Микроскопическое исследование желчи

Нормальная желчь не содержит клеточных элементов; иногда присутствует незначитель­ное количество кристаллов холестерина и билирубината кальция.

Слизь в виде мелких хлопьев свидетельствует о катаральном воспалении желчевыводя-щих путей, дуодените.

Эритроциты диагностического значения не имеют, так как часто появляются в результа­те травмы при зондировании.

Лейкоциты. Диагностическое значение имеют лейкоциты, обнаруживаемые в мелких хлопьях слизи в сочетании с эпителием желчных ходов или желчного пузыря. Наличие лей­коцитов только в порции А характерно для дуоденитов и воспалительных процессов в круп­ных желчных протоках. Обнаружение лейкоцитов в основном в порции В, при меньшем их содержании в порциях А и С, указывает на локализацию процесса в желчном пузыре. Преоб­ладание лейкоцитов в порции С отмечается при холангитах. Значительное количество лейко­цитов во всех фракциях желчи наблюдается у ослабленных престарелых больных с септичес­ким холангитом и абсцессами печени.

Эозинофильные лейкоциты обнаруживают при аллергических холециститах, холангитах и глистных инвазиях.

Эпителий. Высокий призматический реснитчатый эпителий характерен для холецисти­тов, мелкие призматические клетки печеночных ходов или высокий призматический эпите­лий общего желчного протока — для холангитов. Крупные цилиндрические клетки с кутику­лой и ворсинками указывают на патологию в двенадцатиперстной кишке.

Клетки злокачественных новообразований выявляются в содержимом двенадцатиперст­ной кишки при новообразованиях.

Кристаллы холестерина. Присутствуют в значительном количестве при изменении кол­лоидной стабильности желчи (желчнокаменная болезнь). Они, как правило, накапливаются вместе с остальными кристаллическими элементами желчи — микролитами, солями кальция (билирубинат кальция), жирными и желчными кислотами.

В норме все кристаллические элементы отсутствуют; их наличие свидетельствует о нару­шении нормальных коллоидных свойств желчи, т.е. о патологическом процессе холелитиаза.

Стерильность. Нормальная желчь стерильна. При паразитарных заболеваниях в желчи встречаются вегетативные формы лямблий, яйца гельминтов (описторхоз, фасциолез, кло-норхоз, дикроцелиоз, стронгилоидоз, трихостронгилоидоз). Обнаружение в желчи кишечной угрицы и печеночной двуустки представляет значительные трудности, поэтому при подозре­нии на стронгилез и фасцилез показаны многократные исследования.

КАЛ

Общеклиническое исследование кала

Общеклиническое исследование кала — копрограмма, является важным дополнением к диагностике заболеваний органов пищеварения и оценке результатов их лечения. Копрограм­ма включает физико-химические показатели и данные микроскопических исследований.

Копрограмма в норме

Показатели копрограммы в норме приведены в табл. 3.18.

Таблица 3.18. Показатели копрограммы в норме

 

Показатель		Характеристика показателя
Физико-химические	показатели
Количество		100 — 200 г за одну дефекацию
Консистенция		плотный, оформленный
Цвет		коричневый
Запах		каловый, нерезкий
Реакция		нейтральная
Билирубин		отсутствует
Стеркобилин		присутствует
Растворимый белок		отсутствует

Продолжение табл. 3.18

 

Показатель	Характеристика показателя
Микроскопические показатели
Мышечные волокна	небольшое количество или нет
Нейтральный жир	отсутствует
Жирные кислоты	отсутствуют
Мыла	в небольшом количестве
Переваримая клетчатка	отсутствует
Крахмал	не обнаруживается
Лейкоциты	отсутствуют
Эритроциты	отсутствуют
Кристаллы любые	отсутствуют
Йодофильная флора	не обнаруживается
Entamoeba coli (кишечная амеба)	может присутствовать
Endolimax nana (карликовая амеба)	может присутствовать
Chilomastix mesnill (обитает в толстых отделах	может присутствовать
кишки)
Jodamoeba butschlii (йодамеба Бючли)	может присутствовать
Blastocysts hominis (непатогенный споровик)	может присутствовать

Перечисленные в таблице простейшие относятся к непатогенным для человека. Носи­тельство Entamoeba coli среди здорового населения составляет 20—30 %. Носительство En­dolimax nana составляет 15—20 %. Chilomastix mesnill встречается у 6—10 % здоровых людей. Носительство Jodamoeba butschlii среди здорового населения 10—15 %.

Копрограмма при патологии

Количество. Меньше нормы — при запорах, больше нормы — при нарушении поступле­ния желчи, недостаточном переваривании в тонкой кишке (бродильная и гнилостная дис­пепсия, воспалительные процессы), при колите с поносом, колите с изъязвлениями, уско­ренной эвакуации из тонкой и толстой кишок. До 1 кг и более — при недостаточности под­желудочной железы.

Консистенция. Плотный, оформленный, кроме случаев нормы, бывает при недостаточ­ности желудочного пищеварения; мазевидный — характерен при нарушении секреции подже­лудочной железы и отсутствии поступления желчи; жидкий — при недостаточном перевари­вании в тонкой кишке (гнилостная диспепсия или ускоренная эвакуация) и толстой кишке (колит с изъязвлением или повышенная секреторная функция); кашицеобразный — при бро­дильной диспепсии, колите с поносом и ускоренной эвакуацией из толстой кишки; пенис­тый — при бродильной диспепсии; овечий — при колите с запором.

Цвет. Черный, или дегтеобразный, — при желудочно-кишечных кровотечениях; темно-коричневый — при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, ко­лите с запором, колите с изъязвлением, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; светло-коричневый — при ускоренной эвакуации из толстой кишки; красноватый — при колите с изъязвлениями; желтый — при недостаточности переваривания в тонкой кишке и бродильной диспепсии; светло-желтый — при недостаточности поджелудочной же­лезы; серовато-белый — при непоступлении желчи в кишечник.

Запах. Гнилостный — при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной дис­пепсии, колите с запором, двигательных расстройствах кишечника; зловонный — при нару­шении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи, повышенной сек­реторной функции толстой кишки; слабый — при недостаточности переваривания в толстой кишке, запорах, ускоренной эвакуации из тонкой кишки; нерезкий — при колите с изъязвле­нием, кислый — при бродильной диспепсии; масляной кислоты — при ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Реакция. Слабоосновная — при недостаточности переваривания в тонкой кишке; основ­ная — при недостаточности желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудоч­ной железы, колите с запорами, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функ­ции толстой кишки, запорах; резкоосновная — при гнилостной диспепсии; резкокислая — при бродильной диспепсии.

Стеркобилин. Уменьшается — при паренхиматозных гепатитах, холангитах; повышает­ся — при гемолитических анемиях.

Билирубин. Появляется при усиленной перистальтике и ускоренной эвакуации из кишки, при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (подавление микрофлоры кишечника — при дисбактериозах).

Растворимый белок. Определяется при гнилостной диспепсии, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, кровотечениях, воспалительных процессах.

Мышечные волокна. Обнаруживают в первую очередь при недостаточности желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудочной железы и нарушении процессов всасы­вания в кишечнике. Наличие мышечных волокон в кале сопровождается картиной гнилост­ной диспепсии.

Соединительная ткань. Присутствует при недостаточности желудочного пищеварения и при функциональной недостаточности поджелудочной железы.

Нейтральный жир. Обнаруживают в основном при недостаточности секреторной функ­ции поджелудочной железы, а не других отделов желудочно-кишечного тракта.

Жирные кислоты. Обнаруживают при отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из тонкой кишки, бродильной дис­пепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы и ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Мыла. Присутствуют в кале в избыточном количестве при всех состояниях, перечислен­ных выше для жирных кислот, но с тенденцией к запорам.

Крахмал. Определяют при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточнос­ти переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения.

Йодофильная флора. Обнаруживают при недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, нарушении секре­ции поджелудочной железы.

Переваримая клетчатка. Выявляется при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, при недо­статочной секреции поджелудочной железы, колите с изъязвлениями.

Слизь. Определяют при колите с запорами, с изъязвлениями, бродильной и гнилостной диспепсии, повышенной секреторной функцией толстой кишки, отмечается при запорах.

Эритроциты. Выявляются при колите с изъязвлениями, дизентерии, геморрое, полипах, трещине прямой кишки. Кровь «скрытая» — при язвенной болезни желудка и двенадцати­перстной кишки, при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника.

Лейкоциты. Обнаруживают при колите с изъязвлениями. Появление в кале лейкоцитов при параинтестинальном абсцессе указывает на его прорыв в кишечник, при наличии опухо­ли — на ее распад.

Кристаллы оксалата кальция. Накапливаются при недостаточности желудочного пище­варения.

Кристаллы Шарко—Лейдена. Выявляют при амебной дизентерии и попадании в кал эо-зинофильных гранулоцитов (аллергия, глистная инвазия).

Кристаллы гемосидерина. Выявляют после кишечных кровотечений.

Яйца гельминтов. Выявляют при различных гельминтозах.

Entamoeba hystolytica (дизентерийная амеба). Вегетативную форму и цисты выявляют при амебной дизентерии, обнаруживают только в свежих фекалиях.

Лямблии. Вегетативные формы и цисты, обнаруживают при лямблиозе. Обычно вегета­тивная форма обнаруживается только при профузных поносах или после действия сильных слабительных.

Balantidium coli. Вегетативная форма и цисты присутствуют при балантидиазе.

Скрытая кровь в кале

В норме при правильной подготовке больного скрытую кровь в кале не обнаруживают.

Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не определяемая макро- и мик­роскопически. В норме с калом выделяется менее 2 мл крови в день (или 2 мг гемоглобина на 1 г кала). Реакции для выявления скрытой крови основаны на свойстве кровяного пиг­мента ускорять окислительные процессы. Легкоокисляемое вещество (бензидин, гваяк),

окисляясь, меняет цвет. По скорости появления окрашивания и по интенсивности окраски кала различают слабоположительную (+), положительную (++ и +++) и резко положитель­ную (++++) реакции.

Следует помнить, что больного необходимо специально готовить для исследования кала на скрытую кровь, иначе реакция может быть положительной у здорового. Для этого за 3 сут до исследования из рациона пациента должны быть исключены мясные блюда, некоторые фрукты и овощи, которые содержат много каталазы и пероксидазы (огурцы, хрен, цветная капуста), отменены аскорбиновая кислота, препараты железа, ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные лекарства.

Для обнаружения скрытой крови в кале рекомендуется исследовать кал после 3 после­довательных дефекаций, причем каждый раз берут пробы из двух разных мест каловой массы. При оценке результатов анализа даже один положительный результат следует рас­сматривать как положительный (и в тех случаях, когда правила подготовки пациента не со­блюдались).

Реакции, используемые для выявления скрытой крови в кале, обладают различной чув­ствительностью. Чувствительность гваяковой реакции при уровне гемоглобина 2 мг на 1 г кала составляет 20 и 90 % при концентрации более 25 мг на 1 г. Примерно в 50 % случаях рака толстой кишки опухоль «выделяют» достаточно крови, чтобы выявить ее с помощью гваяковой реакции, чувствительность которой при колоректальном раке 20—30 %, при поли­пах около 13 % [Wallach J.M.D., 1996]. При кровотечениях из верхних отделов кишечника реже наблюдаются положительные результаты при исследовании на скрытую кровь, чем при кровотечениях из нижних отделов. Гваяковая реакция дает слишком много ложноотрица-тельных результатов, а в 1—3 % исследований может быть ложноположительной даже при самом строгом соблюдении правил сбора кала.

Реакция с бензидином слишком чувствительна и дает очень много ложноположитель-ных результатов.

Количественный тест «Гемоквант» (используется флуоресцентное выявление порфири-нов в кале) обладает вдвое большей чувствительностью по сравнению с гваяковой реакцией, но на него могут оказывать влияние употребление мяса с пищей и прием ацетилсалициловой кислоты в течение 4 дней до анализа. В норме содержание порфиринов в кале составляет менее 2 мг/г кала, 2—4 мг/г — пограничная зона, выше 4 мг/г — патология.

Иммунохимические тесты (например, наборы «Гемоселект») позволяют выявить в кале именно человеческий гемоглобин и не требуют ограничений в питании и приеме лекарств. Тесты обнаруживают около 0,3 мг гемоглобина на 1 г кала.

Положительная реакция кала на скрытую кровь может отмечаться при ряде заболеваний:

• язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

• первичных и метастатических опухолях пищевода, желудка, кишечника, дуоденального
сосочка;

• туберкулезе кишечника, неспецифическом язвенном колите;

• инвазиях гельминтами, травмирующими стенку кишечника;

• расширении вен пищевода при циррозах печени и тромбофлебите селезеночной вены;

• болезни Рэндю—Ослера при локализации кровоточащих телеангиэктазий в любом
месте слизистой оболочки пищеварительного тракта;

• брюшном тифе при положительных результатах реакции на скрытую кровь в кале мак­
роскопические кровотечения встречаются значительно чаще, чем при отрицательных.
Однако сильные кровотечения наблюдаются и без предшествующих оккультных;

• при попадании в пищеварительный тракт крови из полости рта и гортани, трещинах
губ, случайном или умышленном (с целью симуляции) высасывании крови из полости
рта и затекании ее в случаях носовых кровотечений; примеси к калу крови из геморро­
идальных узлов и трещин заднего прохода; одной из причин ложноположительных ре­
зультатов может явиться попадание в кал менструальной крови.

Яйца глистов в кале