Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Протромбинове время для взрослых в норме 11—15 с, для новорожденных — 13—18 с.

Поиск

Протромбиновое время (ПВ) характеризует первую (протромбинообразование) и вторую (тромбинообразование) фазы плазменного гемостаза и отражает активность протромбиново­го комплекса (факторов VII, V, X и собственно протромбина — фактора II).

Увеличение протромбинового времени говорит о наклонности к гипокоагуляции и может зависеть от различных причин:

♦ недостаточность одного или нескольких факторов протромбинового комплекса при
таких редких наследственных коагулопатиях, как гипопроконвертинемия (дефицит
фактора VII) и гипопротромбинемия (дефицит фактора II);

♦ отмечаемое иногда при амилоидозе увеличение протромбинового времени, связанное
с дефицитом фактора X, который поглощается амилоидом, а при нефротическом син­
дроме — с дефицитом факторов VII и V, которые выделяются с мочой;

♦ синтез факторов протромбинового комплекса в клетках печени, при заболеваниях ко­
торой количество их снижается, и протромбиновое время в определенной степени
может служить показателем функционального состояния печени. Увеличение про­
тромбинового времени отмечается при острых гепатитах, хронических гепатитах, цир­
розах печени, при подострой дистрофии печени и других поражениях паренхимы пе­
чени и является плохим прогностическим признаком. При этом причиной увеличения
протромбинового времени может стать и развивающееся в результате уменьшения по­
ступления желчи в кишечник нарушение всасывания витамина К, который необходим
для синтеза факторов протромбинового комплекса. Такова же причина увеличения
протромбинового времени и при механической желтухе;

♦ энтеропатия и кишечные дисбактериозы, ведущие к недостаточности витамина К,
также могут сопровождаться увеличением протромбинового времени;

♦ при лечении антагонистами витамина К — антикоагулянтами непрямого действия —
нарушается конечный этап синтеза факторов протромбинового комплекса, и про­
тромбиновое время удлиняется. Терапия непрямыми антикоагулянтами считается аде­
кватной, если протромбиновое время увеличивается примерно в 2 раза;

♦ потребление факторов протромбинового комплекса при остром ДВС-синдроме ведет
к довольно раннему увеличению протромбинового времени (в 2 раза и более);

♦ при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и желчного пузыря увели­
чение протромбинового времени может быть результатом поражения печени и(или)
развития ДВС-синдрома;

♦ афибриногенемия, гипофибриногенемия (снижение содержания в крови фибриногена
до 1 г/л и ниже), а также избыточное содержание гепарина в крови ведут к увеличе­
нию протромбинового времени;


17-5812



♦ удлинение протромбинового времени выявляется при острых и хронических лейкозах
вследствие развития ДВС-синдрома;

♦ повышение уровня антитромбина или антитромбопластина в крови также ведет к уд­
линению протромбинового времени;

♦ целая группа лекарственных препаратов способна удлинять протромбиновое время:
ацетогексамид, анаболические стероиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота (в
больших дозах), слабительные средства, метотрексат, никотиновая кислота, хинидин,
хинин, тиазидные диуретики, толбутамид.

Укорочение протромбинового времени говорит о наклонности к гиперкоагуляции и может быть отмечено в начальных стадиях тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при полицитемии, в последние месяцы беременности. Укорочение протромбинового времени вызывают следующие лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота (в небольших дозах), меркаптопурин, пероральные контрацептивы.

Определению протромбинового времени отводится ведущая роль в контроле за перо-ральной антикоагулянтной терапией. Однако при таком контроле протромбиновое время за­висит от чувствительности используемого для этих целей тромбопластина. Поэтому сравне­ние результатов исследований с использованием различных тромбопластинов является важ­ной задачей практической медицины. Разные тромбопластины различают по ISI (Interna­tional Sensitivity Index — Международный индекс чувствительности), который прилагается к описанию каждого набора. В 1983 г. ВОЗ совместно с Международным обществом тромбоза и гемостаза приняли тромбопластин из мозга человека за референтный и установили, что ISI этого тромбопластина равен 1,0 (Международный референтный препарат Всемирной орга­низации здравоохранения). Все другие коммерческие тромбопластины калибруются по нему, и для каждого определяется своя чувствительность (ISI). Для сравнения результатов исследо­вания протромбинового времени у больных, получающих пероральную антикоагулянтную терапию, необходимо рассчитать INR (International Normalized Ratio), или международное нормализованное отношение (MHO).

INR (MHO) = (протромбиновый коэффициент)151

протромбиновое время больного (с) Протромбиновый коэффициент (PTR) = протромбиновое время контроля (с)

INR — это попытка математически скорректировать разницу, даваемую тромбопласти-нами с различной чувствительностью, т.е. привести результат к данным, полученным с рефе­рентным тромбопластином (табл. 5.8).

Таблица 5.8. Нормализация протромбинового времени при использовании 4 различных тромбопластинов по расчету INK

 

 

Тромбопластин ISI Протромбиновое время, с Рассчитанные величины
пациент контроль PTR INR
1,2     2,2 2,6
3,2     1,3 2,6
2,0     1,6 2,6
1,0   14,5 2,6 2,6

Лабораториям рекомендуется работать с тромбопластином, имеющим ISI меньше 1,5. Кроличьи тромбопластины имеют ISI = 2,0—3,0. В США все лаборатории перешли на пла­центарный человеческий тромбопластин с ISI = 1,0 [Mammen E.F., 1996].

Основная задача мониторинга приема пероральных антикоагулянтов — это предупрежде­ние кровотечения. До последнего времени рекомендовали поддерживать протромбиновое время при лечении непрямыми антикоагулянтами в 2—2,5 раза длиннее нормы (кроличий тромбо­пластин). Однако это время оказалось слишком большим, что часто приводило к кровотечени­ям. В настоящее время имеется тенденция к переходу на более короткое время. ВОЗ разработа­ны рекомендации для контроля уровня антикоагулянтов, выраженные в INR (табл. 5.9).


Таблица 5.9. Рекомендуемые уровни антикоагулянтов в INR

 

Клиническое состояние Рекомендуемое 1NR
Профилактика тромбоза глубоких вен Лечение тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии Возвратный тромбоз глубоких вен, легочной тромбоэмболии Протезы клапанов из собственной ткани Механические протезы клапанов 2,0-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 2,5-3,5

Для удобства расчетов INR приводим шкалу, на которой представлена зависимость INR от 1SI и PTR (табл. 5.10). На вертикальной шкале слева приведены величины PTR (отноше­ние протромбинового времени пациента к протромбиновому времени контрольной плазмы), а на горизонтальной шкале вверху — значения ISI (для различных тромбопластинов). На пересечении линий этих двух параметров находится INR для данного пациента.

Фактор VII (проконвертин)

Активность фактора VII в плазме в норме — 65—135 %.

Фактор VII (проконвертин, или конвертин) относится к альфа-2-глобулинам и синтези­руется в печени при участии витамина К. В основном участвует в образовании тканевой про-тромбиназы и превращении протромбина в тромбин. Период его полураспада составляет 4— 6 ч (самый короткий период полураспада у факторов свертывания).

Врожденный недостаток фактора VII обуславливает развитие геморрагического диатеза (болезнь Александера).

Приобретенные формы гипопроконвертинемии встречаются у младенцев в первые дни жизни, у больных с поражением печени, а также в результате действия непрямых антикоагу­лянтов. Отмечается снижение активности проконвертина в плазме крови у больных вирус­ным гепатитом, циррозом печени, при остром алкогольном гепатите, хроническом персисти-рующем гепатите. У больных с циррозом печени просматривается отчетливая связь между снижением уровня проконвертина и тяжестью процесса. Из-за короткого периода полурас­пада снижение активности проконвертина является лучшим маркером развития печеночной недостаточности.

Минимальный гемостатический уровень активности фактора VII в крови для выпол­нения операций составляет 10—20 %, при более низком содержании риск развития после­операционных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень активности фактора VII в крови для остановки кровотечения — 5—10 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора VII невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977].

При ДВС-синдроме, начиная со II стадии, отчетливо снижается активность фактора VII вследствие коагулопатии потребления.



Фактор V (проакцелерин)

Активность фактора V в плазме в норме — 0,5—2,0 кЕД/л, или 60—150 %.

Фактор V (проакцелерин) — белок, полностью синтезируемый в печени. В отличие от других факторов протромбинового комплекса (II, VII и X) его активность не зависит от вита­мина К. Он необходим для образования внутренней (кровяной) протромбиназы, активируя фактор X для превращения протромбина в тромбин. В случаях дефицита фактора V в различ­ной степени нарушаются внешний и внутренний пути образования протромбиназы. В коагу-лограмме это проявляется увеличением протромбинового времени; АЧТВ и тромбиновое время остаются в пределах нормы.

Непрямые антикоагулянты не оказывают заметного влияния на содержание фактора V в крови.

Активность проакцелерина определяют для выявления как врожденного, так и приобре­тенного дефицита фактора V.

и- 259


Таблица 5.10. Шкала для определения INR

 

ISI 1.0 1.1   .2 1.3 1 4 1.5           .8                       .4 2.5 2.6   .7 2.8   .9 3.0
PTR                               INR                                        
  1 0 1.0 1.0     1.0 1 0 1 0   n   n     I     n   n       n       n   n   n   n   n    
  1 1 1 l 1 1     1 l 1 1 1 2                                                     I      
  1 7 1 2 1 2     1 3 1 3 1.3     I               I 5                                    
  1 3 1 3 1.3     1.4 1.4 1 5       f,                                   n   n            
  1 4 1 4 1 4     1 5 1 6 1.7                       n                 ?   ?   7   ?   ?  
  1 1 1 5 1 6     1 7 1 8 1 8                     ?   7   ? ^ ?                     ?    
  1 6 1 6 1 7     1 8 1 9 2.0   I     ?           ?   ?   ?                              
  1 7 1 7 1 8       2 1 2.2 1       ?   ?                                              
  1.8 1.8 1.9     2.1 2.3 2.4 2.6       .9         3.4     3.     .1           .9       .5    
  1.9 1.9 2.0 2.2 2.3 2.5 2.6 2.8       .2         3.8     4.     .7     5.3   .7 6.0        
  2.0 2.0 2.1     2.5 2.6 2.8           .5                 4.     .3                        
  7 1 2 1 2.3     2 6 2 8                           <;   ^                              
  2.2 2.2 2.4     2.8 3.0 3.3           .1 4.5                                            
  2.3 2.3 2.5     3.0 3.2 3.5     4.1 4.5     5.3                                        
  2.4 2.4 2.6     3.1 3.4 3.7           .8                                                
§   2.5 2.7   n 3.3 3 6               <^                                              
E 2.6 2.6 2.9     3.5 3.8 4.2           .6                                                
я 2.7 2.7 3.0     3.6 4.0 4.4           .0                                                
  2.8 2.8 3.1 3.4 3.8 4.2 4.7                                                            
M 2.9 2.9 3.2     4.0 4.4 4.9                                                            
  3.0 3.0 3.3     4.2 4.7 5.2                                                            
к 3.1 3.1 3.5     4.4 4.9 5.5                                                            
с 3.2 3.2 3.6     4.5 5.1 5.7                                                            
0- 3.3 3.3 3.7 4.2 4.7 5.3 6.0                                                            
u 3.4 3.4 3.8     4.9 5.5                                                              
i> 3.5 3.5 4.0     5,1 5.8                                                              
о 3.6 3.6 4.1     5.3 6.0                                                              
  3.7 3.7 4.2 4.8 5.5                                                                
  3.8 3.8 4.3     5.7                                                                
  3.9 3.9 4.5     5.8                                                                
  4.0 4.0 4.6                                                                      
  4.1 4.1 4.7                                                                      
  4.2 4.2 4.8                                                                      
  4.3 4.3 5.0                                                                      
  4.4 4.4 5.1 5.9                                                                  
  4.5 4.5 5.2                                                                      
  4.6 4.6 5.4                                                                      
  4.7 4.7 5.5                                                                    
  4.8 4.8 5.6                                                                      
  4.9 4.9 5.7                                                                      
  5.0 5.9 5.9                                                                      

Наследственный дефицит фактора V проявляется парагемофилией (болезнь Оурена).

Активность фактора V заметно снижается при тяжелых формах острого вирусного гепа­тита и при переходе острого гепатита в хронический. При циррозе печени наблюдается от­четливое снижение содержания в плазме крови проакцелерина. При неосложненной механи­ческой желтухе активность фактора V снижается, но незначительно; при вторичном вовлече­нии в процесс печени отмечается отчетливое снижение фактора V.


Минимальный гемостатический уровень активности фактора V в крови для выполне­ния операций составляет 25 %, при более низком содержании риск развития послеопера­ционных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный уровень активности фактора V в крови для остановки кровотечения — 5—15 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора V невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977]. При ДВС-синдроме, начиная со II стадии, отмечается отчетливое снижение фактора V за счет его потребления.

Фактор II (протромбин)

Активность фактора II в плазме в норме — 0,5—1,5 кЕД/л, или 60—150 %.

Фактор II относится к эуглобулинам, являясь гликопротеидом. Под действием факторов Ха и V, фосфолипидов и кальция протромбин расщепляется, образуя тромбин. Фактор II синтезируется в печени при участии витамина К.

Уровень содержания протромбина или его функциональная полноценность снижается при эндо- и экзогенной недостаточности витамина К, когда синтезируется неполноценный протромбин, что наблюдается при тяжелых поражениях печени и желудочно-кишечного тракта. Отмечаются и врожденные дефекты фактора II. Непрямые антикоагулянты снижают содержание фактора II в крови за счет угнетения его синтеза.

На основании содержания протромбина можно судить о функциональном состоянии печени. Снижение содержания протромбина при заболеваниях печени наблюдается значи­тельно чаще, чем удлинение протромбинового времени.

Время свертывания крови нарушается лишь при концентрации протромбина ниже 40 %. Минимальный уровень активности протромбина в крови для выполнения операций — 20— 40 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрез­вычайно велик.

Минимальный уровень активности протромбина в крови для остановки кровотечения — 10—15 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному протромбина невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977]. При ДВС-синдроме, начиная со II стадии, отмечается отчетливое снижение протромбина за счет его потребления.

Повышенный уровень фактора II способствует развитию тромбозов.

Оценка третьей фазы плазменного гемостаза образования фибрина

Показатели, характеризующие третью фазу:

1. Концентрация фибриногена в плазме.

2. Активность XIII фактора в плазме.

3. Тромбиновое время.


Фибриноген


 


Фибриноген (фактор I) — белок, синтезирующийся в основном в печени. В крови он находится в растворенном состоянии, но в результате ферментативного процесса под воз­действием тромбина и фактора ХШа может превращаться в нерастворимый фибрин. Нор­мальные величины концентрации фибриногена в плазме приведены в табл. 5.11.

Таблица 5.11. Содержание фибриногена в плазме в норме

 

 

Возраст Концентрация фибриногена
мг/дл г/л
Новорожденные Взрослые 125-300 200-400 1,25-3,00 2,00-4,00

Повышение концентрации фибриногена или ее снижение отмечено при следующих со­стояниях и заболеваниях:

1) гиперкоагулемия при различных стадиях тромбоза, инфаркте миокарда, а также в
последние месяцы беременности, после родов, после хирургических операций;

2) воспалительные процессы, в частности при пневмониях. В связи с этим используют
определение концентрации фибриногена в плазме параллельно с определением СОЭ
для контроля за течением воспалительного процесса;

3) неопластические процессы, особенно при раке легкого;

4) легкие формы гепатита (концентрация фибриногена может быть повышена). Тяжелые
поражения печени (острый гепатит, цирроз) сопровождаются снижением концентра­
ции фибриногена;

5) наследственные афибриногенемии и гипофибриногенемии, первичный фибринолиз
(концентрация фибриногена снижена);

6) ДВС-синдром, при котором изменения концентрации фибриногена зависят от
формы и стадии процесса. В случаях хронической формы ДВС-синдрома, а также в I
стадии острого ДВС-синдрома концентрация фибриногена повышена. Выявляющее­
ся позднее снижение концентрации фибриногена говорит о переходе процесса в сле­
дующие (II и III) стадии и объясняется повышенным его потреблением. Во II стадии
ДВС-синдрома концентрация фибриногена снижается до 0,9—1,1 г/л, а в III стано­
вится менее 0,5 г/л или он не определяется. Оценивая результаты исследований, не­
обходимо принимать во внимание не только абсолютное, но и относительное сниже­
ние концентрации фибриногена по сравнению с первоначальными, повышенными
цифрами. Выраженное прогрессивное снижение концентрации фибриногена во II—
III
стадиях острого ДВС-синдрома расценивается как неблагоприятный признак,
улучшение же состояния сопровождается ее повышением.

Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор)

Активность фактора XIII в плазме в норме100 %.

Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор, фибриназа, фактор Лаки—Лоранда) от­носится к бета-2-гликопротеидам. Определяется в сосудистой стенке, тромбоцитах, эритро­цитах, почках, легких, мышцах, плаценте. В плазме находится в виде профермента, соеди­ненного с фибриногеном.

Фактор XIII под влиянием тромбина превращается в активную форму ХШа, которая при формировании фибринового сгустка обеспечивает образование более тесно соединен­ных перекрестно связанных форм фибрина. Фибриноген же, свертывание которого вызвано чистым тромбином, дает рыхлую форму фибрина. Тромбы, образованные в присутствии фибриназы, очень медленно подвергаются лизису. При снижении активности фактора XIII сгустки очень быстро распадаются, даже если фибринолитическая активность крови нор­мальная. При повреждении стенки кровеносного сосуда фактор XIII участвует в процессе аг­регации и адгезии кровяных пластинок. Установлено, что снижение активности фибриназы сопровождается уменьшением адгезивности и агрегации тромбоцитов, а при повышении ак­тивности фибриназы эти свойства тромбоцитов, наоборот, повышаются.

Фактор XIII характеризует третью фазу свертывания крови (фибринообразование); сни­жение или повышение активности фибриназы рассматривают как фактор геморрагического или тромботического риска.

Врожденный дефицит фактора XIII наследуется по аутосомно-рецессивному типу пре­имущественно мужчинами. Первым клиническим признаком дефицита фибриназы у 80 % больных бывает длительное (в течение дней, иногда недель) кровотечение из пупочной раны. Кровоточивость проявляется по петехиальному типу. Случаются кровоизлияния в мозг. От­мечается медленное заживление ран, часто образуются послеоперационные грыжи, плохо срастаются переломы. Все параметры в коагулограмме, кроме снижения уровня фактора XIII в плазме, остаются в пределах нормы. Приобретенный дефицит фактора XIII выявляется у больных С-авитаминозом, лучевой болезнью, лейкозами, циррозами, гепатитами, раком с метастазами в печень, лимфомой, с ДВС-синдромами, у перенесших адреналэктомию; после приема антикоагулянтов непрямого действия ее активность снижается. Снижение фактора XIII в крови при этих заболеваниях обусловлено нарушением его синтеза либо расходовани­ем в процессе ДВС-синдрома.


При длительно и плохо заживающих ранах и переломах рекомендуется исследовать ак­тивность фактора XIII, поскольку в ряде случаев такие явления могут быть связаны с дефи­цитом этого фактора (фактор XIII стимулирует развитие фибробластов).

Минимальный гемостатический уровень активности фактора XIII в крови для останов­ки кровотечения — 1—2 %, при более низком содержании остановка кровотечения без вве­дения больному фактора XIII невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977].

У больных с тромбоэмболическими осложнениями, атеросклерозом, после оперативных вмешательств, у рожениц, после введения адреналина, глюкокортикоидов, питуитрина ак­тивность фибриназы часто повышена.

Тромбиновое время



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2016-04-23; просмотров: 270; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.226.82.90 (0.014 с.)