-глобулиновой фракции сыворотки крови. Они составляют основную часть всех иммуноглобулинов (80 %) человека, являются важнейшими эффекторами гуморального иммунитета. Разнообразные антитела против бак­терий, их токсинов, вирусов и других антигенов относятся к IgG. Они содержатся не только в сосудистом русле, но и легко проникают в экстраваскулярное пространство, где осущест­вляют защитную функцию благодаря токсиннейтрализующей, вируснейтрализующей, опсо-низирующей и бактерицидной активности. Антитела этого класса являются основным за­щитным фактором у ребенка первых недель жизни (проникают через плацентарный барьер в сыворотку плода). При грудном вскармливании антитела из молока через слизистую оболоч­ку кишечника новорожденного проникают в его кровь. Время полужизни составляет 21—24 дня. Активируют комплемент по классическому пути. Содержание иммуноглобулина G в сы­воротке в норме представлено в табл. 7.5.

Снижение его уровня свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета. Из­менения концентрации IgG при различных заболеваниях отражены в табл. 7.6.

Таблица 7.5. Содержание IgG в сыворотке в норме [Тиц Н., 1997]

 

Возраст	Величина, г/л
Дети: 1—3 мес	2,7-7,8
4-6»	1,9-8,6
7-12»	3,5-11,8
2—3 года	5,2-13,6
4—5 лет	5,4-14,2
6-7»	5,7-14,1
10-11 лет	7,3-13,5
12-13»	7,7-15,1
Взрослые	8,0-17,0

Таблица 7.6. Изменения концентрации	gG при различных заболеваниях
Увеличение концентрации	Снижение концентрации
Острые и хронические бактериальные, грибковые и	Физиологическая гипогаммаглобулинемия
паразитарные инфекции	(у детей в возрасте 3—5 мес), врожденная
Острые и хронические заболевания печени	гипогаммаглобулинемия или агаммаглобу-
Цирроз печени, вирусный гепатит	линемия
Аутоиммунные заболевания	Гемоглобинопатии
Ревматоидный артрит	Заболевания, приводящие к истощению им-
Коллагенозы, ревматизм	мунной системы:
Системная красная волчанка	• новообразования иммунной системы;
Саркоидоз, муковисцидоз	• удаление селезенки;
Болезнь Вальденстрема	• кишечные и почечные синдромы потери
Миеломная болезнь	белка
Моноклональная гаммапатия	Лечение цитостатиками и иммунодепрессан-
Инфекционный мононуклеоз	тами, облучение ионизирующей радиацией
Хронический лимфолейкоз	Хроническая вирусная инфекция
Реконвалесценция первичной бактериальной инфекции
Острый период повторной инфекции, СПИД

Комплексное определение содержания иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG играет важную роль в проведении дифференциальной диагностики между различными заболеваниями пече­ни, почек, инфекционными заболеваниями, системными ревматическими заболеваниями (табл. 7.7-7.10).

Таблица 7.7. Изменения концентрации иммуноглобулинов при заболеваниях

Печени

 

Заболевания	IgG	IgA	IgM
Острый инфекционный гепатит	+	н/+	Н/++
Хронический персистируюший гепатит	Н/+	н	н/+
Хронический агрессивный гепатит	++	+	Н/++
Постгепатитный криптогенный цирроз	++	+	f
Первичный билиарный цирроз	н/+	н	+/++
Алкогольный цирроз	н/+	++	н/+

Таблица 7.8. Изменения концентрации иммуноглобулинов при заболеваниях

Почек

 

Заболевания	IgG	IgA	IgM
Острый пиелонефрит Хронический пиелонефрит Нефротический синдром	Н +/++	н н	+/++ +/++ н/-

Таблица 7.9. Изменения концентрации иммуноглобулинов при инфекционных

Заболеваниях

 

Заболевания	IgG	IgA	IgM
Острая инфекция Хроническая инфекция	Н +/++	н Н/+	+/++ Н/+

Таблица 7.10. Изменения концентрации иммуноглобулинов при системных

Ревматических заболеваниях

 

Заболевания	IgG	IgA	IgM
Ревматоидный артрит	Н/++	Н/++	н/+
Системная красная волчанка	+	н	Н£г
Склеродермия	н	н	н
Смешанные системные заболевания	н/+	н/+	н

Условные обозначения: Н — нормальная концентрация; + — повышен­ная концентрация; «++» — сильно повышенная концентрация; «—» — пониженная концентрация.

Общий IgE в сыворотке

Время полужизни IgE — 3 дня в сыворотке и 14 дней на мембранах тучных клеток и ба­зофилов. С иммуноглобулинами Е (реагинами) тесно связан механизм атопических аллерги­ческих реакций. Они обладают способностью к быстрой фиксации на клетках кожи, слизис­тых оболочек, тучных клетках и базофилах, поэтому в свободном виде IgE присутствует в плазме крови в ничтожных количествах. При повторном контакте с антигеном (аллергеном) взаимодействие реагиновых антител и антигена происходит на поверхности базофилов и туч­ных клеток, что приводит к дегрануляции, высвобождению вазоактивных факторов (гиста-мина, серотонина, гепарина и др.) и развитию клинических проявлений анафилаксии. Им­муноглобулин Е ответствен за аллергию немедленного типа, которая является наиболее рас­пространенным типом аллергических реакций. Помимо участия в аллергических реакциях I типа, IgE принимает также участие в защитном противогельминтном иммунитете, что обу­словлено существованием перекрестного связывания между IgE и антигеном гельминтов. Нормальные величины содержания общего IgE в сыворотке приведены в табл. 7.11.

Таблица 7.11. Содержание общего IgE в сыворотке в норме [Тотолян А.А., 1998]

 

Возраст	Содержание IgE, кЕ/л
1—3 мес	0-2
3-6»	3-10
1 год	8-20
5 лет	10-50
15»	15-60
Взрослые	20-100

Определение содержания общего IgE в сыворотке используют для диагностики атопи­ческих аллергических заболеваний (табл. 7.12).

Определение уровня IgE имеет важное прогностическое значение. Его уровень выше 95 % верхнего возрастного предела нормы выявляется у 75 % детей, родители которых имеют аллергические заболевания. Среди здоровых детей с уровнем IgE выше IS для данного воз­раста частота развития аллергических заболеваний в течение последующих 18 мес в 10 раз выше, чем у детей с нормальным уровнем IgE [Bernard J.H., 1996].

Повышенный уровень IgE у детей с аллергией и гиперчувствительностью к большому количеству аллергенов выявляется чаще, чем у детей с гиперчувствительностью к малому ко­личеству аллергенов и чем у детей, у которых органы-мишени не вовлечены в аллергический процесс. Частота обнаружения повышенного уровня IgE у больных детей с гиперчувстви­тельностью к пищевым и пыльцевым аллергенам выше, чем у детей с гиперчувствительнос­тью к домашней пыли и плесени.

У взрослых определение уровня IgE имеет меньшее диагностическое значение, чем у де­тей. Повышенный уровень IgE выявляется только у 50 % больных, страдающих атопической бронхиальной астмой. Наиболее высокие значения IgE в крови отмечаются при гиперчувстви­тельности к большому числу аллергенов в комбинации с астмой, наследственным дерматитом

Таблица 7.12. Основные болезни и состояния, сопровождающиеся изменениями содержания общего IgE в сыворотке крови

 

Болезни и состояния	Возможные причины
Повышение содержания IgE
Аллергические болезни, обусловленные IgE-антителами	Аллергены:
Атопические болезни:
— аллергический ринит	— пыльцевые
— атопическая бронхиальная астма	— пылевые
— атопический дерматит	— пищевые
— аллергическая гастроэнтеропатия	— лекарственные
Анафилактические болезни:	— химические вещества
— системная анафилаксия	— металлы
— крапивница — ангионевротический отек	— чужеродный белок
Аллергический бронхопульмональный аспергиллез	— неизвестны
Гельминтозы	IgE-антитела:
Гипер-^Е-синдром (синдром Джоба)	— дефект Т-супрессоров
Селективный IgA-дефицит	— дефект Т-супрессоров
Синдром Вискотта—Олдрича	Неизвестны
Тимусная аплазия (синдром Ди—Джорджи)	Неизвестны
IgE-миелома	Неоплазия В-клеток
Реакция трансплантат против хозяина	Дефект Т-супрессоров

и ринитом. При гиперчувствительности к одному аллергену уровень IgE может быть в преде­лах нормы.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез сопровождается значительным по­вышением уровня IgE в крови. Его концентрация повышена почти у каждого больного с аллергическим аспергиллезом в период острой легочной инфильтрации. Нормальный уро­вень IgE у больных с активным заболеванием легких позволяет исключить диагноз аспер-гиллеза.

Определение IgE имеет важное значение для диагностики редкого заболевания — гипер-IgE-синдрома. Этот синдром характеризуется повышением IgE в крови до 2000—50 000 кЕ/л, эозинофилией, резко выраженной крапивницей и гиперемией на вдыхаемые аллергены, пыльцу, пищу, бактериальные и грибковые аллергены. Астма не является характерной для данного синдрома [Bernard J.H., 1996].

В табл. 7.13 приведены примерные диапазоны содержания общего IgE в сыворотке крови (у взрослых) при некоторых патологических состояниях.

Таблица 7.13. Содержание общего IgE в сыворотке крови при некоторых патологических состояниях [Тотолян А.А., 1998]

 

Патологическое состояние	Содержание IgE, кЕ/л
Аллергический ринит	120-1000
Атопическая бронхиальная астма	120-1200
Атопический дерматит	80-14000
Аллергический бронхопульмональный аспергиллез:
• ремиссия	80-1000
• обострение	1000-8000
IgE-миелома	15 000 и выше

При оценке результатов определения общего IgE следует иметь в виду, что примерно у 30 % больных с атопическими заболеваниями уровень этого иммуноглобулина может быть в пределах нормы.

Сниженное содержание IgE выявляют при атаксии — телеангиэктазии вследствие де­фекта Т-клеток.

При постановке диагноза аллергии недостаточна констатация повышения общего IgE в крови. Для поиска причинного аллергена необходимо выявлять специфические антитела класса IgE против него. В настоящее время лаборатории в состоянии определять аллерген-специфический IgE в сыворотке более чем к 600 аллергенам, наиболее часто вызывающим аллергические реакции у человека.

Обнаружение аллергенспецифического IgE (к какому-либо аллергену или антигену) еще не доказывает, что именно этот аллерген ответствен за клиническую симптоматику. Оконча­тельное заключение и интерпретация результатов исследований должны быть сделаны толь­ко после сопоставления с клинической картиной и данными развернутого аллергологическо-го анамнеза. Отсутствие специфического IgE в сыворотке крови не исключает возможности участия в патогенезе заболевания IgE-зависимого механизма, так как местный синтез IgE и сенсибилизация тучных клеток могут происходить и в отсутствие специфического IgE в кро­вотоке (например, при аллергическом рините).

Антитела других классов, специфичные для данного аллергена, особенно класса IgG, могут быть причиной ложноотрицательных результатов. Исключительно высокие концент­рации общего IgE (например, у отдельных больных с атопическим дерматитом) могут быть обусловлены неспецифическим связыванием с различными антигенами [Тотолян А.А., 1998].