Классификация парапротеинемических гемобластозов.

1. Множественная миелома (болезнь Рустицкого—Калера).

2. Болезни легких цепей (миелома Бенс-Джонса).

3. Макроглобулинемия Вальденстрема.

4. Лимфомы с парапротеинемией.

5. Болезни тяжелых цепей.

Перечисленные заболевания сопровождаются повышенным синтезом патологических иммуноглобулинов и их компонентов, патологическим клоном миеломных клеток.

П. Доброкачественная моноклональная иммуноглобулинопатия при различных заболева­ниях, не относящихся к группе В-лимфопролиферативных (реактивная, транзиторная), а также идиопатическая и ассоциированная.

Иммуноэлектрофорез белков сыворотки крови позволяет выявлять патологические им­муноглобулины А, М, G, цепи Н и L, парапротеины.

Множественная миелома (болезнь Рустицкого—Калера) — самый частый парапротеи-немический гемобластоз; встречается не реже, чем хронические миело- и лимфолейкозы, лимфогранулематоз и острые лейкозы. Класс и тип секретируемых миеломой патологичес­ких иммуноглобулинов определяют иммунохимический вариант заболевания. Частота классов и типов патологических иммуноглобулинов (Pig) при миеломе в целом коррелиру­ет с соотношением классов и типов нормальных иммуноглобулинов у здоровых людей (табл. 7.14).

Наряду с повышением содержания патологических Ig в сыворотке больных множест­венной миеломой определяются нормальные иммуноглобулины в сниженной концентра­ции. Содержание общего белка резко повышено — до 100 г/л. Pig можно обнаружить на электрофореграмме белков сыворотки крови по наличию дополнительной узкой насыщен­ной и резко ограниченной фракции (М-компонента). Активность процесса при G-миеломе оценивается по числу плазмоцитов в стернальном пунктате, уровням креатинина и каль­ция в сыворотке крови (повышение уровня креатинина и кальция свидетельствует о про-грессировании заболевания). Концентрация М-протеина (в моче он называется белком Бенс-Джонса) служит критерием оценки прогрессирования заболевания при А-миеломе. Концентрация парапротеинов в сыворотке и моче варьирует в течение болезни под воздей­ствием терапии.

К редким иммунохимическим вариантам миеломной болезни относятся несекретируе-мая миелома, при которой парапротеины можно обнаружить только в цитоплазме миелом­ных клеток, а также диклоновые миеломы и редкая М-миелома.

Болезни легкий цепей составляют около 20 % случаев миелом. При миеломе Бенс-Джонса образуются исключительно свободные легкие цепи при отсутствии сывороточного Pig.

Таблица 7.14. Основные иммунохимические варианты множественной мнеломы и их характеристика [Андреева Н.Е., Чернохвостова Е.В., 1985]

 

Название варианта	Pig сыворотки	Pig мочи (тип легких цепей)	Частота, %
G-миелома	Gk GX Gk или GX	к X	55-65
А-миелома	Ак АХ Ак или АХ	к X	20-25
D-миелома	DkDX Dk или DX	к X	2-5
Е-миелома	Ек EX Ек или ЕХ	к X
Болезнь легких цепей (миелома Бенс-Джонса)	Нет	к X	12-20
Несекретируюшая миелома	»	—	1-4
Диклональные миеломы	Разные соотношения двух Pig и более
М-миелома	Мк MX Мк или MX	к X	0,5

Макроглобулинемия Вальденстрема — опухолевая пролиферация лимфоидных клеток, способных синтезировать PIgM (макроглобулин). На электрофореграмме белков сыворотки крови выявляется М-градиент в зоне р- или у-глобулинов, реже парапротеин не мигрирует в электрическом поле, оставаясь на месте. Иммунохимически он представляет PIgM с одним типом легких цепей. У 30 % больных обнаруживается белок Бенс-Джонса. Уровень нормаль­ных иммуноглобулинов в крови снижается.

При лимфомах наиболее часто встречаются IgM-секретирующие лимфомы, второе место занимают парапротеинемические лимфомы, секретирующие IgG, лимфомы с IgA-парапроте-инемией крайне редки [Андреева Н.Е., Чернохвостова Е.В., 1985]. Снижение уровней нор­мальных Ig при лимфомах регистрируется у большинства больных, но степень его обычно небольшая.

Болезни тяжелых цепей (БТЦ) — опухолевые В-лимфопролиферативные заболевания, сопровождающиеся продукцией моноклональных фрагментов тяжелых цепей Ig. Болезни тяжелых цепей встречаются очень редко. Существует 4 разновидности БТЦ: а, у, μ, 5. БТЦ-у встречается чаще у мужчин моложе 40 лет, характеризуется увеличением печени, селезенки, лимфатических узлов, отеком мягкого неба и языка, эритемой, лихорадкой. Де­струкция костей, как правило, не встречается. Патологический глобулин в сыворотке невы­сокий, СОЭ нормальная. В костном мозге — лимфоидные клетки и плазматические клетки разной степени зрелости. Заболевание протекает быстро и заканчивается смертью в течение нескольких месяцев. BTU-μ встречается редко, в основном у пожилых людей, проявляется, как правило, гепатоспленомегалией. Субстрат опухоли — лимфоидные элементы разной сте­пени зрелости. БТЦ-5 описана только в одном случае. Протекает как миеломная болезнь. БТЦ-а — наиболее частая форма, развивающаяся главным образом у детей и лиц до 30 лет, 85 % случаев зарегистрировано в странах Средиземноморья. За счет опухолевой инфильтра­ции лимфоидными и плазматическими клетками слизистой оболочки тонкой кишки и ме-зентериальных лимфатических узлов возникает атрофия ворсинок, что приводит к наруше­нию всасывания и хронической диарее — до 10 раз в сутки, стеаторее, гипокальциемии, болям в животе, лихорадке, истощению. Продолжительность жизни — до 4 лет. Иммуно-электрофорез сыворотки крови является единственным методом диагностики.

Реактивные парапротеинемии возникают при наличии генетической предрасположен­ности в ответ на бактериальные и вирусные инфекции (гепатит, цитомегаловирусная инфек­ция) или паразитарные инвазии (лейшманиоз, токсоплазмоз, шистосомоз). Эта форма моно-

19- 291

клональной иммуноглобулинопатии зарегистрирована при трансплантации органов, лечении цитостатиками, при наследственных или приобретенных иммунодефицитах. Преходящие парапротеинемии характеризуются низкими уровнями Pig в сыворотке крови, отсутствием или следовыми количествами белка Бенс-Джонса в моче. Повышение их уровня в крови носит преходящий характер, они исчезают в течение нескольких дней, реже месяцев.

Ассоциированная парапротеинемия сопровождает ряд заболеваний, в патогенезе которых играют роль иммунные механизмы: аутоиммунные заболевания, опухоли, хронические ин­фекции.

Идиопатические парапротеинемии возникают у лиц пожилого возраста и могут представ­лять собой предмиеломные состояния. Такие пациенты требуют проведения тщательного об­следования для выявления начальной стадии заболевания и длительного динамического на­блюдения.

Признаками доброкачественной парапротеинемии являются: отсутствие белка Бенс-Джонса, изменений уровней Ig, количество плазматических клеток в пунктате костного мозга менее 15 %, лимфоцитов — менее 20 %, концентрация сывороточного парапротеина ниже 30 г/л.