Общеклиническое исследование жидкости из плевральной полости и перикарда

Внутренние полости организма — грудная и полость перикарда — покрыты серозными оболочками. Эти оболочки состоят из двух листков: наружного и внутреннего. Между сероз­ными листками имеется небольшое щелевидное пространство, образующее так называемую серозную полость. Серозные оболочки состоят из соединительнотканной основы и покрыва­ющих ее клеток мезотелия. Эти клетки выделяют небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет соприкасающиеся поверхности листков. В норме между серозными лист­ками полость практически отсутствует. Она образуется при различных патологических про­цессах, связанных с накоплением жидкости. Жидкости в серозных полостях, скапливающие­ся при общих или местных нарушениях кровообращения, называют транссудатами. Жидкос­ти воспалительного происхождения называют экссудатами. Основные признаки транссуда­тов и экссудатов приведены в табл. 3.3.

Исследование содержимого серозных полостей способствует решению следующих задач:

1) определение характера исследуемого выпота (экссудат или транссудат): является ли
он результатом воспаления серозной оболочки или связан с нарушением кровообра­
щения общего или местного характера;

2) определение характера и этиологии воспаления в случаях воспалительного происхож­
дения выпота.

В клинической практике различают следующие виды экссудатов.

Серозные и серозно-фибринозные экссудаты. Прозрачные, лимонно-желтого цвета, со­держание белка 30—40 г/л; в небольшом количестве — клеточные элементы. Чаще всего встречаются при туберкулезных плевритах и перитонитах, пара- и метапневмонических плевритах и при сравнительно редких плевритах ревматической этиологии. Клеточный со-

Таблица 3.3.	Дифференциально-диагностические признаки экссудатов и транссудатов
Признак	Транссудат	Экссудат
Относительная плот-	Обычно ниже 1,015; редко (при	Не ниже 1,015; обычно 1,018
ность	сдавлении крупных сосудов опухо-
	лью) выше 1,013—1,025
Свертывание	Не свертывается	Свертывается
Цвет и прозрачность	Почти прозрачен; лимонно-желтого	Серозные экссудаты по виду не отли-
	или светло-желтого цвета	чаются от транссудатов; остальные
		виды экссудатов мутные; цвет различен
Реакция Ривальты	Отрицательная	Положительная
Содержание белка	5-25 г/л	30—50 г/л, в гнойных — до 80 г/л
Цитологическое	Клеточных элементов мало; обычны	Клеточных элементов больше, чем в
исследование	мезотелиальные клетки, эритроци-	транссудатах. Количество клеточных
	ты, иногда преобладают лимфоциты;	элементов, их виды и состояние зави-
	после повторных пункций иногда —	сят от этиологии и фазы воспалитель-
	эозинофилы	ного процесса

став при туберкулезном плеврите в первые дни заболевания представлен лимфоцитами, ней-рофилами и эндотелиальными клетками; нейтрофилы нередко преобладают. В последующем обычно доминируют лимфоциты.

При острых нетуберкулезных плевритах в серозном экссудате в разгар заболевания обычно преобладают нейтрофилы; позже постепенно начинают преобладать лимфоциты. Следует отметить, что при ревматизме серозный (серозно-фибринозный) экссудат не пере­ходит в гнойный. Нагноение экссудата почти всегда говорит о его неревматическом проис­хождении. Серозные экссудаты без примеси фибрина встречаются очень редко, в основном при ревматических серозитах.

Серозно-гнойные и гнойные экссудаты. Мутные, желтого или желто-зеленого цвета, с рыхлым сероватым осадком, гнойные экссудаты могут быть густой консистенции. Содержат большое количество нейтрофилов, детрита, жировые капли и почти всегда обильную микро­флору. Обнаруживаются при гнойных плевритах, перитонитах и перикардитах. В гнойных экссудатах всегда преобладают нейтрофилы; содержание белка до 50 г/л.

Гнилостные (ихорозные) экссудаты. Мутные, имеют бурый или буро-зеленый цвет, об­ладают неприятным запахом индола и скатола или сероводорода. Результаты микроскопи­ческого исследования гнилостного экссудата аналогичны наблюдаемым при гнойном экссу­дате. Гнилостные (ихорозные) экссудаты наблюдаются при вскрытии в плевру ганфенозных очагов легкого или средостения, при метастазировании в плевру гнилостной инфекции из газовых флегмон других областей тела, как осложнение торакальных ранений.

Геморрагические экссудаты. Мутные, красноватого или буро-коричневого цвета, содер­жат много эритроцитов, некоторое количество нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Концентрация белка составляет более 30 г/л. Чаще геморрагические экссудаты наблюдаются при злокачественных новообразованиях, при туберкулезе плевры, перикарда и брюшины, травмах и огнестрельных ранениях фудной клетки и геморрагических диатезах. Геморраги­ческим может быть плевральный экссудат у больного с инфарктом легкого, обычно протека­ющим с перифокальной пневмонией. В таких случаях обнаружение геморрагического харак­тера экссудата имеет значение для диагностики инфаркта легкого, который может маскиро­ваться выпотом. В период рассасывания геморрагического экссудата обнаруживаются эози­нофилы, макрофаги, мезотелиальные клетки.

Хилезные экссудаты. Мутные, молочного цвета, который обусловлен присутствием большого количества жира. Под микроскопом определяются капельки жира, много эритро­цитов и лимфоцитов, встречаются нейтрофилы. Развитие их связано с повреждением лим­фатических сосудов и истечением лимфы в полость брюшины или плевральную полость; характерны при ранениях и злокачественных новообразованиях (в частности, при раке поджелудочной железы). Количество белка в среднем 35 г/л. Значительно реже встречают­ся хилусоподобные экссудаты, при которых жир в плевральном выпоте образуется за счет гнойного распада клеточных элементов; в них много жироперерожденных клеток и жиро­вого детрита. Такие экссудаты являются следствием хронического воспаления серозных полостей.