MB-фракция креатинкиназы (КК-МВ mass) в плазме

Концентрация КК-МВ mass в плазме в норме составляет менее 5 мкг/л [Bakker A.J. et al., 1994].

В настоящее время широко используется иммуноингибиторный анализ активности КК-МВ. Вместе с тем присутствие атипичных форм КК и активности аденилаткиназы (вследст­вие гемолиза эритроцитов) в сыворотке может приводить к ложноположительным результа­там. Более того, активность КК-МВ в сыворотке редко увеличивается в первые 4—8 ч после приступа загрудинной боли, что ведет к снижению диагностической чувствительности дан­ного метода исследования в раннем периоде ИМ. Вместо измерения активности КК-МВ в последнее время активно используют двухсайтовый иммуноэнзимометрический анализ, по­зволяющий измерять концентрацию изофермента КК-МВ mass. В основе метода определе­ния концентрации КК-МВ mass лежит связывание антител с его М-субъединицей и других антител — с В-субъединицей. Чувствительность метода составляет 0,2 мкг/л.

Патологическое увеличение концентрации КК-МВ mass при ИМ в плазме крови проис­ходит раньше (чаще в первые 2—4 ч), чем активности КК-МВ и активности КК. Среднее различие между первым увеличением концентрации КК-МВ mass и повышением активности КК и КК-МВ составляет 1 час. Пик всех маркеров наступает раньше у пациентов с ранней реперфузией в случаях инфаркта с Q зубцом на ЭКГ. Значительных различий во времени пика значений КК-МВ mass (происходит через 12—14 ч после приступа острых болей) и ак­тивности КК-МВ не выявлено. Уровень повышения концентрации КК-МВ mass в плазме при ИМ сильнее отличается от нормы, чем увеличение активности КК-МВ у тех же самых пациентов. Хотя степень увеличения (рассчитывается по отношению пикового значения к верхней границе нормы) КК-МВ mass по сравнению с активностью КК-МВ и КК-МВ mass по сравнению с активностью КК хорошо коррелируют, рост концентрации КК-МВ mass зна­чительнее, чем двух других маркеров. Период увеличения концентрации КК-МВ mass в плаз­ме крови при ИМ, который позволяет поставить диагноз по биохимическим маркерам (диа­гностическое окно), длиннее для КК-МВ mass, чем для активности КК-МВ, и составляет в среднем 69 ч [Mair J.M.D. et al., 1991]. Концентрация КК-МВ mass в плазме крови возвраща­ется к норме в среднем через 70 ч.

Чувствительность и специфичность метода определения концентрации КК-МВ mass для диагностики ИМ в течение первых 4 ч с момента болевого приступа составляет 49 и 94 % со­ответственно, а через 4—12 ч 76 и 79 %. Соответствующие значения для активности КК со­ставляют 20-89 % и 59—83 %, а для активности КК-МВ — 16-87 % и 53—87 % [Bakker A.J. et al., 1994].

Определение концентрации КК-МВ mass — более чувствительный тест в диагностике инфарктов без Q зубца; при этом повышение КК-МВ mass больше коррелирует с повышени­ем активности КК, чем КК-МВ.

У 17 % больных с нестабильной стенокардией A.J. Bakker с соавт. (1994) выявили по­вышение концентрации КК-МВ mass в плазме крови, причем у 5 % пациентов результаты были выше 12 мкг/л. Результаты определения активности КК и КК-МВ у 95 % этих больных были в пределах нормы. ЭКГ признана ишемической у 21 % пациентов, неопределенной в 29 % случаев и в 50 % — нормальной.

Повышение уровня КК-МВ mass в плазме крови может быть выявлено у пациентов со стенокардией (7—9,1 мкг/л), миокардитом (до 20,9 мкг/л), кардиомиопатией вследствие пря­мой электроимпульсной терапии при фибрилляции желудочков (до 73,2 мкг/л), что отражает наличие микроинфарктов или диссеминированных поражений миокарда [By Thomas P. et al. 1996].

Ложноположительное повышение концентрации КК-МВ mass может быть выявлено у пациентов с травмами скелетных мышц, после хирургических операций, гипертонического криза, с недостаточностью кровообращения.

Для повышения специфичности диагностики ИМ и уменьшения ложноположительных результатов при оценке уровня концентрации КК-МВ mass в плазме крови, производителя­ми тест-систем рекомендуется использовать отсекающие значения, которые для КК-МВ mass составляют 7 мкг/л. Значения выше 7 мкг/л с большей вероятностью свидетельствуют о поражении миокарда.

Миоглобин в сыворотке

Содержание миоглобина в сыворотке в норме составляет у мужчин 22—66 мкг/л, у жен­щин — 21—49 мкг/л.

Миоглобин — гемсодержащий хромопротеид; представляет собой легкую цепь миозина с молекулярной массой 17,6 кДа. Является белком, транспортирующим кислород в скелетных мышцах и миокарде. Миоглобин слабо связывается с белками крови; при повреждении мио­карда и скелетных мышц легко и быстро попадает в кровь и затем быстро экскретируется с мочой. Повышение уровня в крови преходящее, наблюдается уже через 2—3 ч после появле­ния боли при инфаркте миокарда и сохраняется 2—3 сут. Повышение уровня миоглобина в первые 2 ч выявляется у 50 %, к 3-му часу — у 92 %, к 5-му часу — у 100 % больных с ИМ [Титов В.Н. и др., 1991]. Уровень миоглобина при ИМ может повышаться в 4—10 раз и более. Степень повышения миоглобина в крови зависит от площади повреждения миокарда. Норма­лизация уровня миоглобина отмечается у больных с ИМ на 2—3-й сутки. При развитии ослож­нений ИМ (сердечная недостаточность) уровень миоглобина повышен более 3 сут. Повторные повышения уровня миоглобина в крови на фоне уже начавшейся нормализации могут свиде­тельствовать о расширении зоны ИМ или образовании новых некротических очагов. При ише­мии миокарда, возникающей во время приступов стенокардии, без развития очаговых некро­тических изменений, может выявляться повышение уровня миоглобина в крови, однако сте­пень этого повышения незначительна. У больных с ИМ наряду с миоглобинемией выявляется миоглобинурия (повышение миоглобина в моче), чего не наблюдается у больных с приступами стенокардии [Захария Е.А. и др., 1989]. Определение уровня миоглобина в крови наиболее важно для своевременного и надежного диагноза острого инфаркта миокарда. Наиболее целе­сообразно определять миоглобин в крови в первые сутки после приступа болей. Миоглобине-мия выявляется у всех больных крупноочаговым ИМ, на ранних этапах болезни она предшест­вует изменениям уровня КК. Одновременное определение КК и миоглобина позволяет с наи­большей вероятностью установить диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда.

Важное значение определение концентрации миоглобина имеет у больных с синдромом длительного сдавления, при обширных травмах мышц, наиболее частым осложнением кото­рых является ОПН. ОПН развивается вследствие массивного отложения миоглобина в по­чечных клубочках.

Уровень миоглобина в крови увеличивается при тяжелом электрошоке, термических ожогах, вторичной токсической миоглобинурии (болезнь Хаффа), повреждении скелетных мышц, артериальной окклюзии с ишемией мышечной массы.

Тропонин Т в сыворотке

Содержание тропонина Т в сыворотке в норме 0—0,1 нг/мл.

Комплекс тропонина входит в состав сократительной системы мышечной клетки. Он образован тремя белками: тропонином Т, образующим связь с тропомиозином (м.м. 3700), тропонином I (м.м. 26 500), который может ингибировать АТФазную активность, и тропони­ном С (м.м. 18 000), обладающим значительным сродством к Са²⁺. Около 93 % тропонина Т содержится в сократительном аппарате миоцитов; эта фракция может быть предшественни­ком для синтеза тропонинового комплекса и 7 % — в цитозоле. Тропонин Т из сердечной мышцы по аминокислотному составу и иммунным свойствам отличается от тропонина Т других мышц. В крови здоровых людей даже после чрезмерной физической нагрузки уровень тропонина Т не превышает 0,2—0,5 нг/мл, поэтому возрастание его выше указанного преде­ла свидетельствует о поражении сердечной мышцы.

Для сравнения кинетики тропонина Т с другими маркерами ИМ мы приводим кинетику этих маркеров, представленную на рис. 4.6 и табл. 4.35. Миоглобин растворен в цитозоле,

Кратность повышения

x7 ■■

x5 ■■

хЗ •

Часы

Острый

инфаркт

миокарда

Рис. 4.6. Динамика ферментов у больных инфарктом миокарда.

1 - КК; 2 - КК-МВ; 3 - ЛДГ; 4 - миоглобин.

поэтому он повышается в крови первым. Далее появляется КК и КК-МВ, но они довольно быстро исчезают из крови (в первые 1—2 дня). ЛДГ и ЛДП появляются позднее и сохраня­ются дольше.

Кинетика тропонина Т при ИМ отличается от кинетики ферментов. В первый день по­вышение тропонина Т зависит от кровотока в зоне инфаркта. При ИМ тропонин Т повыша­ется в крови уже через 3—4 ч после начала болевого приступа, пик его концентрации прихо­дится на 3—4-е сутки, в течение 5—7 дней наблюдается «плато», затем уровень тропонина Т постепенно снижается, однако остается повышенным до 10—20-го дня [Zabel M. et al., 1993]. Кинетика выделения тропонина Т при успешно проведенном тромболизисе отличается от таковой при сохраняющейся окклюзии, что хорошо представлено на рис. 4.7. При успешно выполненном тромболизисе выявляется два пика: первый — через 14 ч после возникновения ИМ, его величина значительно выше уровня второго пика, который соответствует 4-му дню острого ИМ. Быстрое выявление повышения тропонина Т в сыворотке наблюдается у боль­ных с ранней реканализацией окклюзированной артерии за счет фибринолиза, т.е. концент­рация тропонина Т в крови в первый день ИМ зависит от длительности окклюзии; чем ско­рее сосуд «открывается», тем сильнее будет выражено повышение тропонина Т. Возрастание концентрации тропонина Т (второй пик) говорит о прогрессивной протеолитической дегра­дации контрактильного аппарата и соответственно о необратимом некрозе миокарда. При длительной окклюзии высокий уровень тропонина Т в крови, наблюдаемый в течение 10 дней, объясняется продленным его выходом из зоны инфаркта (период полураспада тропо­нина Т составляет 12 мин).

При неосложненном течении ИМ концентрация тропонина Т снижается уже к 5—6-му дню, а к 7-му дню повышенные значения тропонина Т выявляются у 60 % больных [Mair J. et al., 1991].

Специфичность методов определения тропонина Т в крови при ИМ составляет 90— 100 % и превосходит специфичность для КК, ЛДГ и миоглобина. В первые 2 ч от начала бо­левого приступа чувствительность методов определения тропонина Т составляет 33 %, через 4 ч — 50 %, после 10 ч — 100 %, на 7-й день — 84 % [Mair J. et al., 1991].

Чувствительность определения КК для диагностики ИМ ограничена, так как увели­чение активности фермента относительно небольшое, держится недолго и может быть

Кратность повышения

Тропонин Т-ранняя реперфузия

Тропонин Т-перманентная окклюзия

< Часы

 

Острый

инфаркт

миокарда

Рис. 4.7. Динамика концентрации тропонина Т и МВ-КК при остром инфаркте миокарда

искаженным вследствие незнания нормального его уровня у данного пациента. Хотя по­вышение активности ЛДГ у больных с ИМ держится дольше, но величина подъема ее актив­ности менее выражена. Определению активности КК, миоглобина и ЛДГ при диагностике ИМ мешает то, что эти показатели могут повышаться также при повреждении скелетной мускулатуры.

Таблица 4.35. Динамика изменений маркеров острого инфаркта миокарда

 

Изучаемый	Начало увеличения	Максимум увеличения	Возвращение	Кратность
параметр	активности, ч	активности, ч	к норме, сут	увеличения, раз
КК	2-4	24-36	3-6	3-30
КК-МВ	2-4	12-18	2-3	До 8
ЛДГ	8-10	48-72	6-15	»8
лдп	8-10	30-72	7-20	»8
Миоглобин	0,5-2	6-12	2-3	»20
Тропонин Т	3,5-10	12-18 (и 3-5-й день)	7-20	»400

Концентрация тропонина Т увеличивается после начала ИМ значительно больше, чем КК и ЛДГ. У некоторых пациентов с успешной реканализацией концентрация тропонина Т может увеличиваться более чем в 300 раз. Концентрация тропонина Т в крови зависит от размера очага ИМ. При крупноочаговом или трансмуральном ИМ после тромболизиса уровень тропонина Т может повышаться максимально в 400 раз, а у больных с ИМ без зубца Q — только в 37 раз [Katus H.A. et al., 1991]. Время существования высоких концент­раций тропонина Т в сыворотке крови также значительно дольше, чем КК и ЛДГ. Этот длительный период выхода тропонина Т в кровь увеличивает вероятность того, что поло­жительный результат его определения был правильным, особенно в подострой фазе ИМ. «Диагностическое окно» (время выявления повышения фермента или белка при патологи­ческих изменениях) для тропонина Т увеличивается в 4 раза по сравнению с КК и в 2 раза по сравнению с ЛДГ. Интервал абсолютной диагностической чувствительности при остром инфаркте миокарда для тропонина Т составляет 125—129 ч, для КК и ЛДГ — 22 и 70 ч со­ответственно.

Уровень тропонина Т в крови может быть использован для оценки величины некроза миокарда. Его пиковый уровень строго обратно пропорционален индексу подвижности стен­ки, фракции выброса левого желудочка, измеренным с помощью двухмерной эхокардиогра-фии и контрастной вентрикулографии.

Повышение тропонина Т выявляется у 40 % больных с нестабильной стенокардией [Katus Н.А. et al., 1989]. Его уровень повышается только у больных с нестабильной стено­кардией III класса по Е. Braunwald, причем это повышение происходит в пределах 0,55— 3,1 нг/мл и может быть кратковременным или длительным. Наиболее часто содержание тро­понина Т повышается у больных с изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, особенно преходящими изменениями сегмента ST, которые являются предвестни­ками неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией. Стабильно повы­шенные значения тропонина Т у больных с нестабильной стенокардией свидетельствуют о том, что у больного имели место микроинфаркты.

Концентрация тропонина Т в сыворотке крови в первый день после появления болей четко зависит от кровотока в зоне инфаркта. Это раннее вымывание тропонина Т обычно прекращается через 32 ч после начала болей. Зависимость его выхода из очага повреждения миокарда от перфузии может быть довольно четко определена по отношению максимальной концентрации тропонина Т в сыворотке в первый день ИМ к его концентрации через 32 ч. Это отношение не зависит от величины инфаркта и позволяет всех больных, у которых ус­пешная реканализация произошла менее чем за 6 ч от начала болей, расценивать как боль­ных с успешной реперфузией. Вместо измерения индивидуального максимума повышения тропонина Т в первые сутки ИМ можно условно принять за максимум повышения его уро­вень через 14 ч с начала болей. Если отношение концентрации тропонина Т через 14 ч к его концентрации через 32 ч после начала болей больше 1, это является достоверным доказа­тельством того, что ранняя реканализация окклюзированной артерии произошла успешно.

Отношение концентрации тропонина Т через 14 ч после болевого приступа к его кон­центрации через 32 ч является надежным индикатором успешной тромболитической тера­пии. При эффективной тромболитической терапии это отношение больше 1. Для опреде­ления срока наступления реперфузии по соотношению концентраций тропонина Т через 14 и 32 ч при тромболитической терапии разработан график (рис. 4.8.) [Katus Н.А. et al., 1989].

Например, если отношение концентрации тропонина Т в сыворотке через 14 ч к его концентрации через 32 ч равно 2,2, то реперфузия наступила в начале 6-го часа после пред­принятой тромболитической терапии. Если при тромболитической терапии реперфузия не наступает, то соотношение концентраций тропонина Т через 14 и 32 ч меньше 1, и можно говорить о неэффективновности проводимого лечения.

В настоящее время надежным показателем результатов тромболитической терапии явля­ется коронарная ангиография. Но этот метод инвазивный, дорогой, выполняется не во всех клиниках и связан со значительной долей риска для пациента. Метод позволяет исследовать только крупные сосуды. Кинетика тропонина Т дает возможность исследовать капиллярное

Соотношение тропонина Т через 14 и 32 ч

У/

Время начала коронарной реперфузии (часы)

 

Рис. 4.8. Зависимость выхода тропонина Т в кровь от протяженности ишемии.

«» — знак, обозначающий группу больных с ненаступившей реперфузией.

кровообращение сердечной мышцы. Поэтому исследование тропонина Т может служить до­полнительным тестом к ангиографии при оценке результатов тромболитической терапии.

Уровень тропонина Т в сыворотке повышается у больных после операций на сердце. При пересадке сердца концентрация тропонина Т увеличивается до 3—5 нг/мл, причем по­вышенные его значения могут сохраняться 70—90 дней.

Некоронарогенные заболевания сердечной мышцы (миокардиты, травма сердца) также могут сопровождаться повышением уровня тропонина Т в крови, однако динамика измене­ния, характерная для ИМ, отсутствует.

Повышение его уровня возможно при острой алкогольной интоксикации, но при хро­нической интоксикации этого не наблюдается.

Слегка повышенные величины тропонина Т в сыворотке могут обнаруживаться у 15 % пациентов с выраженным повреждением скелетных мышц, в то время как КК-МВ нарастает у 50 % таких больных, поэтому тропонин Т можно рассматривать как высокоспецифичный маркер ИМ даже на фоне повреждения скелетной мускулатуры.

Ложноположительные результаты при определении уровня тропонина Т в сыворотке могут быть получены у больных со значительными увеличениями концентрации иммуногло­булинов в крови и хронической почечной недостаточностью.

Показания к определению тропонина Т:

• острый инфаркт миокарда. Тропонин Т — ранний маркер острого ИМ, особенно когда
есть причины к неспецифическому повышению КК и КК-МВ;

• подострый ИМ. Тропонин Т — идеальный поздний маркер для диагностики подостро-
го ИМ у пациентов, которые только что поступили в клинику в поздней фазе инфарк­
та, с нехарактерными симптомами и уже нормализованными показателями КК и КК-МВ;

• диагностика микроинфаркта и исключение некроза миокарда у пациентов с нестабиль­
ной стенокардией;

• мониторинг результатов тромболитической терапии. Определение соотношения кон­
центрации тропонина Т в сыворотке через 14 ч и 32 ч после появления болей;

• неинвазивное определение величины инфаркта;

• «немой» инфаркт миокарда перед хирургическим вмешательством. Инфаркт миокарда
вокруг операционной раны при операции на сердце.

Тропонин I в сыворотке

Содержание тропонина I в сыворотке в норме 0—0,5 нг/мл.

Тропонин I — структурный белок тропонинового комплекса мышц с мол. массой 26 500 Да. Тропонин I, как и тропонин Т, в сердечной и скелетных мышцах значительно отличают­ся по своей аминокислотной последовательности. Это позволило создать диагностические наборы для кардиальных изоформ указанных тропонинов. Для тропонина I различия в пос­ледовательности аминокислот между сердечной и скелетной изоформами составляют около 40 %. Тропонин I и тропонин Т являются компонентами сократительного аппарата и поэто­му структурно связанными белками кардиомиоцитов, тогда как растворенные в цитозоле белки (миоглобин) относительно быстро вымываются из зоны некроза, деструкция сократи­тельного аппарата кардиомиоцитов более продолжительна по времени, поэтому увеличение уровня тропонинов определяется до 8—10 дней после начала ИМ. Тропонин I является вы­сокоспецифичным маркером ИМ. Повышение уровня тропонина I в крови отмечается через 4—6 ч после острого приступа (у 50 % больных), достигает максимума на 2-й день и прихо­дит к норме между 6-ми и 8-ми сутками. Средние значения тропонина I в крови на 2-й день ИМ составляют 80—100 нг/мл. При оценке результатов исследования тропонина I необходи­мо помнить, что дифференциальный диагноз между ИМ и не инфарктом возможен при кон­центрации тропонина I около 2,5 нг/мл [Hegntr N. et al., 1997]. Его уровень повышается у больных с нестабильной стенокардией при развитии микронекрозов. При стабильной стено­кардии повышения содержания тропонина I не отмечается. Значения концентрации тропо­нина I в сыворотке около 2,0 нг/мл должны рассматриваться как показатель клинического прогноза у больных со стенокардией. Концентрации выше 2,0 нг/мл имеют высокое про­гностическое значение в отношении развития ИМ и смерти, что позволяет оценивать сте­пень риска у пациентов со стенокардией.

В отличие от тропонина Т уровень тропонина I не повышается у больных с почечной недостаточностью, при массивных повреждениях и заболеваниях мышц. Различия в структу­ре, функции и динамике изменений тропонинов при ИМ представлены в табл. 4.37.

Таблица 4.37. Строение, функции и динамика изменений уровня тропонинов Т и I у больных ИМ

[Mair j. _et al., 1996]

 

Тропонин I

Тропонин Т

Существует в 3 изоформах с уникальными струк­турами: в медленных скелетных мышцах, в быст­рых скелетных мышцах, в миокарде. Разница по аминокислотному составу между изоформами миокарда и скелетных мышц — до 40 % Ингибитор АТФ-азной активности актомиозина Не экспрессируется в скелетных мышцах ни на одной из стадий онтогенеза Увеличение концентрации при ИМ отмечается через 4—10 ч, достигает максимума на 2-е сутки, нормализуется на 7-е сутки

Существует в различных изоформах с уникальны­ми структурами: в медленных скелетных мышцах, в быстрых скелетных мышцах, в миокарде. Разни­ца по аминокислотному составу между изоформа­ми миокарда и скелетных мышц — 6—11 % Связывает тропониновый комплекс с тропомио-зином Экспрессируется в скелетных мышцах плода, при регенерации скелетных мышц, у пациентов с дер-матомиозитом Увеличение концентрации при ИМ отмечается через 4—10 ч, достигает максимума на 3—5-е сутки, нормализуется на 10—14-е сутки

При назначении исследования тропонинов у больных ИМ следует придерживаться сле­дующего стандартного подхода для взятия крови на исследования:

▲взятие крови при поступлении в стационар;
а через 4 ч;

▲через 8 ч;

а в дальнейшем ежедневно в течение 8—10 дней для контроля лечения и определения прогноза заболевания.