Схема 4. 1. Алгоритм диагностики сахарного диабета (венозная кровь)

Глюкоза крови натощак

у

Менее 4,4 ммоль/л (80

4,4-6,7 ммоль/л (80-120 мг%)

Более

6,7 ммоль/л (120 мг%)

 

Диабет маловероятен, дальней­шие мероприятия не нужны

Пероральный глюкозотолерантный

тест с 75 г глюкозы, интерпретация

по критериям ВОЗ

Т

Диабет

у

Норма

Нарушение толерантности к глюкозе

 

Дальнейшие мероприятия не нужны

Контроль гликемии натощак не реже 1 раза в год

Это идеальные параметры, достижение которых у отдельных больных (например, стар­ше 70 лет) трудно (невозможно) и необязательно. Для каждого больного должны быть опре­делены индивидуальные цели лечения. Для больных с атеросклерозом коронарных и цереб­ральных артерий критерии компенсации сахарного диабета менее строгие: гликемия нато­щак не менее 5,5 ммоль/л, колебания гликемии в течение дня 5,5—11,1 ммоль/л.

Общие принципы расчета дозы инсулина. Суточная доза инсулина:

— у пациентов с нормальной массой тела (±20 % от идеальной) — 0,50 ед/кг идеальной;

— у пациентов с избыточной массой тела — 0,3—0,5 ед/кг идеальной массы.

Режим введения инсулина:

— ²/i суточной дозы в первую половину дня, 1/3 во вторую половину;

— Vi суточной дозы за счет короткого инсулина, 1/3 суточной дозы за счет пролонгиро­
ванного инсулина;

— две инъекции пролонгированного инсулина в 8.00 и 22.00; введение простого инсули­
на перед приемом пищи и при необходимости в 6.00 и 22.00.

Расчет дозы инсулина на прием пищи (по хлебным единицам): 2 ед. инсулина на 1 ХЕ. Дополнительное введение простого инсулина при гипергликемии:

— при гипергликемии 14—16 ммоль/л — 4 ед. подкожно;

— при гипергликемии 16,5—18 ммоль/л — 6 ед. подкожно;

— при гипергликемии более 18 ммоль/л — 6 ед. подкожно или внутримышечно, кон­
троль гликемии через 1 ч, если нет снижения уровня глюкозы в крови — повторная
инъекция 4—6 ед. подкожно.

Гликозилированный гемоглобин в крови

Содержание гликозилированного гемоглобина (HbAlc) в крови в норме — 4—5,5 % от об­щего НЬ.

HbAlc является гликозилированной формой присутствующего в эритроцитах гемогло­бина А. При повышенных концентрациях глюкозы в крови она вступает в неферментативное взаимодействие с белками плазмы с образованием шиффовых оснований, в том числе с ге­моглобином. Степень гликозилирования гемоглобина зависит от концентрации глюкозы в крови и от длительности контакта глюкозы с гемоглобином. Поэтому количество гликозили­рованного гемоглобина пропорционально концентрации глюкозы и длительности инкуба­ции (контакта с эритроцитами). Измерение концентрации HbAlc позволяет ретроспективно оценивать уровень гипергликемии при сахарном диабете. По сути HbAlc состоит из трех компонентов: HbAla, HbAlb и HbAlc. HbAlc дает более тесную корреляцию со степенью выраженности гипергликемии у больных сахарным диабетом.

Уровень гликозилированного гемоглобина в эритроцитах является интегральным пока­зателем состояния углеводного обмена за предшествующие 6—8 нед [Викторова Л.Н. и др., 1990]. Результаты исследования оцениваются следующим образом: 4—6 % свидетельствуют о хорошей компенсации сахарного диабета в последние 1 —1,5 мес, 6—8,9 % — субкомпенса­ция, 9,0 % и выше — декомпенсация. Для оценки эффективности лечения целесообразно повторить исследование через 1,5—2 мес.

Ложные сниженные значения HbAlc имеют место при уремии, острых и хронических геморрагиях, а также при состояниях с уменьшением жизни эритроцитов (например, при ге­молитической анемии).

Фруктозамин в сыворотке

Содержание фруктозамина в сыворотке в норме — 200—280 мкмоль/л.

Фруктозамин представляет собой продукт гликозилирования белков плазмы крови. Глюкоза вступает в неферментативное взаимодействие с белками, образуя шиффовы основа­ния. Неферментное гликозилирование белков представляет собой двухступенчатый процесс конденсации глюкозы и других групп углеводов со свободными аминогруппами белков. В первой стадии в результате взаимодействия глюкозы с аминогруппами образуется альмидин, во второй стадии реакции лабильный альмидин превращается в стабильный кетоамин. Эта стадия реакции необратима.

Степень гликозилирования белков плазмы зависит от концентрации глюкозы в крови и длительности периода полураспада белков. Количество фруктозамина в крови является хоро­шим показателем для ретроспективного контроля за содержанием глюкозы в крови у боль­ных сахарным диабетом и позволяет оценивать эффективность проводимого лечения без отягощающего больного ежедневного контроля за уровнем гликемии в крови.

В отличие от гликозилированного гемоглобина фруктозамин отражает средний уровень глюкозы в крови за 2—3 нед до измерения [Викторова Л.Н. и др., 1990]. Это обусловлено пе­риодом полураспада гликозилированных белков: для альбумина он составляет 20 дней, тогда как для гемоглобина — определен длительностью полураспада эритроцитов (60 дней). Опре­деление фруктозамина имеет преимущество перед определением гликозилированного гемог­лобина, так как не требует проведения дополнительного исследования — определения кон­центрации гемоглобина у больного.

При оценке результатов исследования фруктозамина как критерия компенсации сахар­ного диабета считают, что при содержании его в крови от 280 до 320 мкмоль/л компенсация удовлетворительная, выше 320 мкмоль/л — наступает декомпенсация.